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蕭琢如
，名伯章，民國時湖南湘鄉(xiāng)人。1912年遷往長沙，曾任翔仁醫(yī)院院長。自幼隨父學(xué)醫(yī)，崇尚仲景學(xué)說，認(rèn)為“仲尼為儒家圣者，仲景則醫(yī)門之孔子也?！薄爸倬岸鬅o完醫(yī)”。擅用姜附、四逆輩，劑量超常，屬“中醫(yī)火神派”。對危重之癥提倡晝夜服盡二、三劑，而非加大劑量于一劑中。凡用四逆輩，無論有無格陽假熱之象，均提倡冷服，較為獨(dú)特。著有《喉科要義》、《醫(yī)學(xué)危言》、《遯園醫(yī)案》等。
中醫(yī)火神派醫(yī)案新選之【蕭琢如醫(yī)案】
【蕭琢如醫(yī)案】
菏琢如，名伯章，湖南名醫(yī)。幼侍先君學(xué)醫(yī)，崇尚仲景學(xué)說．認(rèn)為“仲尼為儒家圣者，仲景則醫(yī)門之孔子也”?！爸倬岸鬅o完醫(yī)”。擅用姜附、四逆輩，劑量超常，對危重之癥提倡晝夜服盡2-3劑，而非加大劑量于1劑中。凡用四逆輩，無論有無格陽假熱之象，均提倡冷服。尤其在湖湘江南地區(qū)，能用此等大劑，充分體現(xiàn)了火神派風(fēng)格。本節(jié)醫(yī)案出自其《遯園醫(yī)案》：
1．便結(jié)——四逆湯加生姜
從叔多昌，40余歲時，初患大便不利，醫(yī)者以滋潤藥服之。久之小便亦不利，肚腹飽脹漸增，胸膈亦痞滿不舒，飲食不入，時時欲嘔，前后服藥已數(shù)月，疾益劇。后有一醫(yī)謂當(dāng)重用硝、黃大下，連進(jìn)3劑，大小便閉塞不通，身體亦困疲不支。余見其面色慘晦，骨瘦，起居甚艱，舌苔厚而灰白，切脈沉遲而緊。余曰：此癥藥與病反，諸醫(yī)無一知者，病雖危險，尚有方救。但恐老叔不能堅信，搖于旁議，中道變更，反使余代他人受過，則不敢舉方，以于事無濟(jì)也。多叔曰：吾自分死矣，他醫(yī)之方，試之殆遍，今爾為吾立方，不論何藥，死亦
甘休。遂疏方：
烏附45g，北姜45g，老生姜30g，甘草45g。囑其煎成冷服，每日當(dāng)盡3劑，少必2劑，切勿疑畏自誤。囑用大罐多汲清水，一次放好，候冷分3次進(jìn)服。究以疑畏不敢頻進(jìn)，至夜僅服完1劑，次早嘔稍止，胸膈略舒，可進(jìn)糜粥，是日服藥始敢頻進(jìn)，盡2劑。其明日，嘔已止，胸膈頓舒，索糜粥，食如常人。余因語之曰：今日當(dāng)不復(fù)疑余藥矣。又于原方外加半硫丸2兩，每日清晨用淡姜湯送下3錢，分3日服完。第4日，天未明而腹中作響，似欲更衣，扶如廁，小便先至，大便隨出，先硬后溏，稠稠不斷，頃刻約半桶，病如失矣。
原按：早餐席間，多叔問余：此病緣何致之。前此許多醫(yī)藥，何以日劇?賢侄方何以如此神效?余曰：此理深奧，即粗知醫(yī)者亦難悟此。人身腸胃，猶人家之陰溝，胸膈猶堂室然，疾系內(nèi)臟陽氣式微，猶之天寒地凍也。試觀冬月，陰溝冰結(jié)，水道不通，求通之法，必候赤日當(dāng)空，自然冰釋，此理婦孺咸知，醫(yī)者反茫然不覺。初以潤藥，是益之霜露，則陰溝冰結(jié)愈固，無怪二便不通，肚腹?jié)M脹也；繼進(jìn)硝、黃，是重以霜雪，陰溝即不通，層累而上，勢必濕漫堂室，是即陰霾上逼，由肚腹而累及胸膈，遂至咽喉亦行閉塞，時而作嘔也。今余以辛溫大劑頻服。使重陰中復(fù)現(xiàn)陽光，堅冰立消，獲效所以神速。為疏通脈四逆加人參湯善后。
