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近年來風(fēng)邪傷腎在腎臟病中的機(jī)制越來越受到重視，《內(nèi)經(jīng)》中就有風(fēng)邪與腎臟關(guān)系的論述，如風(fēng)水和腎風(fēng)病，《素問· 水熱穴論》：“ 勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮罩，傳為浮腫，本之于腎，名日風(fēng)水"( 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》113頁) ，《素問· 奇病論》云：“ 有病疙然如水狀，切其脈大緊，身無痛者? ?…… 名為何病?岐伯日：病生在腎，名為腎風(fēng)” ( 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》94頁) 。風(fēng)性開泄，其善行而數(shù)變。腎者主水，風(fēng)邪外襲，風(fēng)水相搏，水濕泛濫，發(fā)為水腫；血溢脈外，發(fā)為血尿。風(fēng)為百病之長，易兼邪為患，故寒濕熱毒等邪常依附于風(fēng)邪侵入人體，損傷腎臟，導(dǎo)致腎病諸邪兼夾，更使腎病病勢纏綿，邪難速去。 風(fēng)邪傷腎的致病特點有：風(fēng)邪中表，一般在疾病的初期，往往伴有肺衛(wèi)的癥狀，因“ 足少陰之脈? ?…… 循喉嚨，夾舌本，” 風(fēng)邪循經(jīng)入里傷腎，疾病遷延傳變，導(dǎo)致水腫，尿檢異常，尿中大量泡沫。《素問· 六節(jié)臧象論》云：“ 腎者主蟄，封藏之本，精之處也” ?！?主蟄” 寓腎功能以靜藏為基本特征，“ 封藏之本” ，強(qiáng)調(diào)了。腎精的秘藏狀態(tài)及重要性?！端貑枴?陰陽應(yīng)象大論》云：“ 東方生風(fēng)，風(fēng)生木?……?酸生肝” 。《素問· 臟氣法時論》云：“ 肝主春，足厥陰少陽主治，其日甲乙” ，《素問· 四氣調(diào)神大論》云：“ 春三月，此為發(fā)陳?！?說明肝主風(fēng)，風(fēng)性開泄，其性升散。風(fēng)邪襲表，經(jīng)久不愈，內(nèi)外合邪，肝風(fēng)內(nèi)盛，子盜母氣，則‘腎不封藏，腎精外泄，故而出現(xiàn)蛋白尿的癥狀。 如果風(fēng)邪襲肺，肺失宣降，不能“ 通調(diào)水道，下輸膀胱” ，導(dǎo)致水液內(nèi)停，甚者風(fēng)水相激，出現(xiàn)風(fēng)水和皮水之證。內(nèi)風(fēng)，大多由于肝陽化風(fēng)，陰虛風(fēng)動，熱極生風(fēng)，血虛生風(fēng)，濕熱郁極動風(fēng)導(dǎo)致，常見高血壓，眩暈頭痛，肢麻震顫等臨床表現(xiàn)。風(fēng)邪中表，出現(xiàn)疾病的初期，是風(fēng)邪中人的一般規(guī)律；風(fēng)邪入里，可視為疾病的遷延期、傳變期，這種規(guī)律在臨床中較為典型。風(fēng)邪傷腎的臨床表現(xiàn)為：面部浮腫，汗出，脈浮，惡風(fēng)，甚者一身悉腫，尿中泡沫增多，眩暈，頭痛，肢麻，震顫，并常伴有肌肉、骨關(guān)節(jié)酸痛、沉重等風(fēng)濕癥狀，以及發(fā)于冬春的臨床特點。 仲景在《金匱要略· 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》日：“ 夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟?……?