直腸滴入臨床應(yīng)用指南

    (內(nèi)部資料 請勿外傳)

     與人民軍醫(yī)出版社新書《直腸滴入臨床應(yīng)用》幻燈講座 內(nèi)部資料同步

    專供內(nèi)部學(xué)員以“肘后直腸給藥指南”使用，內(nèi)部資料，切勿外傳。

    直腸滴入臨床應(yīng)用指南 第一講:第一章 概述

    一、 直腸滴入的基本概念。

    二、 直腸滴入的歷史沿革及應(yīng)用進(jìn)展。

    三、 為什么要開展直腸滴入的研究。

    21世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式: 1、臨床與實(shí)踐相結(jié)合; 2、循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)積累相結(jié)合。 主題:

    正確的治療源自于正確的診斷，而正確的治療方案的推出，是對一個醫(yī)生整體素質(zhì)和綜合能力的測驗(yàn)。 當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域四大突出亮點(diǎn):1、醫(yī)患關(guān)系(緊張) 2、醫(yī)療安全(加強(qiáng))

     3、服務(wù)質(zhì)量(提高) 4、醫(yī)療糾紛(凸出水面) 主題:

    對病人要有愛心、耐心、細(xì)心和責(zé)任，同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)意識。 未來醫(yī)學(xué)發(fā)展趨向:1、中西結(jié)合 2、特色特效 3、自主創(chuàng)新 主題:

    走中西醫(yī)結(jié)合之路(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合)，走特色特效之路，走自主創(chuàng)新之路。努力去捕捉一切可以適合我們開展的特色醫(yī)療技術(shù)，不斷完善自我，以極其豐富的想像力和創(chuàng)造力永遠(yuǎn)沖鋒于同行業(yè)的前沿。

    直腸滴入應(yīng)用

     第一章:概述

    一、直腸滴入的基本概念

    請參閱《直腸滴入臨床應(yīng)用》P.2請參閱《肘后直腸給藥指南》P.1

    基本概念:

    一、 定義

     根椐中醫(yī)辯證施治的原理，選擇適當(dāng)?shù)闹兴幓蛑形魉幬铮ㄟ^直腸滴入器械滴入直腸，通過經(jīng)絡(luò)和藥物的雙重作用來達(dá)到治療疾病的目的的一種給藥形式，稱為中藥直腸滴入，是中醫(yī)內(nèi)病外治的一種。(詳見“直腸滴入教材”P.2)(詳見“內(nèi)參資料”P.1) 直腸給藥的理論內(nèi)涵:經(jīng)絡(luò)的作用和藥物的“雙重”治療作用。

    主題:如:穴位注射 藥針刀 火針 自血療法 穴位埋線等都是“雙重”治療作用的范例。

    藥物穴位注射舉例

    舉例1、表現(xiàn)為雙重治療作用的給藥形式在臨床中的應(yīng)用

     足三里(康復(fù)合劑一號注射液)穴位注射

    藥物治療作用(康復(fù)合劑1號注射液)

    山莨菪堿注射液 5mg 經(jīng)絡(luò)作用

    甲氧氯普胺注射液5,10mg

    維生素B12注射液500ug 選取雙側(cè)足三里

    2%利多卡因注射液2ml

    主治:膈肌痙攣，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴 頸性眩暈 美尼爾氏綜合怔 頑固性嘔吐等

    舉例2、表現(xiàn)為雙重治療作用，藥物成為三重治療作用給藥形式在臨床中的應(yīng)用:自血，穴位，藥物(調(diào)免2號)注射治療各種皮膚病

血液的免疫調(diào)節(jié)作用 經(jīng)絡(luò)作用 藥物治療作用

     (調(diào)免2號)

     氯苯那敏 5mg 抽取患者靜脈血 取:雙側(cè)曲池穴 地塞米松 2.5mg 6,8ml 雙側(cè)足三里穴 維生素B12 250ug (提示: 康 A 40,20,10mg 需先抽藥后抽靜脈血) 2%利多卡因注射液2ml 主治:多種原因引起的皮膚病的治療，如慢性蕁麻疹、濕疹、銀屑病、過敏性皮炎、哮喘(包括變異性咳嗽，只行雙側(cè)肺俞穴藥物注射，不必加靜脈血)，老年性皮膚瘙癢、特應(yīng)性皮炎等。 附:常用穴位選穴歌:肚腹三里留,面口合谷收,頸項(xiàng)尋列缺,腰背委中求,心胸若有病,速與內(nèi)關(guān)謀。 附:針 灸 深 淺歌:胸背薄如餅，腹部深如井，面部要淺刺，四肢深淺皆適宣。 直腸給藥包括以下三種給藥形式:直腸滴入;直腸注入;肛腸栓劑。

