作者：北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科 張時(shí)民

我們?cè)谟^察紅細(xì)胞形態(tài)時(shí)一般從大小、形態(tài)、色素含量和細(xì)胞內(nèi)含物四個(gè)方面考慮。但某些時(shí)候他們會(huì)是交叉出現(xiàn)的，有時(shí)候同一種異常現(xiàn)象還會(huì)出現(xiàn)差異明顯的兩大細(xì)胞群體，這就是雙相性細(xì)胞現(xiàn)象。許多專業(yè)書(shū)籍對(duì)此介紹不多，甚至沒(méi)有，一些血液書(shū)中也沒(méi)有詳細(xì)提及，本文將對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行細(xì)致介紹。

所謂雙相性紅細(xì)胞（Biphasic red bloodcell），即外周血中出現(xiàn)兩種形態(tài)的紅細(xì)胞，包括大紅細(xì)胞或者小紅細(xì)胞、正常紅細(xì)胞，低色素或正色素、高色素性紅細(xì)胞。我們血涂片中所描述的“紅細(xì)胞大小不等，血紅蛋白含量不均”實(shí)際上說(shuō)明的是兩個(gè)概念。當(dāng)然許多情況下他們可能同時(shí)出現(xiàn)，即既有大小不等問(wèn)題，也同時(shí)存在色素含量不均問(wèn)題。

1.紅細(xì)胞大小不等

紅細(xì)胞大小不等，一般是依靠經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷的，但是血細(xì)胞分析儀可以客觀的給出一個(gè)定量參數(shù)，這就是紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW），他是紅細(xì)胞體積大小差異性的指標(biāo)，以其變異系數(shù)方式表達(dá)（RDW-CV），也可以通過(guò)其體積大小單位表達(dá)（RDW-SD）。而雙相性紅細(xì)胞更進(jìn)一步表現(xiàn)為在紅細(xì)胞體積坐標(biāo)上出現(xiàn)兩個(gè)峰群，說(shuō)明有兩個(gè)體積大小不同明顯的紅細(xì)胞群體出現(xiàn)。雙相性紅細(xì)胞一般指同一血液樣本中的紅細(xì)胞有明顯的不同，其主要表現(xiàn)為大紅細(xì)胞和小紅細(xì)胞同時(shí)出現(xiàn)（或者小紅細(xì)胞與正常紅細(xì)胞群；正常紅細(xì)胞群與大紅細(xì)胞群）。血涂片中的紅細(xì)胞形態(tài)呈雙相性，即可見(jiàn)形態(tài)正常和不正常的兩類細(xì)胞紅細(xì)胞出現(xiàn)明顯大小不均的改變，這是最常見(jiàn)的現(xiàn)象。一般在血細(xì)胞分析儀的紅細(xì)胞直方圖上可以見(jiàn)到典型的雙峰分布（圖1），特別是出現(xiàn)“DimorphPop”報(bào)警信息。而在血涂片上可以看到呈明顯大小不等的紅細(xì)胞，或紅細(xì)胞呈現(xiàn)多種異常改變（圖2，圖3）。這種情況一般可以通過(guò)RDW升高，或者出現(xiàn)RBC直方圖分布異常（RBCAbn Dst）報(bào)警信息予以提示。

圖1 呈雙峰分布的紅細(xì)胞直方圖和報(bào)警信息

圖2 紅細(xì)胞體積明顯大小不等

圖3 紅細(xì)胞體積大小不等及橢圓形紅細(xì)胞增加

    出現(xiàn)紅細(xì)胞體積迥然大小不同的兩個(gè)群體，兩群體積大小不等的紅細(xì)胞形成的雙峰分布直方圖變化，一般見(jiàn)于疾病治療過(guò)程中有效的改變，最常見(jiàn)于缺鐵性貧血治療期間的血常規(guī)檢測(cè)。典型的缺鐵性貧血多為小細(xì)胞低色素，而給予鐵劑治療并有效時(shí)，骨髓造血情況明顯改善，新生的紅細(xì)胞將是正常形態(tài)的紅細(xì)胞，當(dāng)治療進(jìn)行到1~2個(gè)月期間，新生的紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多，因此形成體積大小完全不同的兩群紅細(xì)胞，在血細(xì)胞分析儀的紅細(xì)胞直方圖上形成雙峰分布現(xiàn)象。在遺傳性鐵粒幼細(xì)胞性貧血患者中，血涂片紅細(xì)胞形態(tài)常呈雙相，即可見(jiàn)形態(tài)正常和不正常的兩類細(xì)胞紅細(xì)胞明顯大小不均；異形、靶形、橢圓形和點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多。某些患有雙相性貧血的患者，即缺鐵性貧血合并巨幼細(xì)胞性貧血。由于缺鐵貧為小細(xì)胞低色素性貧血，而巨幼貧為大細(xì)胞性貧血，當(dāng)二者同時(shí)存在時(shí)紅細(xì)胞MCV可正常，但RDW增大，同時(shí)有可能出現(xiàn)雙峰分布現(xiàn)象。某些病人大量輸血后，特別是病人本身體內(nèi)紅細(xì)胞體積（MCV）與供血者紅細(xì)胞體積明顯不同、懸殊較大時(shí)，因?yàn)轶w內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)體積完全不等的紅細(xì)胞群體，因此也可出現(xiàn)雙峰現(xiàn)象。紅細(xì)胞呈雙峰分布的病例一般會(huì)出現(xiàn)RDW增高，但某些品牌的血細(xì)胞分析儀因考慮到其呈非正態(tài)分布，計(jì)算沒(méi)有價(jià)值且不準(zhǔn)確，故不會(huì)給出RDW結(jié)果。

