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1、患者林某，男，62 歲，2012 年 3 月 23 日初診，主訴“昏迷伴左側(cè)肢體癱瘓 7 天” ?；颊哂?1 周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)突然昏仆，不省人事，急送至我院急診，診斷為急性腦梗塞，經(jīng)搶救治療后癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科。查：嗜睡，左側(cè)肢體活動(dòng)不遂，言語(yǔ)含糊，喉中痰鳴，不能進(jìn)食，小便失禁，大便 2 日未排。左側(cè)肢體肌力 1 級(jí)，肌張力低，腱反射存在，左側(cè)巴氏征（+） 。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。 診斷：缺血性中風(fēng)（風(fēng)痰阻絡(luò)，血行瘀滯） 。 治法：熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)。 方藥：化痰通絡(luò)湯加減。藥用半夏 15g，白術(shù) 10g，天麻 12g，丹參 30g，香附12g，膽南星 9g，酒大黃 6g，全瓜蔞 15g。水煎服，日 1 劑。3 月 26 日，患者嗜睡，呼吸氣粗，痰鳴漉漉，4 日未排大便。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。辨證 為痰熱腑實(shí)證，上方調(diào)全瓜蔞 30g，加玄參、蘆根各 30g。3 月 28 日患者仍嗜睡，大便不通，左下腹可觸及腸中糞塊，呼吸音粗，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃干，脈弦細(xì)滑。此為痰熱腑實(shí)、氣陰兩傷，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，不可單用攻下之劑，其痰堵氣阻亦由腑氣不通、肺宣降不利所致，故投以新加黃龍湯合上宣白承氣湯。藥用：大黃12g，全瓜蔞 30g，膽南星 9g，天麻12g，石菖蒲 9g，紫菀 15g，杏仁 12g，桑白皮 10g，黨參15g，當(dāng)歸 12g，羚羊粉 2g（分沖） 。當(dāng)夜患者即大便 1 次。3 月 29 日患者輕呼可醒，睜眼次數(shù)較前明顯增多，時(shí)間變長(zhǎng)。 3 月 30 日神志明顯好轉(zhuǎn)，后繼服中藥調(diào)理月余，出院生活能基本自理。 按）：新加黃龍湯出自吳鞠通·《溫病條辨》 ，功用泄熱通便、滋陰益氣，主治熱結(jié)里實(shí)、氣陰兩虛證。宣白承氣湯亦為《溫病條辨》之代表方，可清肺定喘、瀉熱通便，用于肺失宣肅、大便秘結(jié)，證屬肺氣不降者。本例患者證屬痰熱腑實(shí)、氣陰兩傷，而痰堵氣阻癥狀亦由腑氣不通、肺氣不宣所致，故取新加黃龍湯合宣白承氣湯以益氣養(yǎng)血，宣通肺氣，緩下熱結(jié)。方中黨參益氣補(bǔ)正，當(dāng)歸和血活血，大黃急下存陰，杏仁、瓜蔞宣降肺氣、化痰定喘。佐用石菖蒲、膽南星以清熱化痰，紫菀、桑白皮化痰宣肺，天麻、羚羊粉清熱熄風(fēng)。諸藥合用，而成攻下扶正，邪正合治之良方。 2、患者李某，女，76 歲，主因“神志恍惚，左側(cè)肢體活動(dòng)不遂 6 小時(shí)”來(lái)診?；颊哂?2 天前出現(xiàn)心慌、胸悶，曾嘔吐 2 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐時(shí)伴大汗淋漓，四肢僵硬。自服藥物（具體名量不詳）約 2 小時(shí)后癥狀緩解，但自感全身無(wú)力， 尚能活動(dòng)。 今日晨起后突然出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓， 急直送我院。