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同學們現(xiàn)在開始上課。上一節(jié)我們講了心的病機，第一個叫心火亢盛。我們接著往下講，講第二個病理機制，叫痰火擾心。首先講它的含義，什么叫做痰火擾心？痰火擾心是指火熱痰濁擾亂心神，導致神志異常的病理變化。痰火擾心的病機特點主要是痰火內(nèi)盛，神志異常。它的機制是痰與火結(jié)而致痰火內(nèi)盛。因此它的病理表現(xiàn)的特點：一有實熱的改變，表現(xiàn)為實熱的特征，陽盛則熱的特征；第二它有痰的特征。痰與火相搏結(jié)擾于心神，因此出現(xiàn)神志失常。臨床表現(xiàn)為有神志錯亂的改變。除了有痰的一般特征之外，最突出的特點就是神志異常，比如煩躁不寐，甚至狂躁，神昏譫語等等。心火亢盛與痰火擾心它們在病理機制上共同的病理特點為火熱內(nèi)盛，擾及心神。它們的區(qū)別在于心火亢盛可以出現(xiàn)動血，上炎下移的改變；而痰火擾心則兼有痰濁內(nèi)盛的改變。②接著往下講，講心氣不足。前兩個心火亢盛，痰火擾心，都屬于實的病理改變。心氣虛又稱心氣不足，（屬于虛的病理改變）。首先說它的含義。什么叫做心氣不足、心氣虛？心氣虛是由于心氣不足功能減退而導致的病理變化。它的病機特點：一有血行無力的改變；二有心神不足的改變；三兼有全身氣虛的改變。由于氣虛導致全身真氣的不足，臟腑功能的低下。所以它以乏力為典型表現(xiàn)，它有全身氣虛的改變。這是一般的表現(xiàn)，五臟氣虛一般的表現(xiàn)。心氣不足的表現(xiàn)主要表現(xiàn)在兩個方面，具有定位性的，一、由于心主血脈，心氣虛使運血無力，使血不能盈心而出現(xiàn)心悸氣短，表現(xiàn)為血行無力；二、由于氣虛使運血無力，使血不養(yǎng)心而出現(xiàn)心神失守。這個心神失守用心神不足來表述它。它的特點是精神萎靡，神疲。它和前面講的心火亢盛的擾神和痰火擾心的神志失常，心火亢盛、痰火擾心，心神的改變表現(xiàn)為興奮；而心氣不足表現(xiàn)為神疲，神識萎靡。心氣虛進一步發(fā)展會由氣虛而陽虛，所以會出現(xiàn)心陽不足。繼之，我們講心陽不足，又叫心陽虛、心陽不振。心陽虛的含義是指心的陽氣不足、功能減退、虛寒內(nèi)生的病理變化。它的病理機制的特點有三：一虛寒內(nèi)生；二血行不暢；三心神不足。由于心陽氣不振，鼓動無力，陽虛因此產(chǎn)生虛寒，陽虛則寒，產(chǎn)生虛寒內(nèi)生的病理變化。表現(xiàn)為形寒，面色白。形寒面白這是陽虛的一般性改變，五臟陽虛都會出現(xiàn)虛寒內(nèi)生的改變。心的陽氣不足，心主血脈的功能異常表現(xiàn)為血行不暢，心血運行不暢，血得寒則凝，運行不暢，表現(xiàn)為心悸，突出的特點痛，就是心痛，寒盛則痛。在神志的改變上表現(xiàn)為心神不足，神疲萎靡。在神識不足這一點和心氣虛相同，只是心氣虛沒寒象而心陽虛有寒象。心氣虛和心陽虛兩者的區(qū)別：主要有寒象，有明顯的寒象和無明顯的寒象。那么在心氣虛的基礎(chǔ)上可以發(fā)展為心陽虛，再進一步發(fā)展，它除了出現(xiàn)心脈痹阻這個心痛之外，心陽虛陽虛之極可以導致心的陽亡，叫做心陽暴脫。心陽暴脫出現(xiàn)心悸心痛的改變之外，還會表現(xiàn)為亡陽的特征。這樣一個機制，將來同學們在學習《內(nèi)科學》，學習胸痹的時候，老師會進一步講胸痹發(fā)作即迅速劇烈地疼痛，很快就出現(xiàn)心陽暴脫的現(xiàn)象，出現(xiàn)危候。（2）心的陰血失調(diào)。①第一個講心血不足。