翻譯：龐金磊 校對：岳劍寧 倪家驤

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科

一、概 述

對于那些經(jīng)關節(jié)突關節(jié)內(nèi)注射治療疼痛僅短暫緩解，或疼痛較為彌散需要多個節(jié)段進行治療的患者，射頻治療可以顯著、持久地減輕疼痛。許多研究者提出，需要進行診斷性注射以決定患者是否適合射頻治療。盡管安慰劑對照式注射有一定價值（注射鹽水與局麻藥相比較），但這種方法在許多臨床實踐中并不現(xiàn)實。許多醫(yī)師在診斷神經(jīng)病理性改變時，往往進行相應節(jié)段單次內(nèi)側神經(jīng)支的診斷性阻滯，以此來決定患者是否適合接受射頻治療。一般在局麻藥持續(xù)作用時間內(nèi)疼痛減輕50%或更多者，進行射頻治療往往會使疼痛顯著減輕。同樣，關節(jié)突關節(jié)內(nèi)注射局麻藥是否使疼痛過性緩解，也可以作為診斷試驗用來判斷患者是否適合射頻治療。

通常射頻治療會造成絕緣套管針針尖周圍小范圍的組織凝固（圖7-18）。當射頻套管置于接近神經(jīng)結構的時候，導致傷口周圍去神經(jīng)支配。一般最常用于關節(jié)突關節(jié)治療的套管為22G的SMK和長為5、10、15cm帶有長4、5或1Omm針尖的套管；它們的置入方法與Quincke針尖相似。對于大多數(shù)肥胖患者來說，一般應用帶有長5mm針尖的射頻針。

圖7-18常規(guī)射頻治療的毀損。一般應用帶有長5mm活性尖端的長1Ocm射頻針?；钚约舛私说扒逯谐掷m(xù)射頻毀損80～90秒。損傷范圍最大區(qū)域位于活性尖端中段，與頭端較小的毀損范圍共軸。因而，在進行射頻治療時必須把射頻針活性尖端針桿凋整與靶點靠近。射頻60秒時損傷的范圍達到最大，繼續(xù)射頻對毀損范圍影響不大。

2阻滯技術

近些年來，脈沖射頻得到了大量應用。脈沖射頻和常規(guī)射頻一樣在套管的針尖端產(chǎn)生電壓(40～50V/300Hz)。應用間斷性脈沖射頻時，電壓波動不會灼傷組織和發(fā)生組織凝結。脈沖射頻在實驗動物的背側角上會產(chǎn)生顯著的基因表達，但它的臨床應用效率仍然缺乏足夠的證據(jù)。在比較常規(guī)射頻和脈沖射頻兩種方法的應用時，明確毀損和脈沖射頻能量作用部位和針尖的相對關系是非常重要的。常規(guī)射頻形成的毀損一般都在活性頭端的針桿周圍區(qū)域（見圖7-18），由于射頻針活性頭端針尖部導致的毀損非常小，因而需要將射頻針活性頭端的針桿沿著神經(jīng)的走行路徑放置。相反．脈沖射頻在射頻針尖部產(chǎn)生最高密度的電壓變化，因而需要將其針尖正對在所需治療的神經(jīng)路徑上。有關的常規(guī)射頻和脈沖射頻技術文中都將會提到。

（一）頸椎內(nèi)側支阻滯和射頻治療

1.定位 到達關節(jié)突關節(jié)的頸段神經(jīng)內(nèi)側支經(jīng)過關節(jié)柱．位于上、下關節(jié)突之間(圖17-9阻滯該神經(jīng)時可以使用后人路(圖7-19)或者側人路（圖7-20和圖7-21）。對于患者而言，側人相對會更舒服點．因為側入路穿刺時患者可以側臥而不必俯臥，而且穿刺過程中穿刺針所穿過的組織較少。但是，在使用側人法進針時，針頭正好對著脊髓。此時即使輕微地旋轉頸部都可能導致左和右關節(jié)柱結構紊亂，使引頭進入椎管內(nèi)。進行內(nèi)側支診斷性阻滯時，這兩種穿刺方法均可使用，因為局麻藥最終都會沉積在同一個部位。而常規(guī)射頻治療時則需要采用后人路法，因為要求長5mm針頭的全部針長都要對準神經(jīng)。脈沖射頻時由于套管頭端的電壓波動最大，所以可以選擇應用側人法。