點(diǎn)評：此案大便不利，并非便秘，當(dāng)屬大便澀滯不暢之證，古人多稱“便結(jié)”。本案一誤于滋潤，再誤于蠻攻，乃至病勢已危，蕭氏認(rèn)定陰結(jié)而致厥逆，處以大劑四逆湯，且日進(jìn)3劑，可見膽識非同常醫(yī)。本案標(biāo)示了具體劑量，蕭氏所謂“大劑”當(dāng)即指此規(guī)格，以下案中未標(biāo)劑量所謂“大劑”者，可仿此參照。
“原按”中蕭氏為病人講解病因機(jī)制時十分精妙，用比喻方式將陰結(jié)的形成說得通俗易懂，誤治、正治的道理講得淺顯易知，堪稱絕妙的科普宣傳，既在今日，亦值得醫(yī)家反復(fù)玩味。
2．便結(jié)——通脈四逆湯
某女，年近40歲。先患大便不利，醫(yī)者與玉竹、火麻仁、牛膝等藥，后來小便艱澀，久之月事亦不通，身微熱，已延5個月。腹?jié)M脹，胸膈時痞時寬，飲食減少，困倦嗜臥，更換數(shù)醫(yī)，均用滋潤破氣及行血之品。診脈沉遲而澀，舌苔濕潤而暗。余思疾本陰寒，今因誤藥，由氣分而累及血分，氣血交并，藥當(dāng)氣血并治，才能有濟(jì)；繼思?xì)鉃檠獛?，氣行則血行，毋庸多惹葛藤；倘氣治而血不和，轉(zhuǎn)方調(diào)血，正自容易，遂決定單從氣分?jǐn)仃P(guān)奪隘。疏方用大劑通脈四逆湯冷服，囑每日必服2劑：并用半硫丸2兩，分作7日，每早食前淡姜湯送下，許以服完即愈。嗣后不十日，藥完而疾愈，即授通脈四逆湯加人參，令共守服10余劑，平復(fù)如常。
點(diǎn)評：此案與上案相似。均系陰證便結(jié)，誤用滋潤，導(dǎo)致小便也艱澀，全身陽氣大衰，雖有“月事亦不通”之血分見證，但遵”氣為血帥，氣行則血行”之理，“決定單從氣分?jǐn)仃P(guān)奪隘”，疏方用大劑通脈四逆湯投治，單刀直入，不夾血分之藥，“服完即愈”。再次證明了火神派“萬病起于一元傷損”，“治之但扶其真元”觀點(diǎn)的正確性。
3．寒疝——通脈四逆湯／烏頭桂枝湯
余某之妻，年近40歲，得陰寒大證已1年矣。初起時尚微，不甚介意，后每發(fā)益劇，踵門求診：左邊少腹內(nèi)有塊，常結(jié)不散，痛時則塊膨脹如拳，手足痹軟，遍身冷汗，不省人事，或2-3日一發(fā)，或5-6日一發(fā)，醫(yī)藥訖無寸效，脈之沉緊，舌苔白厚而濕滑，面色晦暗。即與通脈四逆湯，烏附用24克，連進(jìn)3劑，痛止。令其守方多服，免致再發(fā)。
嗣因停藥又發(fā)，另延他醫(yī)治之，逾二旬，痛如故，仍來求診。余曰：證本不易治，豈可付之毫無學(xué)識之輩，而以搔不著癢之藥圖治?閱方果皆庸俗不經(jīng)之方，復(fù)以通脈四逆加吳茱萸，烏附每劑30克，續(xù)加至60克，服10余劑，痛已不作，而內(nèi)塊未散，因念《金匱》“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之”，唯烏頭不可得，即用生附子30g，照方煎服。至4帖，脈緊稍減，內(nèi)塊漸小，食量增，精神益振。但藥方為俗所未見，莫不驚駭，群疑眾謗，時聞耳鼓。