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余秋平全面講解《傷寒論》少陽病(二)
2015-10-20
13:33
余秋平老師在憑脈辨證，中醫(yī)會診ICU危重病例一文中，用經(jīng)方搶救危重患者并取得很好的療效醫(yī)案給了我們很大震撼，他說自己研究《傷寒論》近30年，每讀原文，都感覺仲景在對他講故事一般，娓娓道來，把人的生理病理條分縷析地說給他看。本文是余老師一次講座的文字整理，是余老師把仲景講給他的故事講給我們聽。
邪由少陽入陽明
如果兼有面色通紅，唇色鮮紅，前額發(fā)燙，出現(xiàn)這些情況，說明已經(jīng)有陽明里熱了，不僅是邪陷少陽，邪氣已經(jīng)入了陽明。這個時候你只要有一個依據(jù)就可以，不見得每個都具備。找到一個依據(jù)，你就要加石膏，石膏最少最少30克，石膏在用的時候要打成粉，才效果好。一整塊的用，煎不出效果。所以張仲景說：絹包，就是用細布把它包起來。煎服法非常重要，因為藥店里賣的，都是小塊兒或者大塊，如果你不打成粉末狀，就煎不出湯來，你用30克可能就相當于10克的效果。生石膏打成粉之后啊，它的顏色有點偏綠，生石膏是枯白色，你看都可以看出來。這就是小柴胡加石膏湯。如果特別口渴，就是用小柴胡湯與白虎人參湯的合方，因為小柴胡湯里已經(jīng)有了人參，所以就不存在加人參的問題。
邪由太陽入少陽的特點
我們再看下一條：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者”，太陽病還沒有完全好，邪傳少陽，有些什么特點呢?“脅下硬滿”，不僅是滿而且硬，硬了就不簡單，硬了，多半有痰結(jié)在里面，“干嘔，不能食”，那肯定的是有胃虛，胃虛生痰加上膽熱，膽熱犯胃，上逆，它就可以，走到胸脅，也可以走到其他地方，走到肺引起咳嗽，那么它的脅下不僅硬而且滿，“干嘔”，他老想嘔，但沒有吐出東西來?！安荒苁场保幌氤詵|西。以上三證都是少陽證，往來寒熱就更是少陽證。有四證，四證都齊全了。“脅下硬滿”，外感病的脅下硬滿，與內(nèi)傷病的病機不同。他是因為邪傳少陽引起的。干嘔也是。外感病出現(xiàn)不能食，還有濕溫病多半也是邪傳少陽，如果出現(xiàn)往來寒熱那就是證據(jù)確鑿，“尚未吐下”，還沒有經(jīng)過誤治，誤治之后，就未必用這個方子。會用什么方子呢?柴胡桂姜湯，柴胡加龍骨牡蠣湯。這是吐下以后的情況，如果沒有吐下、沒有傷胃，沒有出現(xiàn)壞病，病機沒有搞得更復雜?！懊}沉緊者，與小柴胡湯”，這條就是第二次補充，少陽證的主脈，是一個沉緊脈。
少陽證的脈象特點
張仲景所說的緊與弦是沒有分的。緊是比弦的緊張度更高一些，緊脈，是懸繩轉(zhuǎn)索，比弦的緊張度更高一些。你摸著脈的時候，不僅是手下硌手，而且有挺直的感覺，左右彈轉(zhuǎn)的感覺。你最初體會還以為是滑，弦滑數(shù)。有發(fā)燒的話可以數(shù)，沒有發(fā)燒的話，也不一定數(shù)。你摸脈的時候，一條線固定在那個地方，它會左右彈轉(zhuǎn)，會兩頭跳，左右會不固定得跳，這個緊張度比較高，很直很硬。緊張度更高一些，也就是說郁得更重一些。都脅下硬滿了，肯定是郁得更重一些。所以這一條又進一步補充了少陽證的主證主脈。