查：體溫不高，血壓 180/120mmHg,神志恍惚，答非所問(wèn)，口角右歪，牙關(guān)緊閉，左側(cè)鼻唇溝變淺，雙眼閉不能睜，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，聽(tīng)診兩肺呼吸音清，心率 78 次/分，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。左側(cè)肢體呈遲緩性癱瘓，肌張力減低，左側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，淺感覺(jué)遲鈍。舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦滑。 診斷：缺血性中風(fēng)，中臟腑（肝陽(yáng)暴亢型） 治法治則：滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)化痰。 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，藥物如下：枸杞子 12g,菊花 10g,天麻 9g,鉤藤 9g,白芍 10g,玄參 9g,清半夏 10g,陳皮 12g, 天竺黃 9g,石菖蒲 9g， 郁金 9g， 知母 9g生龍牡各 15g, 龜板 30g，牛膝 8g,炙甘草 6g。同時(shí)配合疏血通針、醒腦靜針等各日 1 次靜脈點(diǎn)滴。 患者于入院當(dāng)日下午出現(xiàn)尿失禁，并出現(xiàn)嗜睡，查兩側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射較前差，血壓 152/106mmHg，心率 82 次/分，左側(cè)肌張力增高，病情加重。次日（9 月 9 日）患者昏迷，體溫 37.4℃，眼合，遺尿，牙關(guān)緊閉，左側(cè)瞳孔 大于右側(cè)，對(duì)光反射遲鈍，左下肢時(shí)有不自主抽搐，脈弦滑無(wú)力。立即停疏血通針，給予血塞通針，并改醒腦靜針日 2 次，同時(shí)給予積極脫水降顱壓治療。中藥以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、醒腦開(kāi)竅。處方：石決明 30g，生龍牡各 20g，天竺黃 9g，石菖蒲 9g， 磁石 15g， 全蝎 5g， 鉤藤 10g， 牛膝 10g,丹皮 9g,杭菊 12g,生地 20g，加安宮牛黃丸 1 粒(化入)鼻伺。 9 月 10 日，體溫 37.5℃，血壓110/70mmHg，患者夜間吐咖啡樣物 2 次，潛血陽(yáng)性，眼合，口開(kāi)，多汗，遺尿，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃厚膩，脈轉(zhuǎn)虛大，沉取似無(wú)。聽(tīng)診:雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，腹部隆起，腸鳴音減弱。患者眼合、口開(kāi)、遺尿，五絕已現(xiàn)其三，汗出頗多，脈虛大無(wú)根，是陽(yáng)氣外漏，正氣欲脫，急改弦更張，用回陽(yáng)救陰，益氣固脫法。黃芪 30g,黨參 20g,麥冬 12g,五味子10g，山茱萸 12g,熟地 20g,生地碳 15g,生龍牡各 20g,枸杞子 15g，菟絲子 15g,石菖蒲 9g,天竺黃 9g,三七粉 3g,白及粉 3g(分 2 次沖服)。 9 月 12 日，患者于凌晨出現(xiàn)抽搐 2 次，潮式呼吸，呼吸表淺，低熱不退，血壓102/70mmHg，病情繼續(xù)惡化，呼吸表淺及抽搐此為虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，隨時(shí)會(huì)有厥脫之險(xiǎn)。續(xù)服原方并加參麥針靜點(diǎn)益氣固脫。 9 月 13 日，連續(xù)進(jìn)藥后脈象轉(zhuǎn)為滑數(shù)，口開(kāi)已合，虛脫之象已得控制，早起又抽 3 次，體溫 37.8℃，血壓 138/102mmHg，昏迷雖然未減，但脈象轉(zhuǎn)機(jī)較大，且血壓出現(xiàn)回升，當(dāng)舍證從脈，改用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清熱祛痰，少加固正之品。