腦卒中是一個(gè)綜合征并由各種病因造成，如心臟原因、主動(dòng)脈原因、頸動(dòng)脈原因、顱內(nèi)動(dòng)脈原因和小血管病等。過(guò)去經(jīng)典的分型把主動(dòng)脈弓源性、主動(dòng)脈源性和心源性都統(tǒng)稱(chēng)為心源性。因?yàn)橹鲃?dòng)脈源性腦卒中與心源性卒中在臨床上難以區(qū)分，這可能是我們所講的心源性與實(shí)際心源性不一樣的地方。臨床的病因分布上講，心源性卒中占整個(gè)卒中病人的20%；目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原因不明，即隱匿性卒中，實(shí)際上這一部分卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中，所以心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1/3多。

心臟病能夠引起腦栓塞和腦出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過(guò)去的4周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合征、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<>

房顫患者預(yù)防卒中的抗血小板和抗凝治療

房顫發(fā)生后，心房由規(guī)律收縮運(yùn)動(dòng)變?yōu)槿鋭?dòng)，易形成血栓且容易脫落。房顫是一種增齡性疾病，隨著老齡化的加劇，房顫的發(fā)生生率必定會(huì)增加，進(jìn)而導(dǎo)致卒中發(fā)生率升高，因?yàn)榉款澔颊甙l(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于一般人群。房顫患者往往需進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以往常用評(píng)估工具為CHADS2評(píng)分，直到2014年，不同指南均開(kāi)始推薦使用CHA2DS2-CASC評(píng)分。

CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)組成（總分9分）

主要危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)2分）：中風(fēng)或TIA, 年齡≥75

臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)1分）：年齡65-74歲、高血壓、糖尿病、心衰（LVEF￡40%）、血管疾?。òㄐ墓?、復(fù)雜主動(dòng)脈斑塊、PAD）、女性

CHA2DS2-VASc評(píng)分相對(duì)于CHADS2評(píng)分的優(yōu)勢(shì)

指南推薦CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2者必須接受華法林或NOAC抗凝治療(除非有禁忌癥)，而對(duì)0~1分者抗凝治療的強(qiáng)度并不嚴(yán)格，0分者應(yīng)用阿司匹林（ⅠA），1分者應(yīng)用阿司匹林或華法林（Ⅱa B）,抗凝治療時(shí)無(wú)需區(qū)別房顫類(lèi)型，僅根據(jù)危險(xiǎn)分層制定抗凝策略即可，復(fù)律過(guò)程中注意急性期抗凝。

抗栓藥物的應(yīng)用與評(píng)價(jià)

早期研究發(fā)現(xiàn)房顫患者應(yīng)用阿司匹林后卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，但隨后大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究顯示阿司匹林與華法林相比不占優(yōu)勢(shì)，但臨床上有些患者不愿意接受華法林(耐受性及依從性不佳)或NOAC(無(wú)醫(yī)保覆蓋)治療，ACTIVE系列研究發(fā)現(xiàn)雙聯(lián)抗血小板治療雖然有一定效果，但仍不及華法林，因此這類(lèi)治療還需要大家進(jìn)行深思。在2012年之后房顫指南中，抗血小板藥物地位直線下降，新指南建議盡可能避免抗血小板藥的使用。

華法林較阿司匹林有明確的優(yōu)勢(shì)，其在國(guó)內(nèi)使用率較低，華法林在臨床上應(yīng)用限制較多，但畢竟是一種有效廉價(jià)的藥物，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)INR前提下應(yīng)用華法林是非常有利的。

鑒于華法林應(yīng)用的局限性，NOAC藥物應(yīng)運(yùn)而生，NOAC優(yōu)點(diǎn)包括:

①較少的藥物相互作用；

②可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)；

③顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低；

④不存在飲食因素影響；

⑤迅速橋接非腸道抗凝治療，無(wú)需初始化過(guò)程。

NOAC的卒中的預(yù)防效果優(yōu)于華法林，但大劑量應(yīng)用時(shí)也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。在房顫患者抗凝治療中，NOAC已不再是華法林不耐受時(shí)的備用藥，而是同等地位的一線抗凝藥物。