中醫(yī)書友會(huì)第1244期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：仝小林認(rèn)為涼燥非燥，實(shí)乃陽(yáng)氣不足，難以蒸化津液，布散滋潤(rùn)全身，進(jìn)而形成皮膚、黏膜、五官的干燥諸癥，尤多見于中老年陽(yáng)虛患者。遵循中醫(yī)“謹(jǐn)守病機(jī)，異病同治”的治療原則，仝師治療涼燥主方多用升陽(yáng)益胃湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯、葛根湯、二仙湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，以溫陽(yáng)散寒通絡(luò)。（編輯/王超）

涼燥非燥——仝小林辨治涼燥證經(jīng)驗(yàn)發(fā)微

作者/鄭玉嬌、武夢(mèng)依

有關(guān)燥邪致病理論的論述自古有之?！敖鹪拇蠹摇敝粍⑼晁靥岢觥爸T澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的燥邪病機(jī)；后有吳鞠通于《溫病條辨》中論及燥分溫涼，“故深秋燥令氣行，人體肺金應(yīng)之，肌膚亦燥，乃火令無(wú)權(quán)，故燥屬?zèng)觯叭酥^熱非矣”，溫燥因燥熱，涼燥因燥寒。杏蘇散為涼燥證之主方，“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無(wú)汗，杏蘇散主之”?，F(xiàn)代有醫(yī)家認(rèn)為涼燥證的真實(shí)病機(jī)為外風(fēng)寒束表，內(nèi)水飲停蓄，致使內(nèi)在陽(yáng)氣受郁，宣散溫煦功能失司，無(wú)法溫化津液，故而出現(xiàn)燥證。也有醫(yī)家提出涼燥并不存在的觀點(diǎn)，吳氏所論涼燥實(shí)為風(fēng)寒云云。至今，多數(shù)醫(yī)家固守“深秋初涼”之思路，認(rèn)為涼燥為秋季外感所得，主方仍為杏蘇散。

仝小林教授臨床四十載，中醫(yī)理論全面，辨證經(jīng)驗(yàn)豐富。提出內(nèi)傷涼燥之觀點(diǎn)，即臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜的干燥癥狀，但并無(wú)津液損耗之緣由，尤多見于中老年患者，取類比象為冬天環(huán)境溫度低，地面水氣充足，但仍難以蒸騰進(jìn)入大氣，此內(nèi)傷涼燥病機(jī)當(dāng)為寒伏熱少，體內(nèi)陽(yáng)氣不足，難以蒸騰津液、升發(fā)布散以滋潤(rùn)濡養(yǎng)全身，中醫(yī)辨證多為陽(yáng)虛津虧證，治法當(dāng)升陽(yáng)益氣。臨床常以升陽(yáng)益胃湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯、葛根湯、二仙湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯等方劑進(jìn)行化裁變化。此內(nèi)傷涼燥理論臨床應(yīng)用廣泛且療效顯著，從根本上治療干燥癥狀，若患者確診為干燥綜合征，則于此治法基礎(chǔ)上加入穿山甲、雷公藤、生甘草等免疫抑制藥物?，F(xiàn)列舉4則中醫(yī)涼燥證驗(yàn)案，以饗同道。

1.糖尿病周圍神經(jīng)病變合并干燥癥案

曹某，女，63歲，BMI：22.6。初診日期2014年8月9日。

患者血糖升高8年伴有四肢疼痛3年。3年前經(jīng)正規(guī)醫(yī)院確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變，予甲鈷胺治療，效果不佳。刻診：雙足趾以及雙手指麻木、疼痛、伴隨燒灼感，以至于無(wú)法行走，蓋被子、穿襪子皮膚即痛；眼干、口干、耳干、咽干、皮膚干，自覺發(fā)熱，汗多；易饑，胃痛，偶有頭暈頭痛；大便日1行、成形質(zhì)可，小便可、夜尿2～3次；既往史：高脂血癥10年余，脂肪肝（輕度），子宮肌瘤術(shù)后，乳腺增生。現(xiàn)用藥：拜糖平。肌電圖示：右脛運(yùn)動(dòng)神經(jīng)速度傳導(dǎo)速度減慢。雙下肢動(dòng)脈超聲示：未見異常。糖化血紅蛋白6%，GLU5.1mmol/L。查體：舌暗紅，苔黃腐膩、舌底瘀滯，脈沉緩弦數(shù)。

