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心為君主之官，主血脈，灌溉溪谷，內(nèi)潤臟腑，外養(yǎng)腠理；又主神志，調(diào)節(jié)精神、思維、意識，統(tǒng)攝臟腑功能活動，主宰全身。心的生理功能失調(diào)，常表現(xiàn)為血脈異常和神志改變兩類病機變化。 血脈異常：心不主血脈，常見心臟自身、頭面、四肢及全身臟腑功能失常等病機變化。心臟自身病變以心動不安為主，心血運行不暢，而見心悸怔忡，或心中空虛，氣短心痛等癥。心動過速或過緩，引起脈搏的跳動頻率、節(jié)律、強度等改變，而見數(shù)、遲、虛、實、滑、澀、促、結、代等脈象變化；頭面部，當血氣上沖時，為面紅目赤，唇紅，舌尖紅赤、疼痛、潰爛，或吐血、衄血。血氣失養(yǎng)時，又為面色淡白、萎黃，唇舌淡白。當血行不暢時，又見面色晦暗、黧黑，唇舌青紫，或舌有瘀斑瘀點；四肢部分，血脈充盛時，四肢煩熱，手足心發(fā)燒。血脈寒凝時，四肢逆冷，手足冷痛，爪甲紫暗。全身臟腑失卻血氣供養(yǎng)，可見臟腑功能低下、衰退的各種表現(xiàn)。 神志改變：心不主神志，常見心神失養(yǎng)、心神受擾和心神無主等病機變化。心神失養(yǎng)，以心神不寧為主，可見心緒不安，思想不集中，精神萎靡，記憶力減退等癥；心神受擾，輕者表現(xiàn)為心煩，失眠，多夢。重者表現(xiàn)為煩躁不寧，狂言怒罵，打人毀物，不避親疏，喜笑不休；或表情淡漠，沉默寡言，語言錯亂，時哭時笑，呆癡等精神錯亂癥狀。心神無主，輕者為嗜睡，恍惚，朦朧；重者為神志不清，突然倒仆，譫語，妄動。 心病的病因，主要有外感六淫，特別是寒、熱之邪最易犯心；內(nèi)傷七情，悲喜憂思，易致心病。其它如稟賦不足，勞倦過度，飲食不節(jié)，久病重病，失治誤治，病理產(chǎn)物停留，其它臟腑疾病的傳變，均可引起各種心的病變。 心的病機多以虛、實為綱。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始已有“心虛”的提法，如《素問·五藏生成篇》說：“思慮而傷心”。《脈經(jīng)》最明確地提出“心實”和“心虛”的病機。如《平人迎神門氣口前后脈篇》云：“心實，左手寸口人迎以前脈陰實者，手厥陰經(jīng)也。病苦閉，大便不利，腹?jié)M，四肢重，身熱，苦胃脹；心虛，左手寸口人迎以前脈陰虛者，手厥陰經(jīng)也。病苦悸恐不樂，心腹痛，難以言，心如寒狀，恍惚?！逼浜?，《千金要方》有“心實熱”，“心虛寒”之說。《圣濟總錄》、《濟生方》、《丹溪手鏡》、《景岳全書》均有“心實”和“心虛”病機的詳細論述。這是因為心虛，主要由于心的氣血津液等基本物質(zhì)缺乏，易表現(xiàn)出心氣、心陽、心血、心陰虧損的病機；心實，多由感受邪氣或病理產(chǎn)物停留，邪正相爭所致?！鹅`樞·邪客篇》有“邪之在于心者，皆在于心之包絡?！薄稖責峤?jīng)緯·葉香巖外感溫熱篇》說：“心為一身之大主，而不受邪，受邪則神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包絡受之?！奔捶矊偻庑跋嗲?，多歸咎于心包絡；內(nèi)傷虛損，功能衰退，才責之于心。至于是否一定要將心病偏實歸咎于心包絡，偏虛歸屬于心，并無多大爭論價值。但有一點可以肯定，心病從虛、實分類確有十分重要的意義。 (1)心實的病機《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有關于心實病機的論述，如《素問·藏氣法時論》說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！边€提出“心氣實”、“心氣熱”等概念，但未正式提出“心實”二字?！吨胁亟?jīng)》、《諸病源候論》、《千金要方》與《內(nèi)經(jīng)》的提法大體相同。直到《圣濟總錄》才正式提出“心實”之詞。如該書《心臟門》說“左手關前寸口脈陰實者，心實也?！焙笫馈毒霸廊珪髦忆洝ぬ搶崱芬嗾f：“心實者，多火而多哭。”均說明心實的病機客觀存在。心病偏實主要因感受外邪或病理產(chǎn)物停留所致。感受外邪以火、熱、寒邪為主，易致心火亢盛和寒凝心脈；病理產(chǎn)物可為痰濁、水飲停留，閉阻心脈、心神。或為痰火互結，擾亂心神?；驗闅鉁?、血瘀、阻滯心脈。總之，痰、火、寒、氣、瘀是導致心實的主要因素。不過邪氣侵犯或病理產(chǎn)物停留僅為引起心實的要素之一，必須還有心氣和心陽的亢盛，才能與邪氣相爭，產(chǎn)生機能亢奮、有余的實性病機變化。 1)心氣亢盛：心氣是推動血液正常運行的主要動力和前提條件，亦是保證人的精神、思維、意識活動正常進行的重要物質(zhì)基礎。心氣以和為順，若受邪氣侵犯或病理產(chǎn)物干擾，則會過度亢奮，反而為害，引起心脈或心神功能異常?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》說：“心氣盛，則夢善笑，恐畏。”最早提出心氣亢盛的病機?！吨T病源候論·心病候》說：“心為臟，而主里，心氣盛，為神有余，則病胸內(nèi)痛，脅支滿，脅下痛，膺臂膊腋間痛，兩臂內(nèi)痛，喜笑不休，是心氣之實也?！痹敿氷U述了心氣亢盛病機所引起的各種臨床表現(xiàn)。心氣亢盛的病機可分為氣滯心氣、痰阻心氣和寒凝心氣三個方面。 ①氣滯心氣：心氣貴在周流不息，一刻不可停滯。七情所傷，氣機不暢，可使心氣郁滯，引起氣滯心脈或氣閉心神等病變。 氣滯心脈：情志怫郁，或長期、持久的精神刺激，干擾心緒，心情不暢，而致心氣郁滯。如《癥因脈治·心痹》云：“心痹之因，或焦慮勞心，心氣受傷?！毙臍獠荒芡苿友?，血流滯塞，而致心脈痹阻，不通則痛。表現(xiàn)為心胸憋悶脹痛，牽引肩背，時作時止，善太息。此種心痛以脹為主，與精神情志因素變化密切相關。如《靈樞·口問篇》所說：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之。”《雜病源流犀燭·心病源流》更明確指出：“七情之由作心痛。……除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結，而為痛也。” 氣閉心神：強烈的精神刺激，惱怒驚駭，或悲痛欲絕，情志過極，遏阻心氣，輕者可見胸中氣塞、心胸痞悶不舒、喘促氣粗等癥。這是由于心主神志，情志過極，心氣被遏，進而影響肺氣不利，心肺氣機同時阻滯，氣停胸中，上逆而成。重者氣血逆亂，蒙閉心神，心不主神志，突然昏倒，神志不清?！毒霸廊珪るs證謨·厥逆》云：“氣實而厥者，其形氣憤然勃然，脈沉弦而滑，胸膈喘滿，此氣逆證也。”此乃氣機郁閉而成的氣厥實證，與心氣郁滯有密切的關系。胸膈喘滿，為氣郁傷肝損心，肝心氣滯，肺失肅降，肺氣上逆所致；卒然倒仆，神志不清，心神昏憒，非心竅蒙閉，絕不可見。說明心因受到強烈精神刺激，心氣陡然閉塞逆亂，進而心神失司，導致昏仆。 ②痰阻心氣：痰濁是津液失調(diào)停于體內(nèi)而形成的病理產(chǎn)物。痰濁內(nèi)停，阻滯心氣，既可痹阻心脈，又可蒙閉心神。 痰阻心脈：素體肥胖，或痰濕內(nèi)盛之人，因痰濁之邪久戀，粘滯難行，增加心氣阻力，可使心氣困頓而郁滯。氣機不暢，心血運遲，漸致心脈痹阻?？梢娦男乇飷炋弁?，心悸氣短，身體困重，舌苔厚膩等癥?！栋Y因脈治·胸痹》指出：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病篇》曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！