客氣邪風(fēng)，中人多死” ( 《金匱要略》3頁) ，吳謙釋道：“ 五常者五行也，五行之氣，風(fēng)暑濕燥寒也；五行之味，酸苦甘辛咸也。夫人稟此而有形，則臟腑日與氣味相通。不日五氣而日風(fēng)氣者，該他氣而言也。蓋風(fēng)貫四氣，猶仁貫四德，故日因風(fēng)氣而生長也；然風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物者，蓋主氣正風(fēng)，從其所居之鄉(xiāng)而來，主長養(yǎng)萬物者也；客氣邪風(fēng)，從后沖而來，主殺萬物者也。人在氣交之中，其生其害，猶水能浮舟，亦能覆舟也"( 《醫(yī)宗 金鑒》452頁) 。仲景非常強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪治病因素的重要性，并開辟了治療風(fēng)邪病癥辨證論治之先河，從《傷寒論》桂枝湯治療太陽病的中風(fēng)證到《金匱要略》的薯蕷丸治療虛勞病的風(fēng)氣百疾證，內(nèi)容豐富多彩，論述如下： 1、風(fēng)邪實證 1）風(fēng)濕化熱證： 【原文】：“ 病者一身盡疼，發(fā)熱，同晡所劇者，名風(fēng)濕，此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！?( 《金匱要略》9頁) 【闡述】：此方治風(fēng)濕襲表，郁而化熱之證，方中麻黃、杏仁宣理肺氣以驅(qū)邪，薏仁 清利濕邪，以制麻黃之溫，《本草三家合注》云：“ 薏苡仁味甘，微寒，主風(fēng)濕痹，筋急拘攣不可屈伸?！?從藥物與配伍方面來看，(與麻黃加術(shù)湯相比)麻黃配桂枝是偏于溫散，麻黃配苡仁是偏于涼散；前方適于寒濕在表，此方適于風(fēng)濕在表。日晡發(fā)熱屬陽明，是風(fēng)有化熱的傾向，風(fēng)濕襲表，郁而化熱，非此方不能清化。 【發(fā)揮】：此方加減化裁，可以治療急、慢性腎炎水腫和蛋白尿等多種病癥。即可以使風(fēng)邪從肌表而散，又可以使水濕之邪從小便而走。從此方用量和煎煮法可知( 上銼麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分) ，為清輕宣化之方，“ 清可以化濁，輕可以去實” ，使肺衛(wèi)之氣機(jī)得以正常運化，以達(dá)到“ 水精四布，五經(jīng)并行” 之目的。 2）風(fēng)水挾熱證： 【原文】：“ 風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！?(《金匱要略》55頁) 【闡述】：徐彬注道：“ 風(fēng)為陽邪，脈浮為熱，又汗非驟出，續(xù)自汗出，若有氣蒸之者然；又外無大熱，則外表少而內(nèi)熱多，故以越婢湯主之，麻黃發(fā)越其陽氣，石膏清其熱，甘草和其中，生姜、大棗以通營衛(wèi)而宣陽氣也。此方劑獨重蓋比前風(fēng)多氣多則熱多，且屬急風(fēng)，故欲一劑鏟之?！? 【發(fā)揮】：在治療急性腎炎的風(fēng)熱型水腫中，時老多用本方和五皮飲加減應(yīng)用，前面 已經(jīng)論述。此方麻黃六兩、生石膏半斤、生姜三兩、大棗十五枚，可見用量較大，在于一鼓作氣，驅(qū)邪外出，不能忽視。正如吳鞠通在《溫病條辨》中所述：“ 治外感如將，兵貴神速，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)，蓋早平一日，則人少受一日之害。，(《溫病條辨》，人民衛(wèi)生出版社，2007，102頁。下文凡引到《溫病條辨》語，均同此，只標(biāo)頁數(shù)。) 