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肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wjt1970_804057145.htm

1973年，Pugh在Child-Turcotte分級(jí)的基礎(chǔ)上，以綜合評(píng)分的方式評(píng)價(jià)肝功能，提出了肝功能的Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即：肝性腦病的有無(wú)及其程度、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間5個(gè)指標(biāo)的不同程度，分三級(jí)：A級(jí)為5～6分；B級(jí)為7～9分；C級(jí)為10～15分。Child-Pugh分級(jí)的最大優(yōu)點(diǎn)在于采用評(píng)分法估計(jì)肝功能的狀況，使原來(lái)獨(dú)立的指標(biāo)得以全面考慮，從而不至于受一個(gè)指標(biāo)過(guò)大的影響。

脊髓壓迫癥

來(lái)源：全球醫(yī)院網(wǎng) 2008-05-26 | 我要評(píng)論

病因                                    http://www./jibing/sjnk/080526/140fc.html

常見(jiàn)的病因有：腫瘤（原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性腫瘤）、炎癥（化膿性、結(jié)核和寄生蟲(chóng)感染等）、脊柱外傷（如骨折、脫位、血腫）等。

臨床表現(xiàn)

因病變性質(zhì)、病灶部位、病變發(fā)展速度及范圍的不同，臨床表現(xiàn)也會(huì)有所不同。

急性脊髓壓迫癥，病情進(jìn)展迅速，脊髓功能可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)完全喪失，多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害，常有脊髓休克表現(xiàn)；慢性脊髓壓迫癥，呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，通常臨床表現(xiàn)分三期：①根痛期：神經(jīng)根痛及脊膜刺激癥狀；②脊髓部分受壓期：表現(xiàn)為脊髓半切綜合征；③完全受壓期：出現(xiàn)脊髓完全橫貫性損害。上述三期的表現(xiàn)并非完全孤立，?？苫ハ嘀丿B。脊髓壓迫癥的常見(jiàn)癥狀與體癥如下：

1、神經(jīng)根癥狀：

病變刺激可引起脊神經(jīng)后根分布區(qū)的自發(fā)性疼痛，如電擊、燒灼、刀割、撕裂樣痛，活動(dòng)脊柱、咳嗽、噴嚏、排便等可觸發(fā)或加劇疼痛，適當(dāng)改變體位可獲減輕或加重，這種首發(fā)的根性疼痛癥狀常有重要的定位診斷意義。

在根痛部位，常可查到感覺(jué)過(guò)敏或異常區(qū)。如病變刺激和損害脊神經(jīng)前根，可引起節(jié)段性肌痙攣和肌萎縮。

2、感覺(jué)障礙：

感覺(jué)障礙的平面對(duì)病灶定位常有較大參考價(jià)值。脊髓丘腦束受損，可導(dǎo)致病變水平以下對(duì)側(cè)軀體痛、溫覺(jué)減退或缺失。由于脊髓的感覺(jué)傳導(dǎo)在脊髓內(nèi)有一定的排列順序，故髓內(nèi)、髓外病變感覺(jué)障礙的水平及發(fā)生次序不同：髓外病變，痛、溫覺(jué)障礙常從下肢遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸發(fā)展至受壓平面；髓內(nèi)病變，痛、溫覺(jué)障礙多從受壓平面向下發(fā)展，此特征有助于鑒別髓內(nèi)外的病變。

另外，脊髓后索受壓可產(chǎn)生病變水平以下同側(cè)深感覺(jué)缺失。病情發(fā)展至脊髓橫貫性損害時(shí)，則損害平面以下的深、淺感覺(jué)均有障礙。

3、運(yùn)動(dòng)障礙：

一側(cè)或雙側(cè)錐體束受壓，可引起病變水平以下同側(cè)或雙側(cè)肢體痙攣性癱瘓（俗稱硬癱），表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性。脊髓前角及前根受壓可引起病變節(jié)段支配的肌肉弛緩性癱瘓（俗稱軟癱），伴有肌束顫動(dòng)和肌萎縮。