薄督饏T要略心典》在注釋時云：“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也；心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為之援也，故胸痹藥中加半夏以逐痰飲?！痹敿氷U明了痰濁壅塞心肺之氣而致心脈痹阻的病機。 蒙閉心神：心氣是維系神志活動的物質(zhì)基礎之一。痰濁內(nèi)停，隨氣機上逆，蒙蔽心竅，阻礙心氣對神志活動的物質(zhì)供給，心神失養(yǎng)，神明失主，而致精神迷亂，神志不清。正如《景岳全書·雜證謨·癲狂癡呆》所說：“凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡，格塞心竅?！碧底栊母[，隨其原因不同，病理表現(xiàn)各有差異。若為肝氣郁滯，氣機流行不暢，郁聚生痰，心氣被阻，心竅蒙蔽，精神錯亂多以沉靜為主。其證多見抑郁不樂，表情淡漠，喃喃自語，語無倫次，神志呆滯，發(fā)為癡癲。正如《臨證指南醫(yī)案·癲癇門》所說：“癲由積憂積郁，病在心、脾、包絡，三陰蔽而不宣，故氣郁則痰迷，神志為之混淆?！庇秩纭侗孀C錄·呆病門》說：“呆病之成，必有其因。大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化；胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞心外，使神明不清，而成呆病矣?！本俚仃U述了肝氣挾痰，蒙蔽心神而成癡癲的病機。若平素積痰內(nèi)伏，突受驚恐或勞倦過度，臟腑氣機失調(diào)，觸動積痰，痰氣互相搏擊，蒙蔽心竅，引動肝風。肝風挾痰內(nèi)擾，痰閉心神，則卒然倒仆，瞬息不省人事。肝風內(nèi)動，則見手足抽搐、牙關緊閉、兩目上視；痰氣上迫，則口吐涎沫、發(fā)出各種叫聲，則為癇證。如同《臨證指南醫(yī)案·癲癇門》所說：“癇證或因驚恐，或由飲食不節(jié)，或由母腹中受驚，以致臟氣不平，經(jīng)久失調(diào)，一觸積痰，厥氣內(nèi)風，卒焉暴逆，莫能禁止，待其氣反然后已?！薄夺t(yī)學心悟·癲狂癇》亦說：“癇證，則痰涎聚于經(jīng)絡也?！薄稄埵厢t(yī)通·癇》更明確指出：“惟有肝風，故作搐搦，搐搦則通身之脂液逼迫而上，隨逆氣而吐出于口也?！比羲伢w肝陽上亢，陽亢無制，肝風內(nèi)旋，痰濁隨風陽上升，蒙塞心竅，心神頓失，亦可卒發(fā)神昏，突然倒仆。痰涎風涌咽喉，可致舌強語謇、喉中痰鳴。痰涎橫竄經(jīng)脈而見口眼歪斜、半身不遂、發(fā)為中風后遺癥。如《丹溪心法·中風》說：“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?；驅偬搾痘?一作痰)與濕?！肷聿凰?，大率多痰?！笨傊?，痰濁蒙閉，心神失主，可引起癲、癇、癡、呆多種精神失常的病機變化。 ③寒凝心氣：寒為六淫致病邪氣，寒主收引、凝滯。寒邪內(nèi)犯，凝滯心氣，可引起心脈痹阻和心神蒙蔽的病機變化。 寒凝心脈：外感寒邪，寒縮心氣，心氣不展，不能推動血行；寒凝血液，血行遲慢，均可導致心脈痹阻，引起胸中氣塞、短氣、心胸冷痛等癥。如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通?！薄吨T病源候論·心痛病諸候》亦說：“心痛者，風冷邪氣乘于心也”，均說明寒邪可凝滯心脈的病機。若卒然暴感寒邪，或素體陽虛，復感寒邪，陰乘陽位，心氣暴縮，心脈寒凝，血瘀嚴重，則見胸痛暴作、劇痛、冷痛，心痛徹背，背痛徹心，咳唾引痛，手足青冷，面色晦暗等癥。此乃《金匱要略·五臟風寒積聚篇》所云：“心中寒者，其人苦病，心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹胸，譬如蠱注?！闭f明外寒直中，可引起心脈凝滯。寒凝嚴重時則為真心痛。外見“手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”等癥(《靈樞·厥論》)。對于體虛受寒者《圣濟總錄·胸痹·胸痛》解釋說：“胸痛者，胸痹之類也。此由體虛挾風，又遇寒氣加之，則胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂，咳唾引痛是也?！?/span> 寒閉心神：感受寒邪，隨中隨發(fā)，倉卒之間，寒邪直中三陰，凝滯心氣，郁閉心神，心神無主，可致卒然倒仆、昏不知人、口噤不語、四肢強直、拘急疼痛等癥。如《素問·舉痛論》說：“寒邪客于五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人，氣復返，則生矣?！焙臀迮K，主要犯心，心氣受阻，氣機逆亂，心神受擾而昏不知人?！峨s病源流犀燭·寒病源流》又說：“中寒者，寒邪直中三陰，卒然昏不省人，口噤，四肢強直，拘急疼痛?！背浞终f明寒邪可直接犯心，痹阻心氣，蒙蔽心神，引起心神失常的病變。 2)心陽亢盛心陽與心氣一樣，均具有推動、振奮全身臟腑功能的作用。心的陽氣旺盛，能激發(fā)臟腑功能，推動氣血津液的正常運行。但心陽偏亢，陽氣有余，亢則為害。其病機變化可分為躁擾心神、熱迫血脈和上炎下移等幾個方面。 ①躁擾心神：心主神志，心神活動以和為調(diào)，寧靜為順，難以忍受邪氣干擾。心為陽臟，五行屬火，對暑、熱、火邪有著特殊的易感性。當受到各種致病因素的影響，心陽易亢，最易擾動心神，引起躁擾不安等各種神志癥狀。其病機表現(xiàn)可分為心火擾神，熱閉心包和痰火擾心等幾個方面。 心火擾神：七情郁結，五志化火，或臟氣過度亢盛，或過食辛辣燥熱食物，或過服辛燥藥品，均可致心火亢盛。此乃心之實火，熱在氣分。心中火旺，里熱充斥，內(nèi)熱蘊蒸，心神被擾，心陽浮動，神不守舍，引起躁擾不安諸癥。輕則心悸心煩，胸中熱悶，懊〓顛倒，失眠多夢。正如《圣濟總錄·心煩熱》所云：“大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血氣壅滯，故為煩躁，寢臥不得安寧?！薄堆C論·臟腑病機論》亦說：“火擾其血，則懊〓，神不清明則虛煩不眠，動悸驚惕?！陛p擾者，心神失調(diào)，未至錯亂。重擾則心神躁動，錯亂失志，可見神昏譫語，或喜笑不休等癥。如《諸病源候論·心病候》說：“心氣盛，為神有余，……喜笑不休，是心氣之實也。”又如《濟生方·心小腸虛實論》說：“及其實也，實則生熱，熱則心神煩亂，面赤身熱，……喜笑恐悸，其脈洪實，是實熱之候也?！薄豆P花醫(yī)鏡·心部》說：“心之熱，火迫之也，……為煩躁，為不得臥，為癲狂，為譫語?！币陨暇f明，實熱擾神，心陽亢逆，而致神識錯亂，可引發(fā)各種精神狂越的病機。 熱閉心包：外感溫熱病邪，邪熱亢盛，由衛(wèi)及氣，深入營血；或溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，均可導致熱閉心包的病機。熱入營血，里熱熾盛，熱灼火燔，心陽為熱激亢，心竅為熱所閉，神明為火所逼，而致心神撩亂。常見高熱煩躁，夜臥不安，嗜睡，進而引起神志異常。輕者神昏譫語，嚴重時昏憒不語。如葉天士《外感溫熱篇》說：“若病仍不解，是漸欲入營也，營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐?！痹偃纭对鲅a評注溫病條辨·上焦篇》說：“手厥陰暑溫，身熱不惡寒，清神不了了，時時譫語，”均屬熱入營血，內(nèi)陷心包，逼亂心神的表現(xiàn)。 痰火擾心：七情所傷，氣郁生痰，痰郁化火；或五志化火，火熱灼津，煉液為痰；或外感熱病，熱盛灼津，煉液為痰，均能引起痰火互結為患。痰火內(nèi)盛，互相搏擊?！疤档没鸲序v，火得痰而煽熾”(《證治匯補·痰證》)，形成痰火交結的病機。痰易蒙蔽，火易逼迫，痰蒙心竅，神無所主而昏憒；火逼神明，精神錯亂而妄動。