圖7-19 頸神經(jīng)內(nèi)側支阻滯和射頻治療（后人路）的定位及角度。使用22G、長3.5英寸脊髓穿刺針（或者22G、帶有長5mm活性尖端長1Ocm的SMK射頻針），向尾側與橫軸位成25°-35°角朝著所要治療關節(jié)的上、下關節(jié)突之問的中點進針。此點顯現(xiàn)為關節(jié)內(nèi)側關節(jié)柱側緣的凹陷，射頻治療的靶點如左圖所示。注意阻滯第三枕神經(jīng)時需要額外增加一根射頻針，并將針置于重疊于c2/C3關節(jié)突關節(jié)的c3關節(jié)柱的上關節(jié)面.

圖7—20 頸神經(jīng)內(nèi)側支阻滯和射頻治療（側人路）的定位及角度，使用22G、長3.5英寸脊髓穿刺針（或者22G、帶有長5mm活性尖端長1Ocm的SMK射頻針）沿橫軸面向著上、下關節(jié)突之間的中點進針，到達所需要治療節(jié)段的關節(jié)柱的前、后界之詞的中央位置，此點從側位觀察，正好位于每個椎體關節(jié)柱所對應的四邊形的中央位置，射頻治療的靶點如左圖所示。注意阻滯第三枕神經(jīng)時需要額外增加一根射頻針，并將針置于重疊于C2/C3關節(jié)突關節(jié)的C3關節(jié)柱的上關節(jié)面。

（二）胸椎關節(jié)突關節(jié)內(nèi)注射

2. 后人法的定位 患者取俯臥位，面朝著床額前墊一薄枕，以使床與患者口鼻間空氣流動通暢（圖7-22）。調(diào)整C形臂與矢狀面角度為25°~30°，無尾側成角。這個角度可以直接觀察到關節(jié)突關節(jié)（圖7-23）。

3.側人法的定位 患者取側臥位，頸部墊一薄枕，以頸部伸直不向任何一側偏移為宜（圖7-24）。將C形臂直接置于患者頸部上方，無任何旋轉或成角。 一定要保證左、右側關節(jié)柱都要對齊（圖7-25）：對于那些對X線下頸椎解剖不足很清楚的操作者來說，操作起來有一定的困難。因為即使呈很小的旋轉角度，左或右側關節(jié)突關節(jié)在X線的側位片上都會出現(xiàn)顯著的定位偏差。很難區(qū)分左、右側關節(jié)．而且如果向對側關節(jié)突關節(jié)進針出現(xiàn)偏差時，很容易將針頭刺人椎管內(nèi)。

圖7-21 頸神經(jīng)內(nèi)側支阻滯和射頻治療橫軸位圖像。側入路進針時，由于穿刺針正對椎管，注意要始終謹慎保持針尖在靶點關節(jié)突關節(jié)骨面上。使用后入路時針尖要先到達關節(jié)突關節(jié)柱的側緣，在此處無須再進針就可以注入局麻藥診斷性阻滯頸神經(jīng)內(nèi)側支。對于常規(guī)射頻，射頻針必須越過關節(jié)柱側緣再進針2～3mm.使射頻針活性頭端沿著內(nèi)側支神經(jīng)走行置入（插入）

圖7-22頸神經(jīng)內(nèi)側支阻滯和射頻治療的定位（后人路）?；颊呷「┡P位，面朝著床，額前墊薄枕，以使床與患者口鼻間空氣流動通暢為宜，C形臂與橫軸位尾側成角為25°～35°

圖7-23頸神經(jīng)內(nèi)側支阻滯和射頻治療（后入路）時頸椎的后前位X線圖像 A.3個射頻針分別位于左側C3C4C5關突關節(jié)柱中點的位置．25°～35°尾側成角可以清晰地顯示關節(jié)突關節(jié)也可以使穿刺針沿著頸神經(jīng)內(nèi)側支走行置入,B標記圖

圖7-24頸神經(jīng)內(nèi)側支阻滯和射頻治療（側人路）的定位患者取側臥位，頭下墊枕。枕頭高度應使頸椎不向上下偏移為宜。C形臂應直接從患者的頸部上方橫軸位照射

