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家有90多歲老壽星一位，以前只是驚嘆老人身體保養(yǎng)之好和精神豁達，年前恰好從眾讀了一本《最好的告別》，除夕前后，重新審視老年人的生活，感慨良多。 ------------------------------------------------------------------------------------- 這本書一直在亞馬遜電子書的推薦目錄里。不過始終沒有下載去讀，可能覺得這樣一個面對臨終醫(yī)療護理和養(yǎng)老的話題，自己也不是那么急迫的感興趣。因為總出現(xiàn)在kindle屏保推薦中，隨手下載整個全文進行了閱讀。 閱讀過程中有很多的感慨，所以覺得還是應(yīng)該寫一篇讀書筆記。不過，這本書有一個譯者后記。我看了一下，比我自己要寫得讀后感要好的多。所以參考譯者后記，加入自己的一些看法，寫了這篇讀后感就好了。 這本書討論了3個大的話題，臨終醫(yī)療、護理和養(yǎng)老，書中作者寫了一個一個的案例，讀者可以看到美國人享有道德良好的充分的醫(yī)療，還有美國病人和醫(yī)生之間的互動過程，作者對美國養(yǎng)老歷史及現(xiàn)狀的考察，讓我們看到美國老年人普遍享有比較體面舒適的老年生活，養(yǎng)老的社會化既能保證老人受到專業(yè)可靠的照顧，又不增加兒女是我的負(fù)擔(dān)，類型多樣選擇豐富養(yǎng)老機構(gòu)可以保障老年人的安全醫(yī)療生活社交方面需求，而這些機構(gòu)還在不斷的改進，更加的人性化更加的個性化。 不過在這本書中作者并不是要贊揚美國的醫(yī)療和養(yǎng)老狀況，雖然從中國人的視角看這已經(jīng)是很讓人羨慕和嫉妒的。 作者通過一個一個的案例，對美國醫(yī)學(xué)界提出了深刻的思考，甚至是批評。他認(rèn)為美國目前沒有做好養(yǎng)老的準(zhǔn)備，把養(yǎng)老和醫(yī)療嚴(yán)格（不恰當(dāng)）掛鉤，醫(yī)務(wù)人員只是選擇如何治病，而對臨終病人和老人的心理需求情感需求和關(guān)懷做的不夠，常常不關(guān)心治療是不是符合老人最大利益。整個書的主旨很耐人尋味：人應(yīng)該有意義地活著。 書中認(rèn)為，在大多數(shù)時候，由于現(xiàn)在對醫(yī)學(xué)目的的認(rèn)知錯誤，醫(yī)生往往不得不在明明知道治療已經(jīng)沒有意義的時候還得繼續(xù)提供治療方案，提供虛假的希望，導(dǎo)致病人往往以非常痛苦的方式死去。對于臨終前的過度醫(yī)療行為，我想國人應(yīng)該有強烈同感。不過，書中解釋了造成這樣問題的更多更深刻原因，并不完全將其歸咎于醫(yī)院醫(yī)生，病人及家屬對于生命和醫(yī)療認(rèn)知的偏差也同樣重要。中國人百德孝為先的道德觀念，顯然對醫(yī)治程度和醫(yī)治方案選擇都會產(chǎn)生重大影響。 書中提到了很多的案例，指出過度無效的醫(yī)療折磨，讓人看起來不得不寒而栗。甚至讀的過程中那種感覺超過了一般水準(zhǔn)的驚悚片。可能是因為我們都不必也不能回到過去，但是都得面對老去和最終告別。 書中提出了一個比較有意思的概念叫做姑息治療。這個是本身有點矛盾。他指的是在積極治療無效后最終死亡之間的一個新的醫(yī)療和護理階段。姑息治療指的是不以治療為主，而是主要幫助確實實際上沒有治療希望的病人如何能夠在最后階段減少痛苦，能夠在至親陪伴下，通過善終服務(wù)醫(yī)護人員的調(diào)整，安寧死去作為最終目的。