痰火輕擾之時，心神被擾而不寧，多見心煩不安、失眠多夢等心神浮動之象；痰火鴟張時，神明昏亂，則為狂躁妄動、狂暴無知、語言雜亂、罵詈叫號、打人毀物、不避親疏等癥。如《景岳全書·雜證謨·癲狂癡呆》云：“凡狂病多因于火，此或以謀為失志，或以思慮郁結，屈無所伸，怒無所泄，以致肝膽氣逆，木火合邪，是誠東方實證也，此其邪乘于心，則為神魂不守?！薄蹲C治匯補·癲狂》明確指出：“狂由痰火膠固心胸，陽邪充極，故猖狂剛暴，若有神靈所附。”由此可見，火、痰是引起心神受擾的主要因素。火常單獨侵犯心神，有在氣、在營，病輕、病重之辨，更易與痰相合，蒙蔽擾亂心神，膠結難解。 ②熱迫血脈：心主血脈，心陽有推動血行之用。心陽調(diào)和，血液運行從容和緩。若心陽偏盛，亢則為害，不主血脈，常表現(xiàn)出脈流薄疾，迫血妄行和熱腐血敗等病機。 脈流薄疾：外感熱病，熱入營血：內(nèi)傷雜病，心陽偏亢，均會引起血熱過盛。熱勢洶涌，振蕩心臟，心跳加快，而致心悸；逼迫血行，加速脈率，沖擊脈管而致脈搏洪實滑數(shù)。正如《脈經(jīng)·手少陰經(jīng)病證》所說：“心病，……面赤身熱，其脈實大而數(shù)?！薄豆P花醫(yī)鏡·心部》也說：“心之熱，火迫之也，脈左寸必數(shù)。”左寸屬心，心火逼迫，脈流增快，故見數(shù)脈。 迫血妄行：邪熱入血，血熱亢盛，除加速血流外，還可因血熱蒸騰，迫血妄行，沖破血絡，溢出脈外，引起吐血、衄血等多種急性出血證。表現(xiàn)為來勢洶猛，出血量多，血色鮮紅，不易休止。如《諸病源候論·傷寒衄血候》云：“心主于血，肝藏于血，熱邪傷于心肝，故衄血也?！薄短绞セ莘健ぶ瓮卵恢怪T方》也說：“夫吐血不止者，由心肺積熱?！睙崛霠I血，熱盛動血，從皮膚血絡或肌肉而出，還可導致皮膚斑疹。引起出血的原因很多，但心熱迫血是最重要的病機之一。 熱腐血?。盒膶贍I主血，心陽亢盛，心火灼熾，耗血傷津，津少血液粘稠，運行逐漸遲慢，血液壅阻而停滯，凝結腫脹，紅腫疼痛，發(fā)為瘡瘍。熱邪煎熬日久，肉腐血敗，出現(xiàn)癰膿。如《素問·至真要大論》說：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！薄额惤?jīng)》十三卷注曰：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢，心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?！闭f明心火亢盛，是形成瘡瘍腫痛的重要病機?！鹅`樞·癰疽篇》：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，……熱盛則腐肉，肉腐則為膿?！鄙钊腙U述了熱盛可使瘡瘍腐敗，化生膿液的病機。 ③上炎下移：陽盛則熱，心陽亢盛，心火內(nèi)熾，除燥擾心神，內(nèi)迫血脈外，其病機變化還存在上炎和下移兩大趨勢。 心火上炎：心主血脈，其華在面，面部色澤變化為氣血盛衰的外部標志。心開竅于舌，舌乃心之苗。心經(jīng)之別上系舌本，故當心陽偏亢，心火熾盛時，火勢沿著心經(jīng)經(jīng)脈，或通過血熱向上炎移，表現(xiàn)頭面多種實火見癥。心火上擾于面，面部血脈充盈，血熱亢盛，則見目睛紅赤、滿面通紅、面部瘡瘍等癥。如《素問·痿論》說：“心熱者，色赤而脈絡溢?！毙幕鹕蠑_口舌，則口舌生瘡、糜爛腫痛，或見舌尖紅赤、舌腫、舌衄、吐舌弄舌、重舌等癥。如《素問·至真要大論》說：“心熱煩躁，……火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜嘔逆，血溢血泄。”《諸病源候論·舌上出血候》也說：“心主血脈，而候于舌，若心臟有熱，則舌上出血如涌泉?！薄犊谏喁徍颉酚终f：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。……臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！薄吨厣嗪怼芬嗾f：“心脾有熱，熱氣隨脈沖于舌本，血脈脹起，變生如舌之狀，在于舌本之下，謂之重舌?！本U述了心火上炎舌竅而引起的各種舌形改變。 下移小腸：心與小腸互為表里，手少陰之脈，起于心中，下絡小腸。當心陽亢盛，心火上炎之際，同時又可沿其經(jīng)脈下移小腸。熱邪煎熬，小腸不能泌別清濁，津液不能下輸膀胱，膀胱氣化不行，則見小便黃赤、尿熱尿痛、滯澀不暢；熱傷血絡，迫血外溢，則為尿血。如《素問·痿論》說：“悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內(nèi)動，發(fā)則心下崩，數(shù)溲血也?！庇秩纭吨T病源候論·血病諸候》所說：“心主于血，與小腸合。若心家有熱，結于小腸，故小便血也?！薄堆C論·尿血》更明確闡述：“內(nèi)因，乃心經(jīng)遺熱于小腸，肝經(jīng)遺熱于血室。其證淋秘割痛，小便點滴不通者，呼赤淋?！庇腥藢π囊茻嵝∧c提出質(zhì)疑，若從西醫(yī)的觀點，小腸病變似乎與排尿無關。但從上述大量論證，結合小腸泌別清濁、主液的傳統(tǒng)理論，心火下移小腸而致小便赤澀、尿血是客觀存在的病機。 心的陽氣亢盛在病機變化上歸納起來可分為熱擾心神(包括熱與痰合之痰火擾心)，熱迫血脈，上炎頭面，下移小腸等幾個方面。心的陽氣亢盛進一步發(fā)展可引起心肝火旺，心肺熱盛，心腎不交等病機變化。 心肝火旺：心火肝木，母子相依，當心火亢盛時，子病及母，易于引動肝火，形成心肝火旺的病機。臨床當面紅心煩時，常兼目赤易怒等癥即是明證。 心肺熱盛：早在《素問·氣厥論》中就有“心移熱于肺”之說，是因心肺同居上焦，心陽亢盛，心火內(nèi)灼，勢必波及于肺，引起肺熱熾盛；當然，肺熱熾盛，亦可導致心火亢盛，從而形成心肺熱盛的病機。常見心煩失眠的同時，易兼咳嗽痰黃等癥，便屬此類。 心腎不交：心火腎水，水火既濟。若心火內(nèi)熾，灼傷心陰，心陰虧損，下汲腎陰，水火失濟，可引起心腎不交的病機。當然臨床上更為多見的是腎陰虧虛，不能上養(yǎng)心陰，心火偏亢而形成心腎不交的病機。這類病人，既有心煩失眠之癥，又有腰膝酸軟、遺精等表現(xiàn)。 (2)心虛的病機心主宰人的生命活動，賴以氣血津液為物質(zhì)基礎。正常生理活動的需要，心的陽氣、陰血會受到一定的消耗，如果得不到及時補充，或由各種致病因素作用的損耗，均會造成心的功能活動呈現(xiàn)不及、減弱或衰退，從而引起心病偏虛一類的病機變化。并隨著生命的進程，人的衰老，或疾病日久，病程遷延，心的功能負擔越來越重，心的損耗逐漸顯著，故得之心病，虛者恒多。如《景岳全書·雜證謨·虛損》說：“凡勞傷虛損，五臟各有所主，而惟心臟最多。”心虛的病機從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就有所論述?！端貑枴の宀厣善酚小八紤]而心虛，故邪從之”之說?！睹}經(jīng)·平人迎神門氣口前后脈》亦說：“心虛，左手寸口人迎以前脈陰虛者，手少陰經(jīng)也?！薄妒備洝ば奶摗酚终f：“心虛之狀，氣血衰少。”后世許多按臟腑分類編纂的醫(yī)籍，如《濟生方》、《丹溪手鏡》、《景岳全書》、《筆花醫(yī)鏡》均專篇討論心虛的病機。歸納而言，心虛的病機變化可分為心氣虛、心陽虛(包括心陽暴脫)、心血虛和心陰虛四類。 1)心氣虛：心氣是心功能活動的基本體現(xiàn)，能推動血脈，振奮精神，維持全身生命活動。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已正式提出“心氣虛”的名稱，如《素問·方盛衰論》說：“心氣虛，則夢救火陽物，得其時，則夢燔灼?！薄吨T病源候論·心病候》專門指出：“心氣不足，則胸腹大，脅下與腰背相引痛，驚悸恍惚，少顏色，舌本強，善憂悲，是心氣之虛也。”