4.阻滯技術：診斷性內(nèi)側支阻滯首先在所需阻滯的關節(jié)突關節(jié)上的皮膚及皮下組織內(nèi)注射1ml1%利多卡因溶液行局部麻醉。辨別頸椎節(jié)段時通?？梢詮腡1向上數(shù)（前后位投影上T1的橫突很大并且與第1肋頭相連接，易于辨認）或者從c2節(jié)段向下數(shù)（C2節(jié)段因為前后位上的齒突尖和側位像上大的棘突，易于辨認）。用22G、長3.5英寸脊髓穿刺針穿透皮膚并持續(xù)進針，一直保持穿刺針在關節(jié)柱之間進針，與X線路徑在同一個平面內(nèi)，并沿著軸線在關節(jié)突關節(jié)的上下關節(jié)面之間持續(xù)進針。這時在前后位像上將會出現(xiàn)內(nèi)陷（圖7-23），在側位像上則會出現(xiàn)菱形窩（圖7-26）。后方人路時，針頭要慢慢進入這個內(nèi)陷內(nèi)，而側入路時，針尖則要進入菱形窩內(nèi)（圖7-19-圖7-21）。確定針尖的位置需要前后位和側位的X線片（圖7-23和圖7-26）。一旦確認針尖位置正確，在每個節(jié)段注入少量局麻藥后退針(O.5ml 2%的利多卡因溶液或者05%的布比卡因溶液)。診斷性阻滯后1小時內(nèi)患者需要在指導下進行疼痛的評估。

5阻滯技術：射頻治療射頻治療與前面描述的內(nèi)側支阻滯相似。對于常規(guī)射頻治

療，使用帶有長5mm活性尖端的長1Ocm的SMK探針，并采用后入路。 一旦觸碰到關節(jié)的側緣，針頭沿著關節(jié)側緣進針2—3mm到達內(nèi)側支的部位（圖7-19和圖7-21）。然后進行感覺運動測試（當刺激為50Hz，并低于0.5V時，患者只要出現(xiàn)疼痛或者麻木感就應該立刻匯報）。此后，要格外警惕千萬不能讓射頻針有任何移動。每一個水平節(jié)段都用0.5ml的2%利多卡因溶液麻醉，用80℃毀損60-90秒。

對于脈沖射頻治療，一般采用帶有長5mm活性尖端的長5cm射頻針從側方人路。把針尖置于相關靶點的中心、關節(jié)突關節(jié)的中心和前后關節(jié)柱的中間（圖7-20和圖7-21）。適當?shù)販y試感覺刺激臨界點（當刺激為50 Hz并低于05v時，患者只要一出現(xiàn)疼痛或者麻木感就應該立刻匯報），每個節(jié)段進行脈沖射頻時需要維持電壓在40~45v并保持120秒，針尖的溫度不能超過42℃。脈沖射頻則不需要應用局麻藥，但是在拔除射頻針前要使用局麻藥。

圖7-25頸神經(jīng)內(nèi)側支阻滯和射頻治療（后人路）時頸椎的側位X線圖像A一根穿刺針位于C4節(jié)柱的中央，位于上下關節(jié)突之間和關節(jié)突關節(jié)柱的前后界之間（位于四邊形的中央應用側方八路時，必須注意校準左右關節(jié)突關節(jié)柱使之重疊。只要輕微的旋轉成角即會導致圖像下部左、右側關節(jié)突關節(jié)移位，也就是在這里C6的左、右關節(jié)突關節(jié)柱未能校準。側位片上很難區(qū)分左、右側的關節(jié)突關節(jié)，如果二者未能很好地重疊。側入法進行穿刺時就很可能會朝向對側關節(jié)突關節(jié)而導致誤入椎管內(nèi)。B標記圖

圖7-26頸神經(jīng)內(nèi)側支阻滯和射頻治療（后人路）時頸椎的側位X線圖像A. 3根射頻針分別位于左側C4C5關節(jié)突關節(jié)柱的中點。25～35°尾側成角可以使穿刺針平行于關節(jié)面沿著頸神經(jīng)內(nèi)側支走行置入，B標記圖

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