    2.血紅蛋白含量不均

    而另外一種類型的雙相性紅細(xì)胞與其體積大小沒(méi)有太大關(guān)系，是紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白量的明顯不同，也就是在同一血液樣本中出現(xiàn)低色素性紅細(xì)胞與正色素性紅細(xì)胞并存的現(xiàn)象。而這是僅依靠測(cè)量紅細(xì)胞體積并繪制直方圖所不能表現(xiàn)出來(lái)的一種異常。而SiemensAdvia 2120型血細(xì)胞分析儀，通過(guò)兩個(gè)角度的散射光法直接測(cè)定單個(gè)紅細(xì)胞的體積和單個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白量，通過(guò)兩個(gè)參數(shù)來(lái)繪制散點(diǎn)圖和直方圖，則可以非常明確的顯示出這種異常。依據(jù)儀器原理其低角度散射光用于測(cè)量紅細(xì)胞體積，在Y軸表現(xiàn)上，大細(xì)胞位于上端，小細(xì)胞位于下端；高角度散射光用于測(cè)量細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量，高色素細(xì)胞位于右側(cè)，低色素紅細(xì)胞位于左側(cè)。依據(jù)這兩項(xiàng)參數(shù)可以將紅細(xì)胞散點(diǎn)圖劃分為九大類別，也就是九分圖。下面是某病例所表現(xiàn)的紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布不均一性的病例，也屬于紅細(xì)胞雙相性改變的一種形式（圖4）。該圖左側(cè)的紅細(xì)胞九分圖所表現(xiàn)出的是明顯的分為左和右的兩個(gè)紅細(xì)胞群體。右上圖表示的是紅細(xì)胞體積，從這個(gè)直方圖上似乎看不到體積明顯不等的兩個(gè)紅細(xì)胞群體；但右下圖則可以看到明顯的兩個(gè)峰群，左側(cè)的是低色素細(xì)胞群，右側(cè)的是正常色素細(xì)胞群。因此這是一個(gè)體積大小改變不明顯，而細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量出現(xiàn)明顯異常的情況，是一種細(xì)胞內(nèi)色素含量不均的雙相性改變。

圖4.SiemensAdvia2120 紅細(xì)胞九分圖和紅細(xì)胞直方圖（右上）血紅蛋白濃度直方圖（右下）

    而單純依靠測(cè)定紅細(xì)胞體積分布直方圖的儀器，在這方面有一定的識(shí)別難度，它僅能表現(xiàn)紅細(xì)胞體積大小的概念，而對(duì)血紅蛋白含量異常改變沒(méi)有報(bào)警提示。（圖5）

圖5 紅細(xì)胞直方圖分布基本正常。

   此類病例在血片上可以看到紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布不均的兩類紅細(xì)胞，而其在體積大小上差異不大，因此僅僅用體積大小或紅細(xì)胞體積直方圖，則比較難以發(fā)現(xiàn)。

圖6 低色素與正色素性紅細(xì)胞

圖7低色素與正色素性紅細(xì)胞

此類色素明顯改變的紅細(xì)胞雙相性病例多出現(xiàn)形態(tài)正常和不正常的兩類細(xì)胞紅細(xì)胞（圖6，圖7），主要表現(xiàn)為血紅蛋白含量不均。例如鉛中毒、慢性病貧血、低色素性貧血患者治療恢復(fù)期間、輸血后等情況。

因此對(duì)于紅細(xì)胞形態(tài)來(lái)說(shuō)，他的雙相性改變是有兩大類別區(qū)分的。相對(duì)于紅細(xì)胞大小不等所出現(xiàn)的雙相性紅細(xì)胞問(wèn)題，色素含量不均所出現(xiàn)的比例要明顯少許多。因此在了解儀器性能基礎(chǔ)上，了解每種儀器的散點(diǎn)圖和直方圖的基礎(chǔ)上，通過(guò)血涂片觀察，印證儀器圖像提示的信息，對(duì)判別紅細(xì)胞形態(tài)異常會(huì)有明顯的提示與幫助。

（原作：張時(shí)民，寫(xiě)于2014年，修改于2015年6月）