這是對心氣虛心脈和心神病變的全面論述。以后的大多醫(yī)著都沿于此說。多種致病因素可導致心功能的損害而致心的氣虛。外感六淫，以其暑、熱、濕邪最易犯心；內(nèi)傷七情，尤以憂愁思慮易損心氣；病理產(chǎn)物停留，諸如痰飲、水、濕凌心，瘀血阻絡；飲食不節(jié)，嗜食辛辣煙酒、肥甘厚膩；先天不足，勞倦過度，老年體弱，久病重病，失治誤治，以及其它臟腑疾病的傳變，均會損傷心氣。心氣虛的病機主要表現(xiàn)為心脈失運，心神失養(yǎng)和宗氣衰少等幾個方面。 ①心脈失運：心氣是推動血液運行的動力。心氣虛，運血無力，引起心主血脈的功能失常。可表現(xiàn)為心動異常、血脈失充和氣虛血瘀等幾個方面的病機變化。 心動異常：心氣虛，心臟搏動乏力，血脈失運，全身供血減少，心臟被迫加快跳動，以補償對外供血不足，心率加快，可見心悸、心慌、心累、心中空虛等心動不安之癥。如《諸病源候論·風驚悸候》說：“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘。或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風邪，風邪搏于心，則驚悸不安，驚不已，則悸動不定。”《張氏醫(yī)通·悸》亦說：“心下悸有氣虛血虛，屬飲屬火之殊。夫氣虛者，是陽氣內(nèi)微，心下空虛，內(nèi)動為悸，心氣不定，五臟不足?！倍紡娬{(diào)心氣虛，對心血的推動無力，代償性地引起心跳加快，而致心動不安。 血脈失充：《素問·六節(jié)藏象論》說：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈。”說明心氣能推動血液，上榮于面，充養(yǎng)血脈于全身。心氣虛損，無力運血于面，面部血脈失充，則為面色淡白、淡黃或萎黃；不能充盈于唇舌，則見唇舌色淡、舌體瘦小?！吨T病源候論·心病候》有“心氣不足，……少顏色”之說?！毒霸廊珪るs證謨·面病》亦說：“病人面色白者氣虛也，或白兼淡黃而氣不足者，必失血。”在氣虛中，心氣是運血榮面的主要動力，故面白或淡黃，與心氣虛不能上榮于面有關。心氣與脈動的強弱和快慢、節(jié)律有密切關系。心氣虛，運血無力，血少失充，可見遲脈、細脈、微脈、弱脈；脈氣不相接續(xù)，則為結或代脈。 氣虛血瘀：血之運行，有賴于氣之推動，方能循環(huán)不息。心氣虛，運血無力，血行遲慢，漸至停滯，引起氣虛血瘀之病機。正如《醫(yī)林改錯·論抽風不是風》所云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！贝颂庪m未明確提出心氣虛致瘀的病機，但眾所周知，心氣是推動血行的主要動力，元氣虛必然包括心氣在內(nèi)。心氣虛，不能鼓動心脈，心體血脈瘀阻，不通則痛，故常見心胸疼痛、有針刺感、痛處固定、不喜壓按等癥。《諸病源候論校釋·咽喉心胸病諸候》說：“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積而不去，則時害飲食，心里愊愊如滿，蘊蘊而痛，是謂心痹。”并在注釋中明確指出：“思慮煩勞過多，能損傷心氣，心氣虛損，……心郁結而滿悶，隱隱作痛，這就稱為心痹病?！比粜臍馓撊酰母瓮?，導致肝血瘀滯，常見脅肋腫大，胸背引痛的表現(xiàn)。如《諸病源候論·心病候》說：“心氣不足，則胸腹大，脅下與背相引痛?！毕喈斢诂F(xiàn)代心力衰竭時，心肝氣血瘀滯而引起肝脾腫大的表現(xiàn)。若心氣虛弱，氣失推動，面部唇舌氣血不暢，血絡瘀滯，則為面色晦暗或黧黑；唇舌血絡不暢，則為唇舌青紫，或舌質(zhì)晦暗，有瘀斑、瘀點；爪甲血絡不行，則為爪甲青紫。血脈氣血阻滯，則見澀脈、結脈或代脈。如《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流，血不流則發(fā)色不澤，故面黑如漆柴者，血先死。”手少陰氣絕，就是心氣虛衰，失于推動，故致血瘀。 ②心神失養(yǎng)：心氣是維持人的精神活動的動力條件。心氣旺盛，才能接受外界各種刺激，作出應答反應，主持精神思維意識活動。若心氣損傷，心神失養(yǎng)，就會失卻正常的精神活動，引起多種病機變化。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌?nèi)傷說》所云：“凡屬內(nèi)傷者，皆心氣先奪，神無所主，不能鎮(zhèn)定百官，諸癥于是蜂起矣?！毙臍馓摀p引起心神變化可分為神氣不足，精神錯亂和心神散脫等幾個方面。 神氣不足：心氣能維持正常的心神活動，使人精力充沛，精神集中，思維活躍，反應靈敏，具有聰明智慧，能“隨機應境，千變?nèi)f化”(《類經(jīng)·藏象類》)。若心氣虧損，不能提供心神活動的物質(zhì)基礎，心主神志的功能就會減弱，心神無主，則會自覺心中空虛、惶惶不安，或不能維持正常的精神、思維、意識活動，而見心中不樂、易悲欲哭、常懷恐懼、精神疲乏不振、思想分散不易集中、思維反應遲鈍等癥?！吨胁亟?jīng)·論心臟虛實寒熱生死逆順之法》曰：“虛則恐懼多驚，憂思不樂”?；蛞蛐纳袷юB(yǎng)，神志不得安寧，而見睡眠表淺易驚、不寐多夢、或時時欲睡、睡中自醒等癥?！督饏T要略·五臟風寒積聚篇》曰：“邪哭使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行?！薄栋Y因脈治·心氣虛不得臥》說：“心氣虛不得臥之因，真陽素乏，木不生火，心氣虛則心無主威，心神失守，而夜臥不安之癥作矣?！贝蠖鄶?shù)心氣虛者，多為氣虛神疲而困倦思睡，但確有因心氣虛衰，心神缺乏心氣這一重要物質(zhì)的供養(yǎng)，不能主持正常的神志，神不安寧，而致失眠。如果不識此類病機，只知心的陰血不足或心火亢盛才能引起失眠，常會導致辨證失誤。 精神錯亂：“心為君主之官，神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)。心為精神之所舍，人的精神活動與心氣密切相關。心氣充盛，駕馭神明則神精志朗，頭腦精明，精神不亂。若心氣虧損，不能主司精神活動，神明無主，精神失常，可見時哭時笑、喃喃自語、言語紊亂、不識親疏、精神恍惚或癡呆等精神錯亂之癥。如《圣濟總錄·心藏門》論述補心湯主治時，指出可用于“治心氣不足，或喜或悲，或嗔或怒，……言語顛倒?！遍g接論證心氣虛可引起精神失常的病機?！峨s病源流犀燭·癲狂源流》說：“癲由心氣虛，有熱?！庇终f：“而癲之病，……有因心氣不足，神不守舍者?！薄侗孀C錄·癲癇門》指出：“人有素常發(fā)癲，久而不效，口中喃喃不已，時時忽忽不知，時而叫罵，時而歌唱，吐痰如蜒蚰之涎。然以消液、化涎之藥與之，多不效?！痹谥委煏r采用“補胃氣以生心氣”的“助心平胃湯”而癲病得除。充分說明心氣虛，心神失養(yǎng)，神志無主，可引起多種精神錯亂的表現(xiàn)。 心神散脫：神是人體生命活動的外在表現(xiàn)，神存則生，神亡則死。神的物質(zhì)基礎源于氣血。心主血氣，故主神志。如果心氣虛弱，不能推動血液奉養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)，輕則神志不寧、出現(xiàn)頭昏眼花、健忘失眠諸癥。重則心氣大傷，心神散亂，神不內(nèi)守而外脫，表現(xiàn)為神志不清、意識模糊、昏迷不省人事、伴見語聲低微、語言重復、不相接續(xù)等表現(xiàn)，進而生命垂危而死亡。如《靈樞·邪客篇》說：“心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其藏堅固，邪弗能容。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣?！