提到姑息醫(yī)療這個概念，是因為作者在一個一個調(diào)查訪問發(fā)現(xiàn)，很多的病人和老人在最后的階段往往面臨的是冷冰冰的病床和完全不熟識的醫(yī)護人員，得不到有效的心理安慰，而最終階段里非常痛苦凄涼的死去。這一點東方民族要好一些，一般會有兒女盡量一直陪伴。這是我們的幸運。作者之所以深切感受到這一點，是因為本身是東方人，在西方工作生活。更為嚴(yán)重的是，實際上這個最終階段里，無論是病人本身還是家人，使他常常抱有可以治愈或者延緩生命的希望。而實質(zhì)上，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員其實已經(jīng)知道這種治療往往希望極為渺茫。在這樣的情況下，老人或者病人往往在投入了大量的資金和付出了極為痛苦的最后階段后，實際上并不能得到最終想要的結(jié)果。 因此，作者認(rèn)為如果已經(jīng)到了最終很難挽回病人或老人生命的時候，應(yīng)該提供一個讓最后臨近死亡的人群至少感受到關(guān)懷的溫暖，舒心、安詳?shù)乃廊ァ?br/> 作者在描述醫(yī)生和病患之間的溝通方式時，提到了幾種模式，包括家長式、咨詢式和解釋式。這種分類對中國目前的醫(yī)療狀況非常有借鑒意義。家長式的醫(yī)患關(guān)系，實際上等于醫(yī)生替別人做決定這樣的方式，這種情況下醫(yī)生往往像家長一樣替別人決定一切，更不了解病患的真實自身想法。而咨詢式，正是現(xiàn)在中國醫(yī)院的普遍模式。為了減少責(zé)任，醫(yī)生往往列出一大堆的可選擇選項，而并不向自己的病人解釋這些治療方案的優(yōu)缺點以及哪種藥適合，而讓病人自己來決定。但是病人往往自己并不具有那么完善的醫(yī)療知識，所以顯得茫然無措和恐慌害怕。 作者比較認(rèn)同解釋型的依附關(guān)系。醫(yī)生和病人應(yīng)該共同作出的決定，每次醫(yī)生要充分了解病人的治療目標(biāo)什么愿望，然后努力幫助病人實現(xiàn)。解釋型醫(yī)患關(guān)系要以病人為中心，以別人的目標(biāo)和愿望中心，因此要付出巨大努力。這將消耗一生大量的時間而并不能取得醫(yī)療機構(gòu)盈利的最終目的也不能最終通過這種方式為醫(yī)生帶來聲譽上或者薪酬上的獎勵。這也是作者認(rèn)為，為什么這種類型的醫(yī)護關(guān)系在實際生活中較少原因。 書中提到的姑息治療和善終服務(wù)，最本質(zhì)的目的是幫助老年人如何能夠更好的享受最后的時光，不是簡單的一味的認(rèn)為，無論最后階段，會讓病人或者老年人這么痛苦必須延長生命延長生命，而這往往也是實際上是很難做到。 書中作者就提到自己的父親。他的父親本身也是一個醫(yī)生，對自己的病有非常深刻的了解。他的脊柱上長了腫瘤，這個醫(yī)生自己在做決定的時候?qū)嶋H上也非常困難。作者的父親本身也是一位高超的手術(shù)專家，非常熱愛打網(wǎng)球，同時還是一位熱心的慈善家，在印度建立了一個慈善醫(yī)療機構(gòu)。對于他的病，治療方案大致上是兩種。一種就是按照一般的做法直接進入放療和化療階段，幾乎可以預(yù)測，用不了多長時間，即使不是被腫瘤堵住生命，經(jīng)過放療化療他的他的整體身體也會迅速惡化。第二種方式就是相對保守的方式，因為這個腫瘤長的脊柱上不能將腫瘤全部切除，能做的是切除部分組織為新生的腫瘤生長留下生長空間，這樣就不會壓迫主神經(jīng)，還可生存一段時間。那還有一個選擇手術(shù)時機的問題。如果馬上做手術(shù)，那么這位醫(yī)生覺得放棄自己現(xiàn)在的工作，也再也不能打網(wǎng)球和去從事自己的事業(yè)。 