    請參閱《直腸滴入臨床應(yīng)用》第2頁 請參閱《肘后直腸給藥指南》第1頁。 1、 直腸滴入

    直腸滴入又稱為直腸輸液，是將藥液或藥物裝入輸液瓶，把輸液管剪掉過濾器，接入一次性直腸滴入導(dǎo)管，通過直腸滴入給藥來達(dá)到治療疾病目的的第一種直腸給藥形式。

     一般情況下，液體量大于20毫升以上者，多采用直腸滴入方式給藥，直腸滴入給藥的速度，成年人一般需控制在150滴/分鐘左右，兒童直腸滴入藥液的速度，由醫(yī)生根椐患兒年齡大小和液體量的多少酌情掌握。

    2、 直腸注入

     即肛腸灌注，在“溫暖工程”《鄉(xiāng)村醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)教材》第51,54頁中也有較詳細(xì)的介紹，2008年8月《直腸滴入臨床應(yīng)用》一書被內(nèi)蒙古民族醫(yī)科大學(xué)修正后編入正式教材使用。直腸注入，是采用一次性注射器，根椐患者的用藥量，選擇5,20毫升的一次性注射器拔掉注射針頭，抽取所需直腸給藥的藥液后，接入一次性直腸滴入導(dǎo)管，通過直腸注入給藥，來達(dá)到治療疾病目的的第二種直腸直腸給藥方式。

     一般情況下，液體量等于或少于20毫升以下者，可采用直腸注入給藥，直腸注入給藥的速度基本上與肌肉注射給藥的速度大致相同，也可由醫(yī)生根椐患者的具體情況和實(shí)際操作來決定直腸給藥速度。

    注意:直腸注入給藥時(shí)，抽取藥液后，需要在注射器內(nèi)留有5毫升左右的空間，(空氣)，臨床上所采用的一次性直腸滴入導(dǎo)管，長度為28cm，可容納2毫升左右的液體， 這樣，可借助注射器內(nèi)的空氣，將一次性直腸滴入導(dǎo)管中的藥液送入直腸內(nèi)。

    3、 肛腸栓劑

    肛腸栓劑是臨床上常用的一種直腸給藥方式，通常采用對人體無害的混合脂肪酸甘油脂為栓劑基質(zhì)，藥物(原料藥)配制而成，如臨床上常用于小兒發(fā)熱的小兒退熱栓，用于止痛的雙氯酚醛酸鈉、用于痔瘡的馬應(yīng)龍痔瘡栓等。

     肛腸栓劑的配比為1:4，也就是說1g藥粉需要加入混合脂肪酸甘油脂(基質(zhì))4g。 研究發(fā)現(xiàn):

    直腸給藥與靜脈給藥顯效速度無明顯差異，直腸給藥的生物利用度是口服給藥效果的兩倍，一種全新的概念—直腸滴入推出，成為21世紀(jì)最新興起的學(xué)科之一。(詳見“直腸滴入教材”P.2 P.12)

    臨床觀察發(fā)現(xiàn):

     凡能口服、肌注、靜脈點(diǎn)滴的藥物，如中西藥針劑、液體、片劑、沖劑、散劑、丸劑等，可溶于水或混溶于水的藥物均可用于直腸給藥。

    哪些藥物不能用于直腸給藥:

    凡劇毒的、外用中、西藥物均不可用于直腸給藥。(祥見“內(nèi)參資料”P.1)

    禁忌癥:凡肛門、直腸、結(jié)腸術(shù)后，嚴(yán)重腹瀉、肛疾。急腹癥疑有腸壞死穿孔患者禁用;婦女月經(jīng)期、產(chǎn)褥期等應(yīng)慎用。

    二、直腸滴入的歷史沿革及應(yīng)用進(jìn)展

     肛腸灌注的歷史，可追溯到2500多年前的《傷寒雜病論》，從張仲景的蜜煎導(dǎo)方中可以看到我國是世界醫(yī)學(xué)史上最早使用肛腸栓劑的國家，同時(shí)又是最早采用器具來直腸給藥的國家，據(jù)湖南省馬王堆二號漢墓出土的文物記載，當(dāng)時(shí)是用唧筒，即把竹管掏空，用水將蜂蜜射入肛中治療腸燥便秘，開創(chuàng)了人類用器具直腸給藥的先河，這是我國也是世界醫(yī)學(xué)史上最早采用器具直腸給藥的典范。隨著我國醫(yī)藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，直腸給藥在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣泛，從簡單的發(fā)熱、上呼吸道感染，到危急重癥病人的搶救，均不同程度的采用了直腸滴入給藥。直腸滴入給藥已成為人類健康的使者、幸福的福音、生命的向往。 (詳見“直腸滴入教材”P.3 P.5)