生決明 30g,龍膽草 9g,生地 2g,僵蠶 9g,生龍牡 20g,知母 9g,地龍 9g,丹皮 9g,忍冬藤 15g,竹茹 15g,杭芍 15g,桅子 9g,天竺黃 9g,石菖蒲 9g,黨參 20g,羚羊粉0.6 克(分沖)，安宮牛黃丸 1 粒。 9 月 13 日，仍昏迷，肌膚灼熱，脈疾數(shù)，偶有間歇，呼吸已平穩(wěn)，右肺有少許濕羅音，舌質(zhì)干，眼瞼偶有抽動(dòng)，血壓176/112mmHg?；颊哐獕褐饾u回升，脈轉(zhuǎn)疾數(shù)，雖昏迷未減，但呼吸已趨平穩(wěn)，喉間痰鳴，肌膚灼熱，舌干乏津，此雖為痰熱熾張，正氣已有來(lái)復(fù)之象，再以祛邪扶正，虛實(shí)兼顧。石決明 30g,天竺黃 9g,石菖蒲 9g,知母 9g,黃柏 9g,竹茹 12g,黨參 20g,黛蛤粉 30g,甘草 3g,安宮牛黃丸 1 粒(化入)。 9 月 16 日，燒退，體溫 37.2℃，呼吸平穩(wěn)，喉間痰鳴，兩側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射遲鈍，脈象亦較緩和，因多日未排大便，原方加火麻仁、郁李仁各 15g。 9 月 17 日，夜間時(shí)有睜眼，右手偶有活動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，痰減少，呼之有意識(shí)反應(yīng)，脈象弦滑。患者病情有好轉(zhuǎn)之佳兆，繼服方上方。 9 月 21 日，神志轉(zhuǎn)清，能叫醒，有時(shí)能領(lǐng)會(huì)意思，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，言語(yǔ)含糊不清，自言有饑餓感，血壓 150/110mmHg，脈緩和，再予育陰熄風(fēng)，化痰通絡(luò)。石決明 30g，生龍骨 20g，杭菊 9g, 天竺黃 9g，石菖蒲 9g，郁金 9g, 知 母 9g，黃柏 9g，竹茹 12g，生地 15g, 桑寄生 30g, 威靈仙 9g，清半夏 9g, 瓜簍 30g, 黛蛤粉 30g。9 月 23 日，取出鼻飼管，以后即按此方稍事增減，至 11月 1 日步行出院。 按）：患者入院 1 周內(nèi)病情急劇變化多次，馬師皆抓緊時(shí)機(jī)，及時(shí)調(diào)整治療方案?；颊呷朐簳r(shí)后第 2 天，病情急劇惡化，由神志模糊轉(zhuǎn)為昏迷，并出現(xiàn)眼合，牙關(guān)緊閉，遺尿等閉脫兼見(jiàn)證，隨改鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、醒腦開(kāi)竅。但因患者病處缺血性中風(fēng)急性期，且梗死面積大，病情繼續(xù)惡化，除眼合，遺尿外，又加口開(kāi)，汗 出亦多，又兼見(jiàn)血壓迅速下降，種種現(xiàn)象說(shuō)明，患者病情危重，已由閉脫兼見(jiàn)證轉(zhuǎn)為完全脫證，又加抽搐，但其抽搐不劇烈，是虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，此與四肢強(qiáng)直不同，強(qiáng)直為實(shí)證。當(dāng)此生死存亡之際，如仍按鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，清熱熄風(fēng)法治療，則陽(yáng)氣立見(jiàn)消亡，故第 2 次調(diào)整方案。繼服上方后，脈由虛大無(wú)根轉(zhuǎn)為數(shù)而急 促，口開(kāi)已合，血壓穩(wěn)步回升，此為原有之陰虛陽(yáng)亢，又復(fù)顯現(xiàn)，此時(shí)如繼續(xù)補(bǔ)氣強(qiáng)心，氣化火，則肝陽(yáng)得助，將升騰莫制，故又及時(shí)改用大劑清熱鎮(zhèn)肝之品，又兼顧虛象，故少加黨參以助正，連服數(shù)劑。后患者病情逐漸趨穩(wěn)。此例閉脫交替出現(xiàn)之證，治療時(shí)必須藥隨證變，靈活變通，容不下絲毫疏忽。 |
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