作者的父親實際上最終選擇了比較徹底的姑息治療方式，在這些腫瘤沒有嚴(yán)重影響生活自理能力情況下，他選擇暫時不去治療，充分利用這個時間，繼續(xù)自己的工作，仍然堅持打網(wǎng)球，并且繼續(xù)運營印度的慈善醫(yī)療機構(gòu)，還成功競選成功連任機構(gòu)主席。隨著身體情況的逐漸惡化，他首先是放棄了在手術(shù)臺上做不做手術(shù)，然后逐漸打網(wǎng)球也難以維持。但是直到最終他意識到，腫瘤的惡化已經(jīng)影響到他人的生活之后，他才選擇去做通常的放化療。他非常高興自己在最后的生存時間里，繼續(xù)從事自己的慈善醫(yī)療機構(gòu)的工作，并且有充足的時間和自己的親人朋友進行交流，最后非常幸福安詳?shù)仉x開了這個世界。 對于養(yǎng)老的方式，作者對于現(xiàn)在普遍認(rèn)為比較好的嚴(yán)格的養(yǎng)老院管理實際上并不滿意。作者用一些具體案例提到老年人為什么非?？咕苓M入療養(yǎng)院。尤其是在子女看來，設(shè)施完善、護理到位的那種養(yǎng)老院。中國目前養(yǎng)老機構(gòu)還處于正在建設(shè)之中，醫(yī)療完善、對老年人極度負(fù)責(zé)這樣醫(yī)療機構(gòu)稀缺。但是從這本書看來，這種方式似乎也出了問題。因為在這種養(yǎng)老機構(gòu)中，老年人往往被像嬰兒一樣對待，自由幾乎完全被剝奪。幾點吃飯，什么時候上廁所，能吃什么，不能吃什么，完全按照養(yǎng)老院的嚴(yán)格規(guī)定而來，幾乎沒有任何的人身自由和心理上的寬慰。作者認(rèn)為這個當(dāng)然從醫(yī)療角度看是必要的，但是這種方式完全忽視老人的心理關(guān)懷。 書中有比較細(xì)節(jié)和生動描寫，比如幾個并不熟識的老人住一個屋子的，生活幾乎沒有任何隱私，哪怕是偶爾想喝一口葡萄酒或者看不懂書也被限制，等等。 書中針對這種情況，提出了一些現(xiàn)在已經(jīng)開始了比較好的解決方案。比如，已經(jīng)有一些先行者經(jīng)過艱苦的努力克服重重困難，建立了一種類似于老年之家的社區(qū)。在這種社區(qū)里老年人每一個人都是獨立的房間，可以按照像家里一樣，依照自己的喜好來布置房間，自己決定起床的時間早晚。未經(jīng)老人同意許可，醫(yī)護人員是不能隨便進房間的。這種方式實際上在運行中也受到很多批評，因為這樣對于高齡的老人從醫(yī)療護理常識看是非常危險的。然而在經(jīng)過了一段時間實踐后，經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計和比較，結(jié)果是這樣的機構(gòu)中老人的健康狀況往往比那種嚴(yán)苛的養(yǎng)老機構(gòu)生存率、心理狀況和滿意度都要高很多。 這里需要說明一下，本書作者是印度裔美國人。之所以寫這本書，也有東西方對老人關(guān)懷差異的問題。東方文化中，對老年階段的人文關(guān)懷是比較多的，在衰老的最后階段，往往有子女親人陪伴。但是西方文化下，可能大多數(shù)的老人失去自理能力后，臨終前可能身邊很少有親人陪伴。所以作者顯然能夠感受到這兩種文化下養(yǎng)老模式和醫(yī)療方式的差異。所以書中的臨終關(guān)懷問題，在中國人看來，顯然有點不太好理解。不過，相信國人對于過度醫(yī)療會感同身受。 中國即將步入老齡化社會，老年醫(yī)療、養(yǎng)老、護理都將面臨挑戰(zhàn)。相信這本書會提供很多有價值的思考。 |
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