西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變。

中醫(yī)辨證：陽(yáng)虛絡(luò)瘀脾虛。

治法：升陽(yáng)益氣，活血通絡(luò)。

方以升陽(yáng)益胃湯合黃芪桂枝五物湯加減。

處方：黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)15g，川黃連6g，清半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，澤瀉15g，防風(fēng)9g，羌活15g，柴胡9g，白芍15g，雞血藤15g，何首烏藤15g。

二診（12月4日）口干明顯緩解，咽干眼干皮膚干已完全消失；雙下肢疼痛較前明顯改善，腳趾疼痛減輕、現(xiàn)若走多時(shí)腳趾仍有麻感熱感。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白5.68%，空腹靜脈血糖6.07mmol/L，血脂、肝功能、腎功能均正常。上方加桂枝6g、茵陳15g、赤芍15g、三七粉（分沖）3g、肉桂3g。2日服用1劑。

按：此案病機(jī)為“陽(yáng)虛絡(luò)瘀脾氣虛”。辨證要點(diǎn)為干燥癥狀明顯，四肢尤以下肢疼痛劇烈，并有胃部疼痛；主方選用升陽(yáng)益胃湯和黃芪桂枝五物湯。周圍神經(jīng)病變的基本病機(jī)為絡(luò)脈瘀阻。氣血津液互相化生，血瘀必將導(dǎo)致津液布散不利，此案中病機(jī)之間互為關(guān)聯(lián)。升陽(yáng)益胃湯記載于“金元四大家”李東垣的《脾胃論》中。仝小林教授認(rèn)為升陽(yáng)益胃湯的補(bǔ)脾力度較升陽(yáng)散湯為重，此患者舌苔黃厚等一系列胃熱脾虛之征象是本方的應(yīng)用指征。升陽(yáng)益胃湯中囊括了四君子湯、二陳湯、玉屏風(fēng)散、敗毒散、瀉心湯、芍藥甘草湯6個(gè)基本方，其病機(jī)為脾胃虛弱、濕邪中阻，“陽(yáng)氣不伸”。升陽(yáng)益胃湯調(diào)理患者之“態(tài)”，升發(fā)陽(yáng)氣通陽(yáng)化氣，給予機(jī)體以陽(yáng)光，陽(yáng)光蒸騰津液以布散全身、滋養(yǎng)機(jī)體，故而涼燥得治，同時(shí)升陽(yáng)益胃湯健脾補(bǔ)虛，以補(bǔ)足中氣，療患者胃痛易饑癥狀。黃芪桂枝五物湯屬于糖尿病周圍神經(jīng)病變靶方，黃芪補(bǔ)氣助血運(yùn)，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，白芍?jǐn)筷?，雞血藤、何首烏藤、三七粉引經(jīng)絡(luò)，活血溫經(jīng)通絡(luò)，經(jīng)絡(luò)溫通疼痛麻木癥狀得治；處方態(tài)靶結(jié)合，升陽(yáng)益胃湯升陽(yáng)補(bǔ)中以調(diào)態(tài)，黃芪桂枝五物湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)以治靶，態(tài)靶十字互交，故而療效顯著。

2.久咳合并干燥癥案

薛某，女，49歲。初診日期2016年1月25日。

患者25年前因感冒后出現(xiàn)咳嗽，持續(xù)2～3個(gè)月，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按氣管炎診治后病情得到控制。近年來該患者反復(fù)咳嗽，多于春天、換季及冬天室外發(fā)作，每次持續(xù)2個(gè)月，痰干難咯。11年前于北京某醫(yī)院查肺功能基本正常，過敏原為冷空氣，診斷為哮喘，自備氣雰劑（具體不詳）進(jìn)行治療，使用2年后停止。6年前于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院診斷為過敏性鼻炎，治療2年后效果不明顯?？滔拢嚎人?，發(fā)作時(shí)胸悶、干咳、偶咳白痰；易外感，怕冷，怕風(fēng)；持續(xù)流涕呈清水樣；自覺皮膚干燥瘙癢、五官干燥，手指末端干裂。查體：舌質(zhì)暗舌體細(xì)顫、苔淡黃膩，脈偏沉略弦滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。

中醫(yī)診斷：涼燥久咳。

中醫(yī)辨證：衛(wèi)陽(yáng)表虛。

治法：溫陽(yáng)散寒，固表止咳。

方以葛根湯合玉屏風(fēng)散加減。

處方：葛根30g，桂枝15g，生麻黃3g，炙麻黃3g，生黃芪30g，防風(fēng)9g，炒白術(shù)9g，炙紫菀15g，款冬花15g，五味子6g，淫羊藿15g，枸杞子15g，生姜3片。