薄端貑枴っ}要精微論》亦說：“言而微，終日乃復言者，此奪氣也”，由于“言為心聲”，故奪氣自然含有心氣大傷，心神失主而引起的語聲變化。《景岳全書·傷寒典·譫語鄭聲》說：“鄭聲為虛，虛者神虛也，如傷寒元神失守，為邪所乘，神志昏沉而錯亂不正者，此虛邪也。虛邪為病，其聲必低，其氣必短，其脈必無力，其色必萎悴，凡其自言自語，喃喃不全，或見鬼怪，或驚恐不休，或問之不應，答之不知之類皆是也。此之為病，……有焦思抑郁，竭盡心氣而然者?！背浞终f明，心氣大傷，可引起心神散脫等危重病機。 ③宗氣衰少：心氣是推動血液運行的主要動力，肺氣有助心行血的作用。心氣虛弱，運血無力，必然增加肺氣的負擔，久之肺氣亦虛，宗氣衰少，肺功能減弱，呼吸表淺而氣短；吐納微弱而少氣；氣行不暢停滯胸中而胸悶。故心氣不足者，勢必引起肺氣虛弱，宗氣衰少，可見胸悶少氣、氣短不續(xù)、或呼吸急促、不能平臥等癥。如《諸病源候論·乏氣候》亦說：“夫虛極之人，營衛(wèi)減耗，臟腑虛弱，氣行不足，所以呼吸短氣?！毙闹鳡I衛(wèi)，營衛(wèi)減耗，多含心氣虛衰。再及宗氣，致使氣弱，吐納不及，故呼吸頻率加快而氣短?！吨T病源候論·少氣候》又說：“此由臟氣不足故也。肺主于氣，而通呼吸，臟氣不足，則呼吸微弱而少氣?！边@里的臟氣泛指五臟之氣，理應包含心氣不足，影響于肺，而致呼吸短少。 心氣虛的病機進一步發(fā)展，可形成心的陽氣虛衰，心的氣血兩虛，心的氣陰兩虛，心肺氣虛等病機。 心的陽氣虛衰：心氣虛日久不愈，氣虛及陽，陽氣受損，可發(fā)展成心的陽氣虛衰。在心悸氣短的同時，又見胸痛，形寒肢冷等寒象。 心的氣血兩虛：心氣虛，氣化無能，氣不生血，可引起心血虛，進而形成心的氣血兩虛。既見心悸氣短，又見面唇舌淡等氣血兩虛之象。 心的氣陰兩虛：心氣虛，氣不化津，津液不足，可引起心陰虛，進而形成心的氣陰兩虛。既見心悸氣短，又見心煩失眠、五心煩熱等癥。 心肺氣虛：心主血脈，宗氣助心行血，心氣不足，日久宗氣亦虛，呼吸功能衰退，進而引起肺氣虛弱，形成心肺氣虛的病機。病人既有心悸怔忡，同時伴見胸悶、氣短、咳喘等癥。由于心肺關系十分密切，實際上大部分心氣虛者，都可兼見肺氣虛的病機，兩種病機容易同時并成。 2)心陽虛：《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“心胃生寒”(《素問·至真要大論》)，“令人心寒”(《素問·刺熱論》)等提法，未正式提出“心陽虛”病機的名稱。但在“厥心痛”、“真心痛”等討論疼痛的原理中，已涉及到心陽虛，血脈寒凝的病機。特別是《素問·藏氣法時論》關于五臟虛實的論述已提到“心虛者，……虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛。”是對心陽虛衰，引起肝臟血瘀而腫大的精辟論述。其后《千金要方》根據(jù)《脈經(jīng)》的論述，提出了“心虛寒”的概念。《圣濟總錄》、《濟生方》、《丹溪手鏡》在《千金要方》的基礎上作了補充，特別是《濟生方·心小腸虛實論治》論述最全面，是書說：“方其虛，虛則生寒，寒則血脈虛少，時多恐畏，情緒不樂，心腹暴痛，時唾清涎，心膈脹滿，好忘多驚，夢寐飛揚，精神離散，其脈浮而虛，是虛寒之候也。”最為明確提出心陽虛的病機首推張景岳，他在《景岳全書·傳忠錄·虛實篇》指出：“心虛者，陽虛而多悲”。又在《類經(jīng)》注釋并引申《素問·藏氣法時論》時說：“胸腹腰脅之間皆手少陰、厥陰之脈所及，心虛則陽虛，而逆氣不行，故為胸腹大。”兩處皆直接點明心陽虛的病機。近代《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》一書從臨床的角度對心陽虛病機作了準確描述，認為“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸、惕惕然而動，少寐?！敝链酥螅年柼摰牟C已被普遍運用。 心陽虛可由心氣虛進一步發(fā)展而成；或由心陰不足，久而不愈，陰損及陽而致；或由暴病傷陽，心陽嚴重損耗；或因先天稟賦不足，引起心陽虛衰；或因病后調(diào)養(yǎng)失宜，或失治誤治，導致心陽不振；或由其它臟腑病證的傳變，波及心陽。 心陽虛的病機本質(zhì)在于陽氣不足，虛寒內(nèi)生。陽氣有溫養(yǎng)精神，流通血脈，活化津液等重要生理功能。故當心陽虛衰，溫煦、推動、蒸騰、氣化等功能失職時，其病機可表現(xiàn)為心神失養(yǎng)(包括心陽暴脫)，心脈失溫和水停津阻等幾個方面。 ①心神失養(yǎng)：“陽氣者，精則養(yǎng)神”(《素問·生氣通天論》)，說明陽氣是精神活動的物質(zhì)基礎。心主神志，心陽的盛衰強弱，與人的神志活動有密切關系。各種原因致使心陽受傷，均會引起心神失養(yǎng)，并隨其虛損程度的差異表現(xiàn)不同的神志狀態(tài)。常見的病機變化是精神不振，甚至引起心陽暴脫。 精神不振：正常生理狀況下，心陽充沛，能溫通血液奉養(yǎng)心神，則精神振奮，心能“任物”。若心陽不足，氣血失供，心神失養(yǎng)，不能振奮，則表現(xiàn)為精神較差、或萎靡不振、神倦欲寐、表情淡漠、情緒不樂、嗜臥懶言、好忘多驚、臥起不安、或失眠多夢等癥。如《傷寒論·辨少陰脈證并治》云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！鄙訇幉樾哪I陽虛證，“但欲寐”即是心陽不足，心神虛弱，而表現(xiàn)的精神萎靡、疲憊不堪、懶言懶動、似睡非睡的狀態(tài)?！稘健ば呐c小腸虛實論治》說：“方其虛，虛則生寒，寒則血脈虛少，時多恐畏，情緒不樂，……好忘多夢，夢寐飛揚?！毙牡奶摵?，即使心陽不足，陽虛血少，心神失養(yǎng)，精神不振，睡眠不安。 心陽暴脫：暴病傷陽，或心陽虛進一步發(fā)展，遷延日久，心陽受到嚴重損傷而致衰極，陽氣暴脫而亡失，心神重創(chuàng)，不能安泰固守于內(nèi)而外越，則引起心陽暴脫的病機。初起可見心煩躁擾不寧之癥。是因心陽暴脫，心神失養(yǎng)，煩亂蠢動，不得寧靜所致。如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：“傷寒，脈微而厥，至七八日，肢冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥?！逼渲忻}微乃心陽虛，無力鼓動。躁擾不寧，是心陽虛衰，心神失養(yǎng)，神不安泰，時時欲動，心緒難寧。隨即引起精神離散，神氣外脫，而見神志恍惚，意識不清，昏迷不省人事等心陽暴脫的危重癥狀?；蛐奶E停，脈絕氣脫，引起死亡。如《千金要方·心虛寒》云：“心如寒，恍惚，曰心虛寒也?！薄扼w仁匯編·心臟藥性》說：“虛寒者怯怕多驚，健忘恍惚。”均說明心陽衰竭可致精神恍惚。《靈樞·邪客篇》進一步闡說：“心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！膫麆t神去，神去則死矣?！毙年柺羌ぐl(fā)人體精神活動的主要動力，心陽衰極，陽失陰戀，心神飛越，精神離散，五臟生機已絕，故神昏而死。同時可見大汗淋漓，四肢逆冷，面色蒼白等亡陽表現(xiàn)。 ②心脈失溫：《素問·五藏生成篇》曰：“心之合脈也”，“諸血者皆屬于心”，說明心與血和脈有密切的關系。其中心陽對血和脈有溫煦、推動作用，對維持血脈正常生理活動有重要的意義。心陽虛衰，失卻對血脈的溫養(yǎng)，則會出現(xiàn)脈失溫養(yǎng)和寒凝血瘀的病機變化。 脈失溫養(yǎng)：《素問·六節(jié)藏象論》說：“心者，生之本也?！淙A在面，其充在血脈?！闭Ｉ頎顩r下，心陽溫煦，推動有力，則血氣旺盛，血脈流暢。血液充盈于面，則顏面、唇舌紅潤，有生氣、有光澤。血養(yǎng)心體，則心動有節(jié)，脈來從容，和緩有力；血營四肢，則手足溫暖，運動自如。