3）風(fēng)濕化熱成毒證： 【原文】：“ 傷寒，瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！?( 《傷寒論》84頁) 【闡述】：王晉三在《絳雪園古方選注》論述道：“ 麻黃連翹赤小豆湯，表里分解法?? 杏仁、赤小豆泄肉理濕熱，生姜、梓白皮泄肌表之濕，乃以甘草、大棗奠定太陰之氣，麻黃是濕熱從汗而出太陽，連翹導(dǎo)濕熱從小便而出太陽，潦水助藥力從陰出陽。 【發(fā)揮】：《傷寒論詮解》曾論述本方外能解表散熱，內(nèi)能清熱利濕解毒，開鬼門，潔凈府兼而有之??同時還可治療濕熱蘊(yùn)結(jié)所致的其他疾患，如蕁麻疹，皮膚瘙癢癥等。此方證的病機(jī)為，風(fēng)濕瘀熱在里，外不得汗而解，下不得小便而出，釀熱成毒。在急 性腎炎病裎中，濕不得去，蘊(yùn)郁肌表則水腫。風(fēng)性開泄，內(nèi)擾于腎，導(dǎo)致腎不能封藏；濕性濡滯，中阻脾胃，致使脾不能升清，而出現(xiàn)蛋白尿。時老善用此方治療急性腎炎濕毒型水腫，前面已經(jīng)論述，但本方加減化裁治療此型蛋白尿亦不可忽視。 2、風(fēng)邪虛證 1）風(fēng)水表虛型 【原文】：“ 風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！?( 《金匱要略》55頁) 【闡述】：本條論述風(fēng)水表虛的證治，風(fēng)邪襲表故脈??；衛(wèi)虛不能固表，故汗出惡風(fēng)；營衛(wèi)澀滯，水道不利，水留分肉，故身重。趙以德云：“ 脈浮表也，汗出惡風(fēng)表之虛也，身重，水客分肉也，防己療風(fēng)腫、水腫，通腠理；黃芪溫分肉，補(bǔ)衛(wèi)虛：白術(shù)治皮風(fēng)止汗；甘草和藥益土；生姜、大棗辛甘發(fā)散之。吳謙曰：“ 風(fēng)水之病，外風(fēng)內(nèi)水也，脈浮惡風(fēng)者風(fēng)也，身重腫者水也，汗出者表虛也，故用防己黃芪湯固表以散風(fēng)水也，"(《醫(yī)宗金鑒》593頁) 。 【發(fā)揮】：本方為益氣固表，祛風(fēng)勝水之名方。后世玉屏風(fēng)散就來源于此，正如柯琴 所述：“ 邪之所湊，其氣必虛，故治風(fēng)者，不患無以驅(qū)之，而患無以御之；不畏風(fēng)之不 去，而畏風(fēng)之復(fù)來。何則?發(fā)散太過，玄府不閉故也。昧者不治托里固表之法，遍試風(fēng)藥以驅(qū)之，去者自去，來者自來，邪氣留戀，終無解期矣??然衛(wèi)氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔，惟黃芪能補(bǔ)三焦而實衛(wèi)氣，為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵，且無汗能發(fā)，有汗能止，功同桂枝? ? 白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土即以寧風(fēng)也。防己在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“ 治風(fēng)寒溫瘧，熱氣諸癇，除邪，利大小便，” 可見此藥有除風(fēng)利水之功。 考證《金匱要略》所有用防己諸方，如木防己湯證日：“ 支飲” ：防己茯苓湯證日：“ 皮 水為病，四肢腫” ；防己黃芪湯證日：“ 風(fēng)水，脈浮身重” ；己椒藶黃丸證日：“ 腸間有水氣” 。上歷觀此諸方，其治水者明矣。應(yīng)用于臨床，可以治療急、慢性腎炎水腫和蛋白 尿?qū)儆陲L(fēng)水表虛型。