上方加減治療4個(gè)月，后據(jù)鼻炎癥狀加鵝不食草15g、辛夷6g、蒼耳子9g。現(xiàn)換季時(shí)未出現(xiàn)外感，手指末端干裂較前減輕95%，皮膚干燥瘙癢減輕30%。

按：患者久咳、易感，已顯衛(wèi)陽(yáng)表虛之證候；皮膚干燥，乃陽(yáng)虛寒勝、津液不布之表征。此案病機(jī)乃內(nèi)生涼燥，因寒而燥，因虛而咳。然其每遇外感則易致外邪入侵，故該患者辨證為表里同病。仝師在此用葛根湯以散寒溫陽(yáng)，外散表寒、內(nèi)和營(yíng)衛(wèi)，固護(hù)膀胱經(jīng)脈，散風(fēng)寒升陽(yáng)氣；同時(shí)用玉屏風(fēng)散益氣固表，腠理密則外邪難入。

患者本質(zhì)為陽(yáng)虛于內(nèi)，復(fù)感于外，從而因寒生燥，因此投以淫羊藿、枸杞子以溫陽(yáng)治本，“益火之源”以加強(qiáng)津液布散，陽(yáng)氣足則氣能化水，津液得以運(yùn)達(dá)肌表。而紫菀、款冬花辛溫而潤(rùn)，能潤(rùn)肺止咳，五味子亦可斂肺止咳。另考慮到患者鼻炎癥狀長(zhǎng)期不愈，加用過敏性鼻炎靶藥鵝不食草、辛夷和蒼耳子，收效頗豐。

3.哮喘案

李某，女，16歲。初診日期2015年7月20日。

患者哮喘10余年，過敏性鼻炎伴過敏性皮炎12年?；颊咦栽V10年前因受涼感冒未引起重視，后因呼吸困難至醫(yī)院診斷為哮喘。予抗生素、霧化吸入治療。平素過敏體質(zhì)，對(duì)塵螨、花粉、米飯、脫脂牛奶、米糠、獼猴桃等過敏。季節(jié)變換、勞累后發(fā)作哮喘，1年發(fā)作3～4次；發(fā)作時(shí)呼吸困難，肺部哮鳴音，換季后咳嗽。刻下：時(shí)有咳痰，嚴(yán)重時(shí)痰黃黏稠；雙下肢及上肢肘部廣泛性皮炎，癢甚，易抓破；眠差，不易入睡，易早醒，多夢(mèng)；舌紅、苔黃膩，脈細(xì)弦、尺沉。

西醫(yī)診斷：過敏性哮喘，神經(jīng)性皮炎合并過敏性皮炎。

中醫(yī)診斷：涼燥咳喘。

辨證：陽(yáng)虛痰盛。

治法：溫經(jīng)散寒。

方以麻黃附子細(xì)辛湯加減。

處方：生麻黃6g，黑附片（先煎2h）15g，生姜30g，鵝不食草15g，辛夷（包）6g，五味子15g，川黃連6g，赤芍30g，蛇床子15g，白鮮皮15g，黃柏15g，懷山藥15g。

上方加減治療3個(gè)月，哮喘緩解70%?，F(xiàn)因季節(jié)交換輕微發(fā)作哮喘，四肢廣泛性皮炎、瘙癢較前緩解，余癥皆有減輕。

按：該患者從其癥狀、舌脈診分析為明顯的寒熱錯(cuò)雜之證。既見咯痰黃稠、舌紅苔黃膩之熱象，又有皮膚瘙癢、干燥皸裂、脈象細(xì)弦尺沉等陽(yáng)虛寒之象，當(dāng)以涼燥咳喘治之。四肢乃諸陽(yáng)之本，陽(yáng)虛寒凝則經(jīng)絡(luò)不通，津液無(wú)以布達(dá)，四末失養(yǎng)出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢。脾胃為后天之本，生痰之源，宿食肥甘厚薄，生痰生濕，中焦?jié)駸後勌担瑥?fù)感外邪，風(fēng)寒犯表，濕熱痰犯里，此乃典型的中焦臟腑熱而經(jīng)絡(luò)寒，治需溫清并用。