幸病者性頗慧，謂藥已與癥對，當(dāng)多服圖效，不肯更易，并求增加附子至60g，余允之。又服數(shù)劑，內(nèi)塊遞減。嗣復(fù)陸續(xù)增加附子至4兩，已服2帖，其丈夫慮其病久將死，謀劃歸鄉(xiāng)，因求另外開方。余曰：方不必改，唯途中仍不宜缺藥，當(dāng)預(yù)購以備服，即攜藥4帖而行。計旅行3日，服盡3帖，至第4日抵家，體氣日健，喜出望外，即取余藥1帖，濃煎大碗，一飲而盡。頃之面熱如醉，手足拘攣，舌尖麻，已而嘔吐汗出，即平復(fù)如初，曰：吾病其瘳矣!蕭先生先見之明，果然不爽，自后毋庸服藥，競不藥而諸癥如失。
原按：嘗謂大病必須大藥，非特醫(yī)生必有確定之見，又必病家信用之堅，兩者相須為用，方能奏回天手段。
點(diǎn)評：此證當(dāng)屬寒疝，由于“烏頭不可得，即用生附子一兩”代替。服藥后因“內(nèi)塊漸小”，雖然“藥方為俗所未見，莫不驚駭，群疑眾謗”，幸虧“病者性頗慧，謂藥已與癥對，當(dāng)多服圖效”，并主動要求“增加附子至60克”。服藥后，“頃之面熱如醉，手足拘攣，舌尖麻，已而嘔吐汗出”，反應(yīng)十分激烈，而疾病“即平復(fù)如初”，如此“醫(yī)生必有確定之見，又必病家信用之堅，兩者相須為用，方能奏回天手段”。說明醫(yī)患之間只有互相信任，共同配合，才能取得療效。
4．厥脫——通脈四逆湯／附子理中湯
某女，年30許，娩后10余日，惡露已盡，偶因感冒夾食，腹及脅痛。醫(yī)者疑瘀血為患，以破血、降氣藥與之不效。繼更數(shù)醫(yī)，率用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等品，愈治愈劇。一日醫(yī)用桃仁承氣湯煎好，進(jìn)服1杯，隨即昏聵妄語。余診之，脈如蛛絲不絕，氣息奄奄，手足如冰，汗出，面上黑氣滿布，口唇慘白，舌苔黑滑，即用大劑通脈四逆冷服，1帖，蘇醒，厥回汗止，改用大劑附子理中湯3帖，霍然而已。
點(diǎn)評：產(chǎn)后體虛，雖有實邪。不宜強(qiáng)攻，此證即傷于誤攻，而成四逆陽脫之證，此老凡用四逆輩，無論有無格陽之熱象，各案均照此服法。
5．陰疽——四逆加人參湯／陽和湯加附子
從兄念農(nóng)之長于莘耕，素贏弱，年10歲時，項背患疽。外科用藥內(nèi)服外敷，潰久膿盡，流清汁，更以涼藥服之，身冷汗出，困頓不支，脈微弱，不可按指，為疏四逆加人參湯，大劑冷服。3日，諸癥悉平，瘡口清汁轉(zhuǎn)膿，改用陽和湯加附子而瘳。
點(diǎn)評：外科必識陰陽，方能為人治病。否則藥與證反，或雜亂無紀(jì)律，勢必輕者變重，重者即死，害與內(nèi)科同等，不可不慎。本案陰疽，外科顯然按陽瘡施治，致病人“身冷汗出，困頓不支”，危重已近陽脫，故先予四逆加人參湯回陽救逆，然后方選陰疽正方陽和湯加附子，此中有輕重緩急之分。
6．氣痛——烏頭赤石脂丸／附子理中湯
余之從兄念農(nóng)，其室朱某，時年30歲，云患?xì)馔匆褦?shù)年，醫(yī)治益劇，時值冬月，怯風(fēng)異于常人。詢知胸及背脅牽痛，頭重不舉，手足酸軟不溫，面色黧黑，舌苔濕滑而厚，時時欲嘔，脈沉遲而弦緊。予瓜蔞薤白半夏湯不應(yīng)，進(jìn)人參湯亦不應(yīng)。乃用烏頭赤石脂丸并入蜜作湯冷服，痛稍減，即囑其相機(jī)遞加分量，連服不斷，以疾愈為度。后兩月烏頭、附子已增至每劑60g，服藥時毫無痛苦，但停藥幾日，疾又作，根未拔，故再請方。余為改用生烏頭2個，計重2兩，入前湯內(nèi)，以清水7大碗，煎全4大碗，候冷，分7次或8次，漸次增加進(jìn)服。奈朱某貪求速效，又因曾服附子近10kg，有益無害，心信堅，膽亦壯，