脾胃中氣虧虛，營衛(wèi)氣血生化無源，不能敷布于肌表，則肌表水濕 之邪盤踞不散，故水腫經(jīng)久不愈；脾主升清，“ 游溢精氣，上輸于脾” ，脾氣不足，清氣下陷，則精氣( 蛋白尿) 走泄于小便而出，故而蛋白尿反復(fù)發(fā)作所以防己黃芪湯既可以益氣祛風(fēng)以攝精，又可以利水消腫以去濕。 2）風(fēng)氣百疾虛勞型 【原文】：“ 虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！?( 《金匱要略》23頁) 【闡述】：此為理虛勞風(fēng)氣之方。諸不足者，陰陽氣血共不足也。風(fēng)氣百疾，所謂“ 風(fēng) 為百病之長” 《素問· 風(fēng)論》，“ 百病生于氣’’《素問· 舉痛論》之類也。徐彬日：“ 此不 專言里急，是內(nèi)外皆見不足證，非獨里急諸不足也。然較黃芪建中證，前但云里急，故主建中，而此多風(fēng)氣百疾，即以薯蕷丸主之，豈非此丸似專為風(fēng)氣乎，不知虛勞證，多兼有風(fēng)氣者，正不可著急治風(fēng)氣，故仲景以四君、四物養(yǎng)其氣血，麥冬、阿膠、干姜、大棗補(bǔ)其肺胃，而以桔梗、杏仁開提肺氣，桂枝行陽，防風(fēng)運脾，神曲開郁，黃卷益胃，柴胡升少陽之氣，白蘞化入營入風(fēng)，雖有風(fēng)氣，未營專治之，謂正氣運而風(fēng)氣自去也。然薯蕷最多，且以此為丸者，取其不寒不熱，不燥不滯，脾腎兼益，故以為君，則諸藥皆相助為理耳"( 《醫(yī)宗金鑒》505，506頁) 。 【發(fā)揮】：《靈樞· 百病始生篇》云：“ 風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形” ( 《靈樞經(jīng)》130頁) 。此句說明，人體之所以感受疾病與否，正氣的強(qiáng)弱是主要原因。而疾病的纏綿難愈，和正氣強(qiáng)弱息息相關(guān)，正氣強(qiáng)盛則邪氣易去，正氣不足則疾病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈( 如慢性腎炎蛋白尿) 。薯蕷丸為我們在臨床中治療蛋白尿引發(fā)許多啟示。如慢性腎炎經(jīng)久不愈，可以考慮《金匱要略》虛勞病的范疇，“ 風(fēng)氣百疾"可能導(dǎo)致蛋白尿反復(fù)發(fā)作的誘因，“ 諸不足” 才是真正未能徹底治愈的原因。再看薯蕷 丸中薯蕷用量獨重，森立之在《本草經(jīng)注》中云：“ 薯蕷，味甘溫，治傷中，補(bǔ)虛贏，(《藥性論》云：“ 能補(bǔ)五勞七傷，補(bǔ)心氣不足，患人體虛贏加而用之” 。日華子云：“ 助五臟，主泄精健忘。” ) 除寒熱邪氣，補(bǔ)中益氣，長肌肉( 《藥性論》云：“ 止腰痛，鎮(zhèn)心神，安魂魄，開達(dá)心孔多記事” )。久服耳目聰明，輕身不饑延年。此藥平補(bǔ)肺脾腎，而獨重于脾。杜雨茂十分重視：“ 腎之蟄藏，必籍土封” ，來強(qiáng)調(diào)治療蛋白尿從脾論治的重要性，早年杜老治療蛋白尿，多從腎臟治療，但對部分病例有時屢治無效，明明是病變主要在腎，雖日久兼見脾虛，重在補(bǔ)腎為何不效?百思不得其解，后讀清· 沈金鰲的《雜病源流犀燭》云：“ 試觀江湖河海，未有不載于土上，行于土中者。故其水得土之充氣，而足為蛟龍之所潛藏?……?亦可知腎之蟄藏，必借土封之力?！?由此來指導(dǎo)臨床，進(jìn)而提高了慢性腎炎蛋白尿的治療療效?！?腎之蟄藏，必藉土封” 之理，和薯蕷丸在治療慢性腎炎蛋白尿經(jīng)久不愈之用，真為殊途同歸之妙。 |
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