因此仝師選用治療“太少兩感”之麻黃附子細(xì)辛湯加減配以川黃連、赤芍等，以生麻黃、生姜辛溫解表；黑附片補(bǔ)火助陽(yáng)而溫經(jīng)散寒，陽(yáng)氣得升，衛(wèi)表得固，寒氣得除，津液得布，肺燥得潤(rùn)；用川黃連、赤芍清泄胃火而除中焦臟腑熱；鵝不食草、辛夷為過敏性鼻炎哮喘綜合征之靶藥；蛇床子、白鮮皮有明顯的祛風(fēng)止癢之效；考慮到諸清熱藥可能敗胃，仝師又配以懷山藥以顧護(hù)脾胃。效不更方，收效顯著。

4.周身不適案

吳某，女，38歲，BMI:21。初診日期2016年6月6日。

患者周身不適6年。就診時(shí)見周身骨節(jié)酸痛，周身乏力，后頸部發(fā)木，后背及腰部時(shí)有疼痛；口干口渴，皮膚、咽喉、雙目干燥；氣短，胸悶，眠差且多夢(mèng)；時(shí)有胃脹，食涼尤甚；舌苔薄黃而干、舌底瘀滯，脈沉細(xì)。輔助檢查肝腎功能、血尿常規(guī)、心肌酶未見異常；風(fēng)濕、免疫檢驗(yàn)未見異常；雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜彌漫性增厚，右側(cè)頸總動(dòng)脈彌漫性狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈走形變異；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近心端管壁增厚，遠(yuǎn)心段頻譜形態(tài)呈低流速低搏動(dòng)，考慮中段存在重度狹窄；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈考慮近心端存在重度狹窄。

診斷：涼燥證。

辨證：陽(yáng)郁津虧。

治法：升陽(yáng)散津，活血益氣。

方以黃芪桂枝五物湯為主方。

處方:黃芪24g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草9g，雞血藤15g，當(dāng)歸9g，干姜15g，穿山龍30g，雷公藤9g，甘草9g，土鱉蟲粉（分沖）3g，地龍粉（分沖）3g，水蛭粉（分沖）3g，淫羊藿15g，枸杞子15g，大棗15g。

按：患者周身不適疼痛日久，干燥癥狀尤為痛苦，實(shí)驗(yàn)室檢查已排除風(fēng)濕免疫類疾病，超聲檢查顯示多處大血管出現(xiàn)狹窄，反映出中醫(yī)血瘀狀態(tài)嚴(yán)重。

初診仝師以干燥癥狀為靶點(diǎn)，辨證為涼燥證，病機(jī)為陽(yáng)郁而導(dǎo)致津液虧虛，不能濡養(yǎng)皮膚以及黏膜，故當(dāng)升陽(yáng)益氣；同時(shí)，患者久病入血分，則血瘀氣虛，舌細(xì)顫而少津，故當(dāng)活血益氣；疼痛、不適的主要病機(jī)在于“不通則痛”，日久難愈皆有“瘀痰”，辨證論治基礎(chǔ)上加用蟲類藥，如處方中土鱉蟲、地龍粉、水蛭粉，打粉分沖，可期良效。

另外水蛭、土鱉蟲均被證明具有治療血栓前狀態(tài)的功效。該患者大動(dòng)脈斑塊之多已造成動(dòng)脈狹窄，水蛭粉與土鱉蟲粉的應(yīng)用有據(jù)可循。穿山甲活血散結(jié)，搜剔之用，痛證痿證多用之；雷公藤具有抑制免疫疾病作用，少量短期使用，療效頗佳。綜合處方，黃芪桂枝五物湯以調(diào)理其陽(yáng)郁之態(tài)，升陽(yáng)益氣以升發(fā)津液，配以蟲類通絡(luò)藥物加強(qiáng)活血之效，改善患者血管內(nèi)皮狀況。態(tài)靶結(jié)合，思路清晰。

5.結(jié)語(yǔ)

上述4則病例臨床表現(xiàn)皆有不同，但中醫(yī)辨證類似，均為陽(yáng)氣不足、津液不布、皮膚或黏膜失養(yǎng)的涼燥證，傷及神經(jīng)、皮膚黏膜、呼吸道等。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，臨床中與干燥綜合征、皮膚類疾病、哮喘、過敏性鼻炎、各類功能性疾病等表現(xiàn)類似，中醫(yī)選取不同主方分別為升陽(yáng)益胃湯、黃芪桂枝五物湯、麻黃附子細(xì)辛湯、葛根湯等，共同點(diǎn)為溫陽(yáng)散寒通絡(luò)，陽(yáng)氣充而津液盛，疏布自行，涼燥自除。仝師對(duì)于上述4則病例的辨治思路，體現(xiàn)了涼燥新論的特色診療，以資同道。