血布全身，則周身暖和，精神充沛。若心陽虛衰，血氣不養(yǎng)于心體，心臟收縮乏力，不能鼓動血液運行全身，只得加快心臟搏動，以滿足全身營養(yǎng)之需要，故可引起心慌，自覺心下悸動，脈來細數(shù)而乏力等癥?！秱骼碚摗ぜ隆氛f：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也?！薄夺t(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》更明確指出：“發(fā)汗后心下驚悸者，乃虛其心中之陽”。說明心陽虛是引起心悸的病機之一。若心陽虛衰，溫運乏力，氣血不能上榮于面，面部、唇舌血脈空虛，氣失溫煦、血失充盈，則為面色淡白或蒼白，唇舌色淡，面色無華等癥。陽氣不能溫養(yǎng)于頭目，則頭昏眼花；或因心體失去陽氣溫養(yǎng)，搏動節(jié)律失調(diào)，脈象出現(xiàn)促、結、代、散等變化；或因心陽鼓動無力，脈氣無以推動、升舉，脈來遲慢，或細微無力。如《筆花醫(yī)鏡·心部》說：“心之寒，脈左寸必遲?！薄扼w仁匯編·心臟藥性》亦說：“虛寒者，怯怕多悸，……脈必濡細遲虛?！彼闹珵橹T陽之本，若心陽虛衰，寒從內(nèi)生，陽氣不能隨血溫煦四肢，則為手足不溫或四肢厥冷，或手足酸軟無力，運動失靈；或肢體麻木不仁。《圣濟總錄·傷寒厥》云：“傷寒病手足逆冷，其名曰厥。此因陽氣衰陰氣盛，陰盛則陽脈逆而不通于四肢，所以逆冷?！薄毒霸廊珪るs證謨·厥逆》亦說：“凡寒厥，必四肢清涼，脈沉微不數(shù)，或雖數(shù)而無力。”這里雖未明確指出為心陽虛衰，但“陰盛則陽脈逆而不通于四肢”，脈見“沉微不數(shù)，或雖數(shù)無力”，顯然均系心陽虛極，寒盛經(jīng)脈收引，血脈縮閉而不利；或心陽推動無力，陽氣、血液不達于四肢，才能見到肢冷如冰的表現(xiàn)。心陽虛，不能推動血脈，溫養(yǎng)全身，可致全身畏寒喜暖，踡臥神疲。 寒凝血瘀：氣為陽，血為陰，陽主動，陰主靜，陽氣推動而血行，陽氣衰滯而血泣。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”心主血脈，血能正常營運，全賴心陽推動，才能循環(huán)無端，周流不息。心陽虛衰，寒從中生，寒主凝滯可使血泣，陽失推動可使血運遲慢，均可導致寒凝血瘀之病機?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y問答》云：“心者，氣之帥也，心陽得補，而肺氣更旺，”說明肺氣盛衰與心陽密切相關。心陽虛衰，肺氣受損，胸中陽氣不振，氣血凝滯胸中，窒塞胸氣，發(fā)為胸痹。常見胸滿喘促，短氣不利，胸背引痛，氣結咳唾等癥。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》說：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”其中脈來“陽微”，結合“陽虛知在上焦”，聯(lián)系起來，可知是心肺陽氣不足。陽虛陰盛，閉塞胸中清曠之區(qū)，則陽氣不通，氣血瘀滯，不通則痛，而為胸痹疼痛。《類證治裁·胸痹》亦說：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也。其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降。甚則氣結咳唾，胸痛徹背”。胸中陽微乃是心陽虛衰所致。若心陽虛衰，寒凝心體血脈，血行遲澀而瘀塞，則為心痛。寒凝血瘀較輕，則為心胸刺痛、后背引痛、反復發(fā)作、喜溫惡涼。寒凝血瘀較重，心脈痹阻深重，則為心中劇痛暴作、遇寒加重、得溫痛減、心痛徹背、背痛徹心、手足冷逆、面唇青紫晦黯、爪甲紫暗、舌質(zhì)晦黯、舌質(zhì)尖邊有瘀斑瘀點、舌下絡脈顯露，脈來或促或結或代、或微細欲絕。正如《諸病源候論·心痛論》所說：“心為火，與諸陽會合，而手少陰心之經(jīng)也。若諸陽氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽虛陰厥，亦令心痛?！薄豆P花醫(yī)鏡·心部》亦說：“心之寒，脈左寸必遲，其癥為暴痛。暴痛者，肢冷氣冷，綿綿不休?！薄夺t(yī)碥·心痛》對此病機及表現(xiàn)更有深刻的論述：“心為君主，義不受邪，若邪傷其藏而痛者，謂之真心痛。其癥卒然大痛，咬牙噤口氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治?！币陨险f明，心陽不振，寒凝血瘀，心脈阻塞，是形成胸痹心痛的重要病機。 ③水停津阻：一般認為，水液代謝失調(diào)，主要與肺脾腎三臟有關。故有“虛損之痰，總不離脾肺腎三經(jīng)之不足也”(《不居集·痰證扼要》)之說，較少涉及于心。實際上心亦參加水液代謝的過程。心主血脈，血中含有大量津液，心陽推動血液運行全身時，亦將津液灑布全身。如心陽不振，溫運失職，在伴隨氣血失運的同時，亦常發(fā)生水津失布，水停津阻，生飲化痰，蓄積為患的病機?；蚱⒛I陽虛，水濕泛溢，水氣上逆，凌侮心陽，此時正值心陽已衰不能布散陰彌，又可發(fā)生水氣凌心的病機。常見心悸，氣短，眩暈，心下逆滿，小便不利等癥狀。如《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》說：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲?！庇秩纭秱骼碚摗ぜ隆氛f：“其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，則為悸也?！毙南峦ｏ?，雖有水氣凌心，但心臟自身陽虛是其根本，否則水氣不會停留心下而致心悸。若心陽虛弱，不能充分化氣行水，水停胸中，化生痰濁，發(fā)生寒痰血瘀互結的病機，引起胸痹，可見心胸憋悶脹痛、胸背引痛、喘息咳唾、心悸氣短、舌淡胖、苔厚膩、脈弦滑等癥。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣。”《醫(yī)宗金鑒》注解其義時說：“陽氣一虛，諸寒陰邪得以乘之，則胸背之氣痹而不通，輕則病滿，重者病痛，理之必然也。喘息咳唾，短氣證之必有也?！痹谛乇孕赝吹耐瑫r，見喘息咳唾之癥，是心陽虛、寒痰與血瘀共存所致。手少陰經(jīng)脈，循喉嚨，挾舌本，若心陽虛衰，不能溫通少陰經(jīng)脈，津血運行不利，寒凝咽喉，津停血瘀，或心陽素虛又外感寒邪，寒凝津血于咽喉，均可見咽喉疼痛、喉間暗紅、咳吐痰涎、聲音嘶啞、舌淡苔白等癥。如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之?！薄秱炛榧吩陉U述其義時說：“少陰咽痛，……蓋少陰寒邪郁聚咽嗌之間，既不得出，復不得入?！庇冒胂纳⒓皽委煟街邪胂幕瞪⒔Y，可知此咽痛的病機為寒郁咽喉，津血凝滯。并從使用桂枝溫通心陽而推測，此類咽喉疼痛，既可由外寒侵犯，亦可由心陽虛衰，氣不化津，水津停阻所致。 心陽虛衰的發(fā)展趨勢比較復雜，?？梢鹦牡年庩杻商摗⑿钠㈥柼?、心肺陽虛、心腎陽虛、心陽暴脫等病機變化。 心的陰陽兩虛：心陽不足，陽虛則陰無以化，繼而陽損及陰，可至心陰不足，形成心的陰陽兩虛的病機。既有胸悶心痛，形寒肢冷，又有五心煩熱，舌紅光滑之癥。 心脾陽虛：心屬火，脾胃屬土，按照五行相生規(guī)律，心火有助脾暖土的功能。心陽虛，火不暖土，可引起脾胃虛寒。既可見胸痛胸悶，面舌晦黯，又可見胃脘隱痛，喜溫喜按等癥。 心肺陽虛：心肺同居上焦，宗氣貫心脈行血氣。心陽虛衰，久之必導致肺的陽氣虧損，引起心肺陽虛的病機。既見心悸胸痛，形寒肢冷，又見喘息咳唾等癥。 