    三、為什么要開展直腸滴入的研究

    1、解決患者口服給藥和靜脈給藥困難的課題。

     大家知道，在基層，兒科用藥還是一個弱勢，不論是口服給藥還是靜脈給藥都比較困難，特別是在靜脈輸液時(shí)，部份患兒，如果第一針或者第二針打不上的話，小孩大哭，家長也會跟著小哭，有時(shí)還會出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張或不愉快的場景，考慮到家長對孩子的過分疼愛和孩子害怕打針的恐懼心理，所以說，需要開發(fā)出一個適合咱們農(nóng)村診所開展的特色項(xiàng)目，于是，在1994年我們就開始了這方面的試驗(yàn)性研究，在湖北遠(yuǎn)安中醫(yī)院院長胡獻(xiàn)國老師的指導(dǎo)下，2009年3月與北京高等中醫(yī)藥培訓(xùn)學(xué)校合作，借助北京高校這一科研平臺，聯(lián)合創(chuàng)建了我國第一所直腸滴入特色專科門診，這個項(xiàng)目一推出，就顯示出了非常好的治療效果。

(詳見“直腸滴入教材”P.14 P.15 P.16)

    1、 適應(yīng)于某些疾病的局部用藥

     某些疾病，如急慢性腸炎、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核性腸炎、便秘、內(nèi)外痔

    瘡、直腸黏膜炎癥性脫垂、肛周膿腫、小兒腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病的治療，依靠全身用

    藥，并沒有(局部)直腸給藥療效來的迅速。

    (詳見“直腸滴入教材”P.14 P.15 P.16)

    2、 適應(yīng)于新形勢下醫(yī)療市場的需求。

     目前，醫(yī)療市場的競爭同其它行業(yè)一樣異常激烈，特別是在基層和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工

    作的醫(yī)務(wù)人員難度更大，大家都非常清楚醫(yī)療市場的現(xiàn)狀是:大病進(jìn)醫(yī)院、小病進(jìn)藥店，

    治不好的才找咱們看，病人和病人家屬對醫(yī)生的要求也越來越高，真是:一天不好病人

    吵，兩天不好病人惱，三天不好病人跑，本身就相對較少的衛(wèi)生資源，如果沒有特色特

    效的治療技術(shù)和絕招的話，就會眼睜睜看著病人跑掉，這樣就更需要我們知難而進(jìn)，付

    出成本，借助別人的思維來改造自己，以“你無我有，你有我優(yōu)，你優(yōu)我特，你特我創(chuàng)”

    的發(fā)展思路來發(fā)展和壯大自己，這可能才是我們走向成功的必由之路。

     第一章 概述 第二講:

    四、直腸滴入的理論依據(jù) 五、直腸滴入的器具準(zhǔn)備 六、直腸滴入架的設(shè)計(jì) 七、直腸給藥的藥物配制 二、 直腸滴入的理論依據(jù)

    理論和療效兩者之間，實(shí)際上是相輔相成的，沒有理論的指導(dǎo)，臨床的療效只能稱之

    為點(diǎn)滴的經(jīng)驗(yàn)，如果這些經(jīng)驗(yàn)不能總結(jié)提高上升為系統(tǒng)的理論，那就只能停留在低水

    平上重復(fù)，從另一方面說，理論發(fā)展了，又可以反過來指導(dǎo)臨床，從而促進(jìn)臨床療效

    的提高，既是西醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展史也無數(shù)次證明:理論的突破，常常帶來臨床療效的大

    幅度提高，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的跨躍式發(fā)展，哪么直腸滴入是根椐什么理論發(fā)展起來的呢？ (一)、中醫(yī)理論

    中醫(yī)認(rèn)為，肺與大腸相表里，即肺與大腸互為經(jīng)脈的絡(luò)屬關(guān)系，肺的主要功能主一身之氣，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，朝百脈，主治節(jié)，在體合毛，開竅于鼻，職司呼吸，生理上，肺與大腸相互協(xié)助，肺氣肅降，大腸之氣亦隨之而降，使傳導(dǎo)功能保持正常，大腸傳導(dǎo)通暢，亦有助于肺氣的清肅通利，病理上，如肺所肅降失職，影響大腸傳導(dǎo)，可致大便秘結(jié)，大腸雍滯不暢，亦會影響肺的肅降功能，而引起咳嗽，胸滿等，直腸滴入藥物后，通過肺與大腸相表里及肺主宣發(fā)，外合皮毛，朝百脈的作用，將藥物輸布全身，從而達(dá)到治療的目的。 重點(diǎn)提示:肺與大腸相表里，直腸吸收藥物后，通過經(jīng)脈上輸于肺，通過肺的宣發(fā)作用輸布全身，從而達(dá)到治療的目的。