少陽證有幾個脈啊?弦細脈，沉緊脈，也就是沉弦脈，沉弦細脈，都是它的脈。外感病出現(xiàn)一個弦細脈，就是少陽證。有一個病例，他當時發(fā)燒，但沒有告訴我發(fā)燒，他當時的左脈就是一個典型的沉弦細數(shù)脈。數(shù)就是說明發(fā)燒，關脈是一個弦細脈，說明邪入少陽，有口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿，這些癥狀有其一。后來問了他一下就是一個少陽證感冒。所以一個病，拿脈是非常重要的。張仲景沒有說他左右拿脈，我的體會，他就在左脈，特別是關脈，它沉弦細。他也可以見浮弦細，如果是浮弦細，你就要問他有沒有太陽表證的情況。特別是寸關都是浮的時候，他不僅有少陽證的情況，還有沒有太陽證的表證啊，應該問一下。如果脈沉弦細，那要問它是郁得很重，還是兼有陽明、膽腑的里熱、腑實證?或者陽明里實證?要問一下是否兼有膽腑里熱的情況，要問有沒有心下按著疼痛的情況。
總之，脈沉脈浮都要問，脈浮有無兼表的情況;脈沉有無里實的情況，這些都要進行鑒別。脈沉不一定兼有里實的情況，因為膽經(jīng)郁證、肝經(jīng)郁證，郁得越重，他的脈就越沉，這是一個基本規(guī)律。第二種情況，兼有里實的情況，也會見有脈沉，沉實有力。第三種情況，這個人他的正氣比較不足，他很難鼓起來，他的脈也會見有沉的情況，他都脈偏沉偏軟一些，那么它的弦有力無力，大概與邪郁得重與不重、正氣虛不虛有關系。
同樣是少陽證，有的人他的脈，弦得很典型;有的人，他的脈不典型，有些弦但很無力的樣子，他是虛帶弦象。張仲景也沒說弦有力、弦無力這些問題，他是與正氣的旺不旺有關系。正氣不旺，脈是帶點兒弦，但不是特別弦，如果正氣比較旺，他是弦而有力，他比較容易發(fā)熱。所以，見到弦脈細脈你就考慮，可能會有少陽證。所以你要問，很有力，說明有化火的表現(xiàn)，不是很有力，說明他有郁，或正氣不是很足的情況，在加藥的時候就要考慮。不要看這些小的細節(jié)，都是決定你今后用藥的重要細節(jié)。所以，只有把這些講的細致入微的時候，你才好用。如果講得太籠統(tǒng)了，在辨證的時候會沒有底。所以，當你摸到一個脈的時候你要求他的原因。他的脈浮，你問有無表證的情況;脈再浮大，那不僅是表證的問題，左手脈浮大，還是肝腎虧虛，精血虧虛，陽浮，虛勞的情況。每見一個脈，只要頭腦清醒，都要仔細追問。大概都能追問出來，
三陽合病從少陽治
下一條99條“傷寒四五日”，按照《內(nèi)經(jīng)》說的規(guī)律是一日太陽，二日陽明，三日少陽。傷寒四五日，如果順經(jīng)傳，大致已經(jīng)到了太陰少陰厥陰的程度了。但是我們說的傳的快不快，是和正氣的旺不旺有關系。正氣旺祛邪于外，陽氣里熱的情況，容易傳陽明;氣血虧虛容易傳少陽。氣血虧虛的人，他受寒之后，大致四五日、五六日的時候，他邪在少陽。他這個時候出現(xiàn)身熱，他不叫往來寒熱，也就是發(fā)燒、身上發(fā)燙的情況;惡風他不叫惡寒，他有點怕風。頸項僵，頸部和項部都有發(fā)僵的感覺。那是太陽經(jīng)受邪。脅下滿，是什么問題啊?是邪傳少陽的問題。手足溫而渴，如果邪在少陽，郁得不是太重，可以手足溫，如果郁得比較重，也可以手足涼。手足是溫的，他不是燙。如果手足都燙，那毫無疑問，他已經(jīng)傳陽明了。手足自溫而渴者，小柴胡湯主之。這是一個典型的三陽合病的病人。三陽合病，他大概有幾個問題在里面?一個問題就是有口渴的問題，口渴是熱郁傷津液，他有沒有兼有陽明的問題，這是需要我們?nèi)ミM行辨別的地方。這個三陽合病以少陽為主。因為少陽主樞機，柴胡能透邪、能發(fā)汗，所以輕微的太陽表證，這個方子就能管用。
三陽合病的加減