遂取進(jìn)1／3，約2小時后，不見變異，續(xù)進(jìn)1／3。忽面如火烘，手足頑痹，口中麻，知藥力發(fā)作，強(qiáng)忍之不令人知，擁被而臥。約1小時后，身漸漸汗出，次日促診，告以昨晚各情，并述今早諸病如失，后當(dāng)不復(fù)作矣，請疏善后方。為疏理中湯加附子，并令以溫補(bǔ)美膳調(diào)養(yǎng)而痊。
原按：念兄以癥奇方奇，詢余曰：閱歷多矣，從未見此等方并大劑者，其他醫(yī)皆不知耶?抑知之而不敢用耶?余曰：唐宋以來醫(yī)家，多以模棱兩可之方試病，又創(chuàng)古方不可今用之說，故《內(nèi)經(jīng)》之理，仲景之方，幾成絕學(xué)，間有一二卓犖者，倡而無和，道阨不行，亦如孔孟身當(dāng)周末，終于窮老以死也。
醫(yī)者治病必先練識，一識真病，一識真方。仲師之方即真方也，識既真則膽自壯，一遇大病，特患病家不堅信耳，信茍堅，除不治之癥外，未有不愈者。
點(diǎn)評：此案胸背徹痛，投以烏頭赤石脂丸，“相機(jī)遞加分量，連服不斷”，直至“烏頭、附子已增至每劑2兩”，確實劑量超常。病人因服藥有效，自作主張，增加藥量，每次服藥由一劑的七八分之一增加到1/3，雖有“面如火烘，手足頑痹”諸般反應(yīng)，“心信堅，膽亦壯”，認(rèn)定系藥力發(fā)作，從容應(yīng)對，終于獲愈。
“原按”中蕭氏一段議論頗顯見識，專予保留，以供學(xué)者揣摩
?！搬t(yī)者治病，必先練識，一識真病，一識真方?！闭f得何等深刻。
7．慢驚風(fēng)——附子理中湯加吳茱萸
劉孩，5歲，先患泄瀉，先請曾醫(yī)士診之，繼而轉(zhuǎn)為慢驚風(fēng)。余觀其下利清谷．口不渴，身熱微汗，舌苔灰白厚滑，目上視，氣喘，手足躁擾而厥，切脈沉弦而勁，余難之．謝不出方。病家懇請再四，乃主附子理中湯加吳茱萸大
劑冷服。囑其不避晨夜進(jìn)服，勉希萬一。次日其母舅以既進(jìn)溫補(bǔ)大劑，即取關(guān)東鹿茸入藥并服。又明日，疾即大廖。其父云嘗見醫(yī)士治風(fēng)，必用釣藤、蟬蛻、僵蠶等味，茲獨(dú)屏絕不??；數(shù)歲小兒以溫補(bǔ)大劑投之，將來必患別證。曾醫(yī)聞而憤甚，踵門以告。余曰：恩將仇報，古今同慨，非獨(dú)醫(yī)也。相與大笑而罷。
點(diǎn)評：患兒父親只知其一，不知其二，不懂裝懂，病雖告愈猶在埋怨醫(yī)生，真是不知其可也。
8．痢疾——理中湯合小承氣湯
長沙劉某之子，年甫5歲。平日喜食糖點(diǎn)，久而成積，初不知覺，已而間作腹痛，所下之糞，雜有白膿，猶謂偶然小恙，未曾醫(yī)治。繼乃漸劇，日常數(shù)次。診之脈弦緩，舌苔淡白。因其稟賦薄弱，不敢徑施下劑，乃變通用理中湯加大黃服之，不應(yīng)，遂以理中湯合小承氣2帖，下黑糞甚多而愈。
點(diǎn)評：此證久而成積，腹痛，下利膿白，當(dāng)屬痢疾，古稱“滯下”。“因其稟賦薄弱，不敢徑施下劑”，乃變通用攻補(bǔ)兼施治法，是為圓機(jī)活法。