慢性病變，常先從軀體一側(cè)開(kāi)始，然后再波及另一側(cè)；急性病變，常同時(shí)影響軀體兩側(cè)，且在早期有脊髓休克階段　?。ú∽円韵轮w呈弛緩性癱瘓），一般約2周后才逐漸過(guò)渡到痙攣性癱瘓。

4、反射異常：

病灶部位的反射弧受損，則該節(jié)段內(nèi)的正常生理反射減弱或消失，有助于定位診斷。錐體束受損時(shí)，則病灶部位以下同側(cè)的腱反射亢進(jìn)，腹壁反射和提睪反射遲鈍或消失，病理征陽(yáng)性；脊髓休克時(shí)各種反射均不能引出。

5、自主神經(jīng)功能障礙：

病變水平以下可因血管運(yùn)動(dòng)和泌汗功能障礙，表現(xiàn)為少汗或無(wú)汗、皮膚干燥、趾（指）甲粗糙，肢體水腫等。髓內(nèi)病變較髓外病變出現(xiàn)括約肌障礙早。

6、脊膜刺激癥狀：

多由硬膜外病變引起，表現(xiàn)為脊柱局部自發(fā)痛、叩擊痛，活動(dòng)受限，如頸部抵抗和直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。

輔助檢查

根據(jù)病史及臨床檢查來(lái)判斷脊髓病變并不困難，但要明確病變的節(jié)段、性質(zhì)及壓迫程度，除通過(guò)臨床獲得有價(jià)值的定位體征外，尚需選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查來(lái)幫助確定。

1、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描及核磁共振：能清晰顯示脊髓受壓迫的影像，尤其核磁共振能清晰顯示解剖層次、椎管內(nèi)軟組織病變輪廓，可提供脊髓病變部位、上下緣界線及性質(zhì)等有價(jià)值的信息。這是目前首選的檢查方法。

2、脊柱X光攝片：可發(fā)現(xiàn)脊柱骨折、脫位、結(jié)核、骨質(zhì)增生、腫瘤等病變引起的改變。

3、脊髓造影：可顯示脊髓梗阻的界面，椎管完全梗阻時(shí)，上行造影只顯示壓迫性病變的下界，下行造影顯示病變的上界。脊髓動(dòng)脈造影對(duì)脊髓血管畸形的診斷有特殊價(jià)值。

4、腦脊液檢查：目前只會(huì)在缺乏更好的檢查方法時(shí)才做。壓迫性脊髓病變?cè)斐杉顾柚刖W(wǎng)膜下腔發(fā)生不全或完全性梗阻時(shí)，表現(xiàn)為腰椎穿刺時(shí)梗阻水平以下的腦脊液壓力降低，缺乏正常時(shí)隨呼吸和脈搏出現(xiàn)的腦脊液壓力上的波動(dòng)，壓頸試驗(yàn)顯示不全或完全梗阻。

腦脊液外觀可呈淡黃或黃色，由于蛋白量增高。腰穿后?？沙霈F(xiàn)神經(jīng)癥狀的加重，對(duì)疑為高頸髓段病變者，腰穿時(shí)應(yīng)格外小心，以免癥狀加重，引起呼吸肌麻痹。

診斷

首先要明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性；而后確定受壓部位及平面及病變是髓內(nèi)、髓外，硬膜內(nèi)或硬膜外；最后確定壓迫性病變的病因及性質(zhì)。

1、是否為壓迫性病變：

壓迫性脊髓病變的癥狀發(fā)展完全后，診斷不難。慢性壓迫性脊髓病變起病緩慢，逐漸進(jìn)展，病灶常從一側(cè)開(kāi)始，早期有根痛癥狀，以后由脊髓部分受壓而發(fā)展至橫貫性脊髓損害癥狀；急性脊髓壓迫癥起病急，常在短期內(nèi)表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害。

另外，脊髓壓迫癥常有椎管梗阻、各種影像學(xué)所見(jiàn)異常等也有助于診斷。注意與急性脊髓炎、脊髓空洞癥等鑒別（可見(jiàn)本網(wǎng)站的相關(guān)文章）

2、定位

根據(jù)臨床癥狀的發(fā)展過(guò)程，神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征以及有關(guān)輔助檢查的陽(yáng)性所見(jiàn)等，可進(jìn)行縱橫兩方面的定位。