如果明顯的太陽表證，這個方子是不行的。要小柴胡湯加葛根，加麻黃、加石膏才管得住。如果是典型的三陽合病，實證的病人，小柴胡湯加葛根，解決經(jīng)脈的拘急。葛根這個藥是一個很特別的藥，它能夠解陽明的表證，同時能夠把陽明胃腸的津液上升，解決經(jīng)脈的拘急，也能清熱。所以腹瀉的病人，他能夠把這個胃腸津液逆流挽舟，把陽明的邪往外透。所謂逆流挽舟，就是把表邪解了之后，這個水就不會往下走，這個瀉就止住了。另外它能夠使陽明津液上升，即能夠解陽明的表，又能升津液，生津液上達，所以能夠緩解經(jīng)脈發(fā)僵發(fā)緊的情況，它解項僵有特效。
所以高血壓的病人，不管什么病機，如果出現(xiàn)脖子發(fā)僵硬，都可用。許多高血壓的病人，沒有頭昏，眼睛干澀、耳鳴都沒有，但是他說有頸椎病，他血壓高的時候頸椎就會發(fā)僵、發(fā)硬、頭昏，后腦勺發(fā)僵。這是一個特點，第二個特點，頸椎病的病人，他體位變動，都會有一些不舒服，這些病人都是在血壓高出現(xiàn)這些問題，這些都是需要加些葛根，降壓效果才會好。
但是另外一些情況，所謂頸椎病引起的高血壓，這些病人，你用葛根湯了或者柴胡葛根湯治療之后，發(fā)了邪之后，他的脈可以恢復到柔軟，血壓可以恢復正常。有時候顱壓升高我們也加葛根，不加葛根效果就不好。這些病人他的熱型不是往來寒熱的熱型，熱是身熱，從張仲景行文來說，如果表證叫發(fā)熱，陽明熱都叫身熱，就是全身滾燙的意思。多半陽明主肌肉。表證是體表熱，發(fā)熱是在體表，你觸摸一下，這個病人身上很燙，體溫是39度40度，你再摸一摸又不是太燙，它的發(fā)熱發(fā)在表。
身熱是什么問題，就是頭上燙身上也燙，而且你越摸越燙，就像蒸籠一樣，蒸蒸發(fā)熱，這說明陽明里熱已經(jīng)起來了，只在肌表。手足溫，他沒有說手足燙，如果手足燙口渴，以我的臨床經(jīng)驗，大半是用小柴胡湯加石膏。如果是頸僵，加葛根。如果他體溫很高、無汗出，我們還要加麻黃。鄭欽安有一個柴胡葛根湯。這個方子大致就是一個三陽合病的方子。高燒的病人不退，柴胡加葛根湯治療小孩高燒，特別有效果。這是不辨證的一個方法。按張仲景的路子就是一個三陽合病的病人。體溫很高發(fā)燙，越摸越燙，這是一個特點，第二個是無汗出、臉上通紅、高燒不退，還有不想吃飯，就是少陽證，太少陽明三陽合病的情況，邪是在陽明經(jīng)，所以他燒得很高。用這個方子都是吃的效果很好。
但我認為還要辨證不能套用這個方子。不能見到高燒都用這個方。為什么高燒?因為表閉了嗎，因為陽明里熱已經(jīng)起來。汗不出加麻黃。所謂體若燔炭，汗出則散。不出汗，燒退不了。柴胡你用到15克用量比較大，也有透汗作用、透表作用，所以張仲景為什么沒有加麻黃，如果這個病人身上痛無汗我是一定要加麻黃。惡寒不太重，沒有身上痛，也可以不加麻黃。因為柴胡用到24、25克，它有很好的透表、透邪、退熱作用，它能發(fā)這個表，這個表它能夠發(fā)出來。所以不必加麻黃，但是多半要加石膏。如果這個病人沒有出現(xiàn)明顯的右脈浮大口渴，陽明的熱不太明顯，有口渴的情況怎么辦呢?加天花粉。如果沒有明顯的惡心嘔吐這些情況，舌苔不膩，大致也要去半夏。根據(jù)張仲景的加減法去了就可以。
少陽證的特點
下面我把相關的一些條文放在一起講就更好理解。101條，傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。說的很清楚，不管是受了風寒還是中風，外感病出現(xiàn)柴胡證，見到一證就可以，與內(nèi)傷病不同，內(nèi)傷病有時出現(xiàn)膽郁、肝膽郁，會見到類似柴胡證，但不是柴胡證。新病，不管是中風、傷寒，外感感冒期間，新出現(xiàn)的這種柴胡證得一證就可以。