心腎陽虛：心腎相交，水火既濟。心陽虛衰，不能下溫腎陽，可致腎水寒凝和水氣凌心，引起心腎陽虛的病機。病人先有心悸氣短，而后出現(xiàn)水腫，下肢尤甚，腰膝酸冷等癥。 心陽虛反復發(fā)作，逐漸加劇，或心陽受到嚴重損傷，陽虛至極，宗氣大泄，可形成心陽暴脫的病機。 3)心血虛：《黃帝內(nèi)經(jīng)》只有血虛的籠統(tǒng)論述，尚未提到心血虛的名稱?！吨T病源候論》、《千金要方》、《圣濟總錄》討論臟腑病機，提到心的虛證時，往往多是“血氣衰少”并提?！稘健分虚_始有“心血不足”的提法，如該書《驚悸怔忡健忘門》指出：“夫怔忡者，此心血不足也。蓋心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富則心君自安矣。多因汲汲富貴，戚戚貧賤，又思所愛，觸事不意，真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡?！边@是對心血虛病因病機最早、最精辟的論述。其后《醫(yī)學入門》、《雜病源流犀燭》、《證治準繩》、《證治匯補》則采用“心血一虛”等提法。直到《癥因脈治》才最準確地使用“心血虛”的名稱。是書《內(nèi)傷不得臥》中說：“心血虛不得臥之癥，心煩躁亂，夜臥驚起，口燥舌干。五心煩熱，此心血不足，心火太旺之癥也。”至此之后，有關心血虛病機的論述更加完善，廣泛用于闡述各種病證。 引起心血虛的病因，多由思慮過度，暗耗陰血；或脾胃失運，生化不足；或失血過多，心血減少；或溫熱久戀，傷津耗血；或心氣先傷，由氣及血；或久病體弱，失治誤治所致。由于血液是心神活動的物質(zhì)基礎，故心血虛的病機主要表現(xiàn)為心神失調(diào)。此外，脈為血之府，當心血不足時，亦可見到血脈失養(yǎng)的病機。 ①心神失調(diào)：《筆花醫(yī)鏡·心部》云：“心體屬火，位南方，色現(xiàn)赤，……得血以養(yǎng)之，方能運慧思，用才智?！敝赋鲂闹餮B(yǎng)神。心神依賴血的供養(yǎng)，精神內(nèi)守，神志安寧，故乃精神充沛，神明清朗，意識清楚，思維敏捷，智慧聰明，記憶不忘。心血虧損，心神失養(yǎng)，六神無主，則可引起心神失調(diào)。根據(jù)精神失調(diào)表現(xiàn)的不同，其病機變化可分為神氣不足和神不守舍兩個方面。 神氣不足：心血不足，血不養(yǎng)神，心主神志的功能活動衰減，不能從事正常的精神思維意識活動，而致神氣不足。常見精神不振，思想不集中，反應遲鈍，健忘遺事等癥。如《圣濟總錄·心健忘》說：“健忘之病，本屬于心，血氣衰少，精神昏憒，故志動亂而多忘也?！薄秹凼辣Ｔそ⊥吩疲骸胺蚪⊥?，陡然而忘其事也。盡心力思量不來，為事有始無終，言談不知首尾。蓋主于心脾二經(jīng)，心之官則思，脾之官亦主思，由此思慮過度，傷心則血耗散，神不守舍。傷脾則胃氣衰憊，而疾愈深。二者皆主人事，則卒然而忘也?！边M一步闡明健忘遺事的病機是心血虛衰，心神無主。 神不守舍：心血不足，不能養(yǎng)心，失于斂神，神氣失守，不得安寧，心神躁動，則為心悸怔忡，驚恐不安。正如《雜病源流犀燭·怔忡源流》所說：“怔忡，心血不足病也。人所主者心，心所主者血，心血消亡，神氣失守，則心中空虛，怏怏動搖，不得安寧，無時不作，名曰怔忡?！薄恶T氏錦囊秘錄·方脈驚悸怔忡健忘合參》亦指出：“怔忡者，心中跳動不安，惕惕如人將捕，有思慮便動者，皆屬于血虛也。”皆指出心血不足，血不養(yǎng)心，是引起心動不安，心悸怔忡的病機。若血不養(yǎng)心，心神浮越，神不守舍，神魄外游，則為失眠多夢。如《景岳全書·雜證謨·不寐》所言：“無邪而不寐者，必營氣不足也。營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，故或為驚惕，或為恐畏，或若有所系戀，或無因而偏多妄思，以至終夜不寐，及忽寐忽醒，為鬼神不安等證?！薄峨s病源流犀燭·心病源流》亦說：“心為身之主，統(tǒng)領血海，故心血少則神不定，寢不安，百病集作?！痹偃纭夺t(yī)統(tǒng)》說：”心為棲神之所，凡思慮過多，則心血虧耗而神游于外，故多夢?！币陨细鳁l均有精辟論述，對闡明心血不足、神不守舍、引起失眠多夢的病機有重要意義。 ②血脈失養(yǎng)：《素問·五臟生成篇》曰：“心之合脈也，其榮色也?！苯?jīng)脈是血液運行的通路，心氣推動血液，充養(yǎng)經(jīng)脈，運行全身，營潤官竅、皮膚、四肢。心血盛衰，可影響臟腑組織器官的功能活動，同時以顏色光澤反映于外。心血不足，不能上榮于頭目，血失滋養(yǎng)濡潤，則為頭昏眼花。如《雜病源流犀燭·心病源流》說：“心主血，血即精也。心氣原自有余，特精傷而失血，心便不足。故血盛則神明湛一，血衰則志氣昏蒙?！敝赋鲂难蛔憧芍骂^昏。若心血不足，血不上榮于面，面部血絡充盈不足，可見面色淡白或萎黃；大失血時，面部血絡空虛，則為面色淡白無華，或突然面色蒼白。如《中醫(yī)臨證備要·面色〓白》說：“面白如紙，則為心氣垂絕?！笨诖?、舌質(zhì)失卻心血供養(yǎng)，血絡失充。則為唇舌色淡、舌體瘦薄。心血不能營運四肢爪甲，則為肢體麻木、爪甲不榮。如《醫(yī)述》引《醫(yī)參》所云：“心主脈，爪甲色不華則心衰矣?！毙难?，血不充養(yǎng)經(jīng)脈，血脈空虛，脈體變小，故脈來細弱。如《筆花醫(yī)鏡·心部》說：“心之虛，血不足也，脈左寸必弱。”左寸脈候心，心血不足，脈失充養(yǎng)，故左寸脈細弱。 心血虛的病機進一步發(fā)展，可引起心肝血虛，心的氣血兩虛、陰血兩虛等病機變化。 心肝血虛：心主血，肝藏血。心血虛，不能提供血液為肝所藏，心病及肝，可引起肝血不足，進而發(fā)展形成心肝血虛的病機。病人既有面唇舌淡、心悸失眠，又有視減肢麻、爪甲不榮等表現(xiàn)。 心的氣血兩虛：血能化氣，心血虛，血不化氣，可引起心氣虛；心氣不足，氣不生血，亦可引起心血虛，從而形成心的氣血兩虛病機。病人心悸氣短、神疲乏力，與失眠多夢、面唇舌淡等癥同見。 心的陰血兩虛：血屬陰，心血虛，血中營陰減少，可以導致心陰虛，進而引起心的陰血兩虛病機。病人既有心悸失眠，面唇舌淡，同時伴見五心煩熱，潮熱盜汗等癥。 4)心陰虛《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代已開始對陰虛病機作了廣泛而粗略的概述?！秱s病論》中少陰熱化證的心煩不寐，以及用炙甘草湯治療心動悸等有關論述，已逐步涉及到心陰虛的病機?！锻馀_秘要·虛勞·心勞實熱方》關于五勞中心勞的論述：“心勞熱不止，肉毛焦，色無潤，口赤干燥，心悶，”并用“麥門冬飲”治療，是對心陰虛病機的深入闡說。宋金元時期，陰虛學說有了較大發(fā)展，一代養(yǎng)陰派大師朱丹溪，雖有“陰常不足”等著名論述，創(chuàng)造了大補陰丸、瓊玉膏等滋陰降火名方，亦還側重于肝腎陰虛。直到明代張景岳在討論怔忡病機時提出“此證惟陰虛勞損之人有之”(《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》)，結合怔忡的病位，可以認為是對心陰虛病機的間接論述。秦景明《癥因脈治·心血虛不得臥》對心血虛的病機有一段描述：“心血虛不得臥之癥，心煩躁亂，夜臥驚起，口燥舌干，五心煩熱。”從整體情況來分析，此非心血虛所為，應是心陰虛的典型表現(xiàn)。特別在談到治法時又說：“心血虛不得臥之治，陰虛則陽必旺，故心血不足，皆是火癥，宜壯水之主，以制陽光，治宜滋陰降火?！币虼耍梢哉J為，這是對心陰虛病機的最深刻、最全面的論述?？上厥弦匝獮殛?，把心陰虛提成心血虛，未直接點出心陰虛的名稱。清代李用粹《證治匯補》對驚悸怔忡討論時亦有類似提法，但仍較為籠統(tǒng)地說成：“陰氣內(nèi)虛，虛火旺動”(《證治匯補·驚悸怔忡》)。