9．類中風(fēng)——真武湯／黑錫丹
鄧女，50歲。因嫁女積勞，忽患類中風(fēng)，滿面青黯，痰涎如潮，從口奔流，頃刻盈盆，手足不仁，精神恍惚，遍體津津汗出，有某老醫(yī)用參、芪、歸、地等藥，病日加劇。余診之，脈浮大而緩，按之無神，告曰：病系陰寒大癥，非大劑干姜、烏、附辛熱之品不可挽救。因所現(xiàn)各癥系陰霾滔天，陽光將熄之候，若服歸、地等藥，足以水濟(jì)水也；即參、芪亦不可用，因其柔潤多液，難免不助桀為虐。故仲師回陽方中，每屏除不用，是其明證。即疏真武湯，囑其不避晨夜，頻頻多服，或有轉(zhuǎn)機(jī)。奈家人以為與前藥大異，又非世俗所謂補(bǔ)藥，狐疑不決。余再三逼令進(jìn)服，始勉強(qiáng)煎服少許。次晨病如故。即改用黑錫丹，至夜2次吞服計百粒，約3錢，其明日晨后痰涎已不上涌，汗不出，脈亦略平。足見黑錫丹之功效神而且速，余正擬用通脈四逆湯再送服若干，必可轉(zhuǎn)危為安。適逢先前主方老醫(yī)至，謂痰涎任其涌出為善，不宜引之內(nèi)返，致留邪為患，且謂黑錫丹多系峻藥，斷難再服。疏方仍主參、芪、歸、地等。病家因其年老閱歷多，信服不疑，余以年輩不敵，雖具熱腸，奈何孤掌難鳴，只得忍俊而去。后聞痰涎復(fù)如潮涌，神思日益昏聵，不旬日而死，惜哉！
點(diǎn)評：此案初以誤治而“病日加劇”，蕭氏接手認(rèn)定為“陰寒大癥”，處以真武湯、黑錫丹，本已見效，奈何病家迷信某老醫(yī)，終因誤治而送命，此例經(jīng)驗教訓(xùn)足供思考。蕭氏對此“陰霾滔天，陽光將熄之候”，明確提出“非大劑干姜、烏、附辛熱之品不可挽救”的原則，講究單刀直入，反對養(yǎng)陰藥，“若服歸、地等藥，是以水濟(jì)水也”；反對補(bǔ)氣藥，“即參、芪亦不可用，因其柔潤多液，難免不助桀為虐”。事實證明，病人確實死于參、芪、歸、地類補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥。鄭欽安所謂“甘溫固元，是姜、附、草，不是參、芪、術(shù)。學(xué)者不可不知也“
(《醫(yī)法圓通·卷二》)，蕭氏之論可作此語注解。
此案與本節(jié)例2便結(jié)案互參，可得異曲同工之妙。
10．水腫——濟(jì)生腎氣丸／六君子湯、八味地黃丸
周某，約30歲。患水腫已半年，醫(yī)藥遍試而日劇。延診時，頭面、四肢、腰腹、胸背皆腫如瓜形，僵臥床席，不能轉(zhuǎn)側(cè)，皮膚脹痛異常，即被褥亦不能勝受，氣喘，小便不利，脈沉而微。診畢，告主人曰：古人言水腫死證，見一即危，如缺盆平、掌無紋、臍突、足底平皆是，今皆兼之，況皮膚痛不可支，有立刻破裂之勢，須防外潰，喘滿又恐內(nèi)脫，雖有妙方必?zé)o幸矣，辭不舉方。主人曰：疾不可療，命也，但愿得尊方入口，死亦甘休。余聞而憐之，即疏濟(jì)生腎氣丸而去。越數(shù)日，來告曰：藥完2劑，小溲如泉，腫消大半矣。可否再服?囑其更進(jìn)2劑，其病如失。嗣以六君、八味丸湯并進(jìn)而痊。
點(diǎn)評：八味地黃丸即金匱腎氣丸，此方再加牛膝、車前子為濟(jì)生腎氣丸。
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