    ※ 從肺主宣發(fā)的生理作用，來看“忌口”的重要性 ※

    肺主宣發(fā)的生理作用，主要體現(xiàn)于以下三個方面:

    一、是通過肺的氣化，排出體內(nèi)的濁氣;

    二、是通過肺的推動作用，將脾轉(zhuǎn)輸至肺的津液和水谷精微向上，向外布散到全身，外達(dá)皮毛; 三、宣發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)腠理之開合，將代謝后的水化為汗液，排出體外。

    讓我們依據(jù)以下四組傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)術(shù)語來依次展開討論:

    肺為貯痰之器，脾為生痰之源;食肉生痰;脾與胃相表里;胃主受納，主通降，肺與大腸相表里，在體合皮毛。 從以上肺主宣發(fā)的第二個生理作用中可以看出，通過肺的推動作用，將脾轉(zhuǎn)輸至肺的津液和水谷精微向上，向外布散到全身，外達(dá)皮毛，大家知道，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，從漢字的字意剖析，魚生火的“火”字，好象有火越燒越旺之勢，一個火為火，兩個火為炎，三個火則為焱，食魚蝦類(海味)炎癥似乎有越發(fā)展越(炎)重之勢，所以海味又有“發(fā)物”之稱;從食肉生痰的“痰”字來剖析，這個字是由“病”字頭與“炎”字的組合，“痰”，意喻一個藏在病字底下“炎”。

    綜上所述，可以看出;患有以下三大病癥時(shí)需忌食魚蝦類(海產(chǎn)品)，肉類(雞、鴨、驢、牛、狗、羊肉等)

    1、 呼吸道感染:包括上呼吸道和下呼吸道感染;

    2、 腸道疾病:包括感染性腹瀉與非感染性腹瀉病等;

    3、 皮膚病:出疹性疾病如:水痘、麻疹、蕁麻疹、濕疹、銀屑病、帶狀皰疹，過敏性皮炎，

    手足口病等。

    (二)現(xiàn)代研究

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，直腸黏膜血液循環(huán)旺盛，吸收能力很強(qiáng)，有利于藥物治療作用的發(fā)揮，據(jù)張東銘教授在其所著的《大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)》中介紹，大腸的吸收能力很強(qiáng)，其主要功能是吸收水份和電解質(zhì)，大腸24小時(shí)內(nèi)可吸收水份和電解質(zhì)2500毫升。有報(bào)道認(rèn)為最大量，可吸收水份和電解質(zhì)5000毫升。

    1、 直腸的解剖與生理:

    直腸是大腸的末端，長約20cm左右，直腸黏膜表面無絨毛，皺褶少，故直腸不是藥物吸收的合適部位，但近肛門端血管豐富，故也是某些劑型如栓劑、灌腸劑的特殊用藥部位，吸收效果良好，藥物從直腸吸收主要有以下三條途徑:一是通過直腸上靜脈經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟進(jìn)行代謝后再循環(huán)全身;二是通過直腸中靜脈、下靜脈及肛管靜脈繞過肝臟直接進(jìn)入血液大循環(huán);三是通過直腸淋巴系統(tǒng)吸收后，通過乳糜池、胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。

    2、 直腸的藥物吸收:

    (1)、脂溶性與解離度:

     直腸黏膜是類脂膜，藥物在直腸中的吸收也是通過脂膜與微孔途徑吸收，藥物從直腸的消失符合一級速度式，故直腸吸收也屬被動擴(kuò)散。直腸黏膜的PH值對藥物的吸收速度起重要作用，但一般直腸液的PH值約為7.4，且沒有緩沖能力，故藥物進(jìn)入直腸后的PH值變到能增加未解離藥物所占的比例量，就極有可能增加藥物的吸收。

    重點(diǎn)提示:藥物在直腸中的吸收主要是通過類脂膜與微孔途徑吸收。

    關(guān)于栓劑中藥物的吸收情況，據(jù)放射性同位素研究報(bào)道，當(dāng)栓劑塞入距肛門口約2cm處，其所含藥物可不經(jīng)過門—肝系統(tǒng)而吸收總給藥量的50,75%，硫酸鋇栓劑經(jīng)X射線透視發(fā)現(xiàn)，當(dāng)該栓劑距肛門口約6cm處時(shí)，藥物在此部位的吸收，大部份要經(jīng)過直腸上靜脈進(jìn)入門—肝系統(tǒng)。所以栓劑中藥物吸收與其塞入直腸的深度有關(guān)，應(yīng)距肛門紅2cm處為妥，這樣吸收的藥物在一半以上可避免肝臟首過作用。