迄至近代才較為明確地提出心陰虛的名稱，如《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗·辨證求本》中說：“心陰虛，則心煩，盜汗，口干，舌尖紅，或見低熱，健忘。”在全國高等院校統(tǒng)編教材中，對心陰虛的病機及證候作了準確的界定，才被大家公認和廣泛應用。 心陰虛的形成，常由情志不遂，五志化火，氣火內(nèi)郁，暗耗心陰；或由久病失養(yǎng)，勞心過度，心營漸耗，損傷心陰；或于溫熱疾病，熱入心營，灼傷心陰；或因嘔吐下利，出汗失血，久病重病，年老津虧，失治誤治，耗及心陰；心臟自身病變，如心火亢盛損傷，或心血不足，不能滋養(yǎng)，或心氣、心陽不振，不能化生，均可引起心陰虧損；其它臟腑疾病的傳變，如脾胃虛弱，生化不足，或肝腎陰虧，不能上養(yǎng)，亦可波及心陰，引起心的陰虛。心陰虛的基本病機是失于滋養(yǎng)；同時由于陰陽平衡失調(diào)，可引起虛熱內(nèi)生；嚴重時還可引起心陰暴脫。 ①失于滋養(yǎng)：心陰是指心的陰液。由于血屬陰，血中含有津液，故心陰亦包括營血在內(nèi)，與血有著不可分割的聯(lián)系。心陰主要對心神、血脈和全身組織官竅起著滋養(yǎng)作用。心陰不足，失于滋養(yǎng)，可引起心神失調(diào)，血脈失養(yǎng)和形體官竅失潤的病機變化。 心神失調(diào)：心神活動屬陽，其性易動。必賴以心陰的滋養(yǎng)，作為內(nèi)守，包涵心神，神志才得安寧、清靜。心陰虛，心神失養(yǎng)，陰不制陽，陽氣浮動，擾動心神，心神失寧，則為心悸怔忡驚恐。如《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》說：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者是也?！俗C惟陰虛勞損之人乃有之。蓋陰虛于下，則守氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁?！贝穗m源于在下的陰虛，必上損心陰，方可擾動心神而作驚悸?！蹲C治匯補·驚悸怔忡》更進一步指出：“人之所主者心，……陰氣內(nèi)虛，虛火妄動，心悸體瘦?！比粜年幉蛔?，陰不涵陽，陽不入陰，神不守舍，神魂外游，則為失眠多夢，夜臥不寧。如《景岳全書·雜證謨·不寐》說：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣擾，一由營氣不足耳?！瓱o邪而不寐，心之營血之不足也?！毙闹疇I血，即包括心陰損傷在內(nèi)?！栋Y因脈治·心血虛不得臥》亦闡說：“心血虛不得臥之因，曲運神機，心血耗盡，陽火旺于陰中，則神明內(nèi)擾，而心神不寧，不得臥之癥作矣?！睆摹靶难谋M，陽火旺于陰中”可看出，已不是單純血虛所為，已包含心陰的損耗，才能產(chǎn)生陰不制陽。陽亢生火，擾動神明的病機。若心陰虧虛，陰不養(yǎng)神，神思減弱，記憶力減退，則可引起健忘。如《羅氏會約醫(yī)鏡·論怔忡驚悸恐懼健忘》說：“健忘者，心腎不交也。為事有始無終，言談不知首尾。治宜補腎而使之上交，養(yǎng)心而使之下降，則水火交濟，何健忘之有?”《辨證錄·健忘門》則進一步說明：“腎水資于心，則智慧生生不息；心火資于腎，則智慧生生無窮；茍心火亢，則腎畏火而不敢交于心；腎水竭，則心惡水干而不肯交于腎，兩不相交，則勢必至于兩相忘矣?！蹦I陰虧損，腎水不能上養(yǎng)心陰，心火亢不能下降，心腎失交，則作健忘。雖然本源在下，但必損及心陰，心神失養(yǎng)，才可能遇事善忘。 心脈失養(yǎng)：心主血脈，血中陰液有潤養(yǎng)心脈的作用。心陰耗傷，血中津液減少，或心陰不足，陰虛生熱，虛火內(nèi)熾，營陰被耗，血液濃縮而粘稠，血行遲慢、滯澀漸致瘀阻，即所謂“陰虛血瘀”。如《讀醫(yī)筆記·自嚙狂走是氣血熱極非祟也》說：“夫血猶舟也，津液水也。”“津液為灼竭，則血行愈滯。”指出血中津少，血粘運遲，而致血瘀。如果心體失養(yǎng)，血脈不暢，則可引起心痛。如《雜病源流犀燭·心痛源流》說：“夫心主諸陽，又主陰血，故因邪而陽氣郁者痛，陽虛而邪盛者亦痛；因邪而陰血凝注者痛，陰虛而邪盛者亦痛?！陛^早提出心陰虛引起心痛的病機?，F(xiàn)代《中醫(yī)證候診斷治療學·胸痛》才直接指出心陰失養(yǎng)可引起胸痛。該書在論述胸痛的病機時說：“心陰失養(yǎng)：胸痛胸悶，心悸怔忡，口干煩躁，失眠多夢，手足心熱，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細數(shù)。”《陰虛證治·心痛》對其病機作了詳細闡述：“心痛屬陰虛者，多在心腎?！瓚n思不解，暗耗心陰，陰虛生熱，虛火內(nèi)熾，營陰被耗，心脈不暢，發(fā)生心痛。”陰虛引起心痛，仍因津少失滋，血行不暢，心脈阻滯所致。若心陰虧損，不能滋養(yǎng)，血脈失充，營運不利，則脈來細澀；或有虛熱內(nèi)生，虛火逼迫，血液加快運行，則為脈細數(shù)。如《癥因脈治·心血虛不得臥》說：“心血虛不得臥之脈，左寸細數(shù)，沉按多疾?！?/span> 形體官竅失養(yǎng)：心陰隨血液運行于全身臟腑組織、五官九竅、四肢百骸，發(fā)揮滋養(yǎng)、濡潤作用。心陰虧損，不能滋養(yǎng)形體官竅，外見口鼻唇咽干燥、舌紅少苔乏津、皮膚干澀、毛發(fā)枯槁的表現(xiàn)，內(nèi)見小便短少、大便干結、脈細等癥狀。 ②虛熱內(nèi)生：心陰與心陽相互為用，協(xié)調(diào)平衡。心陰有損，不濟心陽，陽失制約，心陽偏亢，氣有余便是火，則致虛熱內(nèi)生。心陰虧損，虛火擾神，則為心煩不安；胸為心位，虛熱充胸，自覺胸中熱悶。如《辨證錄·虛煩門》說：“腎水交心，而成既濟之泰?！始葷陌?，未濟而心煩耳。老人孤陽無水，熱氣上沖，乃腎火沖心?；鹬杏?，實水之不足?！背浞终f明，腎陰耗損，不能上養(yǎng)心陰，心陰虛，心火擾動，可致虛煩。心經(jīng)經(jīng)脈循行咽喉，上通于舌，心陰虛，虛火上擾唇舌，可為咽喉干痛、唇紅干燥、舌尖紅、口舌生瘡、出血、潰爛；虛火上升，頭面血脈充盈，可見面紅目赤；夜晚屬陰，心在液為汗，心陰虛損，入夜之際，衛(wèi)陽由表入里，加重陰虛陽亢的程度，虛陽外浮，故易見潮熱盜汗之癥；手厥陰經(jīng)脈行于掌心，手少陰經(jīng)脈通足心，故心陰虧損者，易見五心煩熱。正如《證治匯補·驚悸怔忡》所云：“有陰氣內(nèi)虛，虛火妄動，心悸體瘦，五心煩熱，面赤唇燥，左脈微弱，或虛大無力者是也。” ③心陰暴脫：“心為五臟六腑之大主。……故主明則下安，主不明則十二官危”(《素問·靈蘭秘典論》)。心陰是維系心神活動的物質(zhì)基礎，高熱、大汗、大吐、大失血等諸多因素，最易導致心陰嚴重丟失。心陰欲脫，不系心陽，陰竭陽脫，神無依附，則易發(fā)生心陰暴脫，神氣消亡，出現(xiàn)亡陰神昏的危重病機。除見神志昏迷外，還可見到大汗不止、汗熱粘手、唇紅舌絳干焦、手足溫和、脈細數(shù)無力等表現(xiàn)。如《增補評注溫病條辨·上焦篇》說：“太陰溫病，不可大汗，……汗出過多，心神昏譫語?！贝思礋崾帲幗呓蚝远鸬耐鲫幓杳缘牟C。 心陰虛的病機進一步發(fā)展，可引起心的陰陽兩虛、心的氣陰兩虛、心腎不交等病機變化。 心的陰陽兩虛：心陰虛，陰損及陽，可致心陽虛，進而形成心的陰陽兩虛(見心陽虛)。 心的氣陰兩虛：心陰虛，不能化氣，或陰虛氣無所附，損及心氣，可引起心的氣陰兩虛(見心氣虛)。 心腎不交：心陰虛，心火上炎，不能下降，或心陰虛，下汲腎陰，腎陰虧損，水火失濟，易致心腎不交。上見驚悸失眠，下見腰膝酸痛、遺精等癥
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