縱定位：主要在于確定壓迫性病變的上界。其中以神經(jīng)根痛和感覺(jué)過(guò)敏的部位、感覺(jué)障礙的平面及脊柱壓痛部位的參考價(jià)值最大，反射改變和肌萎縮也有一定意義。確切定位常需借助于脊柱攝片和脊髓造影等神經(jīng)影像學(xué)診斷。

橫定位：主要用于區(qū)分髓外和髓內(nèi)病變。髓內(nèi)病變的根痛少見(jiàn)，痛溫覺(jué)障礙多自上向下發(fā)展，有時(shí)可有鞍區(qū)感覺(jué)保留，感覺(jué)分離，節(jié)段性肌肉癱瘓和萎縮多見(jiàn)，錐體束性癱瘓出現(xiàn)晚而輕，膀胱直腸障礙出現(xiàn)較早，椎管梗阻較晚，腦脊液蛋白含量可無(wú)異常；

髓外病變的早期常有根痛，感覺(jué)障礙自下向上發(fā)展，無(wú)鞍區(qū)感覺(jué)保留，錐體束性癱瘓明顯，通常有由半橫貫性損害發(fā)展到橫貫性損害的過(guò)程，椎管梗阻早而明顯、腦脊液蛋白含量多有明顯增高。

3、定性

⑴腫瘤：脊椎的惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，受累部位常有劇痛，發(fā)病后進(jìn)展快，一般情況差，可找到原發(fā)病灶，脊椎X片有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。脊髓良性腫瘤起病緩慢，先有根痛，而后出現(xiàn)脊髓半橫貫及全橫貫性損害癥狀。

⑵炎癥：①脊柱結(jié)核以胸椎最多見(jiàn)，可有背痛、運(yùn)動(dòng)受限、脊椎壓痛，可突發(fā)癱瘓，X片可見(jiàn)椎體破壞，椎間隙變窄和椎旁寒性膿瘍陰影，以及身體其它部位的結(jié)核灶。②硬脊膜外膿腫，病前常有皮膚或全身化膿性感染史，急或亞急性起病，有全身中毒癥狀，局部疼痛明顯，壓迫平面常迅速上升，腦脊液可有炎性改變，脊髓相應(yīng)節(jié)段硬脊膜外穿刺可發(fā)現(xiàn)膿液。③脊髓蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于成年人，病前常有外傷、感染等歷史，一般起病較緩慢，病程遷延而常有反復(fù)，體征零亂、彌散而多樣化，脊髓造影可有燭淚狀表現(xiàn)。

⑶脊柱、脊髓外傷：有明確外傷史，癥狀僅見(jiàn)于外傷之后。脊柱X線檢查可有相應(yīng)的陽(yáng)性征象。

⑷脊柱變性或先天畸形：脊椎X線、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)檢查有助診斷。

⑸脊髓血管?。杭顾柩芑慰梢鸲虝夯虺掷m(xù)的根性疼痛和癱瘓，常有明顯復(fù)發(fā)緩解，有時(shí)因突然脊髓網(wǎng)膜下腔出血而始被發(fā)現(xiàn)，脊髓血管造影可協(xié)助確診。

治療

一、病因治療：

盡快除去脊髓受壓的原因是治療的原則，能行手術(shù)者應(yīng)盡早進(jìn)行，如切除椎管內(nèi)占位性病變、椎板減壓術(shù)及硬脊膜囊切開(kāi)術(shù)等。

急性壓迫的手術(shù)治療尤應(yīng)抓緊時(shí)間，力爭(zhēng)在起病6小時(shí)內(nèi)減壓。硬脊膜外膿腫同時(shí)要給予足量的抗生素，惡性腫瘤術(shù)后需進(jìn)行放療或化療等。

二、對(duì)癥治療：

注意保持皮膚干燥，避免發(fā)生褥瘡；保持大小便通暢，防止尿路感染；對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行按摩、鍛煉；如為高位癱瘓、注意維護(hù)呼吸機(jī)能和預(yù)防肺部感染等。