前面我們講過柴胡湯的四大證：往來寒熱、心煩喜嘔、默默不欲飲、胸脅苦滿，包括口苦咽干目眩、兩耳無所聞、目赤，胸中滿而煩，耳朵脹痛、包括脈細弦、脈沉弦，這都算。抓住這些證，包括病人所說的頭痛，太陽穴的疼痛，只要抓住其中一點就可以。包括前面說的脈弦細、頭痛，這個頭痛是少陽的頭痛，兩側(cè)頭痛，包括耳后淋巴結(jié)腫痛，也算。
還有一個特點，少陽證的鼻子堵塞，是單側(cè)鼻孔堵塞，它很少兩個鼻孔堵塞，這是我摸索出來的辨證要點。包括咽喉疼痛、淋巴結(jié)腫大、腮腺突然起來也算。所以這個一證，主要是少陽經(jīng)證。所以六經(jīng)辨證肯定跟經(jīng)絡有關系，不能沒有關系。所以，你把經(jīng)絡循行、少陽經(jīng)循行部位出現(xiàn)的疼痛都包括。張仲景所說的六經(jīng)辨證的經(jīng)不是簡單的經(jīng)絡的經(jīng)，而是，內(nèi)連臟腑外絡肢體，同時兼有三陰三陽六氣在里面，他是一個很好的辨證體系。
服小柴胡湯后的特點
“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復予柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解”。如果有柴胡湯的病證，你用下的辦法，但柴胡證還在，好事，說明邪沒有內(nèi)陷，沒有出現(xiàn)壞證變證，還是要給柴胡湯吃。但是會出現(xiàn)一個轉(zhuǎn)歸，你要向病人說清楚?！氨厝徽粽舳瘛保厝粫却蚝畱?zhàn)，再出現(xiàn)發(fā)熱，然后再汗出而解。就是這樣一個規(guī)律。如果病人比如說用了清開靈，用了牛黃上清丸、用了瀉下的藥，你都要問清楚，了解這些藥會不會傷了正氣，傷了里氣可能會出現(xiàn)一個戰(zhàn)汗而解這個情況，你要跟病人說清楚，不然他就埋怨你，也可能藥吃了一半就不吃了，不再找你看了，這都有可能。
為什么會出現(xiàn)這種情況，因為下了之后正氣受損、胃氣受損，胃氣受損之后，他要調(diào)動全身的機能，聚集能量，才會戰(zhàn)汗而解。所有戰(zhàn)汗而解都是卯足了一股勁兒，有時一戰(zhàn)而不解，那告訴你什么?他的胃氣虛得比較重，如果兩戰(zhàn)而不解，那你肯定毫無疑問人參要加量，飲食要清淡。一戰(zhàn)而不解，脈弱的病人你最好用人參，用黨參要加量，這說明他的里氣已經(jīng)虛了。加黃芪不行，加黃芪要助少陽的熱，他有不利的一面。因此，不管是用過吐下的病人，還是用過清開靈清熱的病人，體質(zhì)比較差的人，或者脈弦細帶無力這樣的病人，你都要考慮扶正藥要適當加量一點。人要活，機法要圓活，這個活是要根據(jù)病情的情況、體質(zhì)的情況。另外飲食要清淡不要涼的，有的病人沒有經(jīng)驗，吃完藥以后接著吃個橘子，吃個蘋果，好了，這個藥就整個涼了，衛(wèi)氣就鼓舞不起來了。
我們說營衛(wèi)營衛(wèi)，它滋生于下焦，開發(fā)于中焦，不管喝桂枝湯或者什么，你都不能吃涼的東西。你看生姜大棗，這些都是溫胃啊!振奮腠理。把肌肉開發(fā)出來，發(fā)汗出來，你若吃涼性的東西，毫無疑問，這是起一個反作用，一個它往下面走，第二個它涼了之后，宣發(fā)開泄的能力就下降了。這也是一個很大的忌諱，所以病人看了之后效果好不好?也與這個服法有關系。
這篇講解了少陽證的特點，疾病從少陽進入陽明后應該先從少陽來治療，以及服用柴胡湯后的反應。
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