在心的陰血失常，我們上面講的都屬于心的陽氣失調(diào)，偏盛偏衰。那么下面講心的陰血失調(diào)。心的陰血失調(diào)主要表現(xiàn)為心血虛、心陰虛兩個方面。一講心血不足又叫心血虛。心血虛是指心血虧虛，不能營養(yǎng)心臟的病理變化。它的病機特點是：一血脈空虛；二心神不足；三頭面官竅失于濡養(yǎng)；四有血不養(yǎng)心的改變。這是它的病理機制的特點。我們看心血虛，本身血液虧虛，血液虧虛，神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)減少，因此出現(xiàn)心神失養(yǎng)。注意，這里用心神失養(yǎng)這兩個字來表述心血不足導致神志改變的病理機制。血不養(yǎng)心突出表現(xiàn)為心悸。心主血脈。血行失常，血虛，血液的充盈減少，因此脈搏出現(xiàn)細脈。什么叫細脈？將來同學們在診斷學里進一步學習。血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)會出現(xiàn)心神不安的改變，還有失眠多夢。心血不足一定會有全身血虛的病理改變，一個白、一個淡，表現(xiàn)為血虛的一般特征。這就是心血不足的病理機制和它表現(xiàn)出來的病理現(xiàn)象的特征性改變。②下面講心陰虛。心陰虛是指心陰虧損，虛熱內(nèi)擾的病理變化。它的病機特點是：一心陰不足；二心神失養(yǎng)；三虛熱內(nèi)生；四熱擾心神；五伴有全身陰虛的改變。心陰不足，心的陰血虧虛，表現(xiàn)由于心脈虧虛，那么陰虛則生內(nèi)熱，所以出現(xiàn)虛熱內(nèi)擾。就心本身而言，心陰不足導致心失所養(yǎng)。那么心陰不足，表現(xiàn)為心悸。它的神志改變的特點，心陰不足的神志改變的特點就是熱擾心神，它表現(xiàn)為心煩，煩，（這是）心陰虛神志改變的特征。除此之外它還有陰虛內(nèi)熱的一般特征，我們以五心煩熱作為代表，它有陰虛的一般的改變。這就是心陰虛的病理機制。心陰虛和心血虛，兩者在病機有聯(lián)系又有區(qū)別。它們共同的病理特點，病機特點是心失所養(yǎng)，心神不寧。在病機上它們不同的是，心血虛偏于血虛，表現(xiàn)為血脈空虛，失于濡養(yǎng)。而后者心陰虛偏于陰虛，表現(xiàn)為虛熱內(nèi)生，血行加速。如果就病理現(xiàn)象表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)的特征，那么心陰虛表現(xiàn)特點：熱；而心血虛表現(xiàn)特點：淡，叫做面唇爪甲舌淡，面白舌淡。心的陰血不足我們講陰虛和血虛。 ③下面講心血瘀阻。心血瘀阻，現(xiàn)在的規(guī)范術(shù)語又叫心脈痹阻。那么心脈痹阻是心血瘀阻的結(jié)果。什么叫做心血瘀阻？心血瘀阻是指血液運行不暢，痹阻心脈的病理變化。它的病機特點為心脈血行不暢，甚則瘀血阻閉，心脈不通。心脈瘀阻可由于多種原因所引起。它主要的病理機制是血行不暢，痹阻心脈。它的原因可以是由氣滯而來，寒凝而來，痰濁而來；也可以由我們前面的血瘀而來。心血痹阻以后會使心的陽氣不足，阻滯了心的脈，心脈。使心脈阻滯不通，阻痹不通。一它有典型的心悸的改變，最重要的特征性改變?yōu)樾耐?，嚴重的叫胸痛徹背，背痛徹心。將來同學們在學習《金匱要略》講胸痹的時候再進一步講。它的特征性改變：疼痛。疼痛的機理我們前面講心陽暴脫時講過由心脈痹阻進一步發(fā)展為心陽暴脫。除此之外它有一個典型的冷的改變，心脈痹阻這個病機表現(xiàn)為寒凝血瘀，表現(xiàn)為冷的改變。嚴重的會出現(xiàn)四肢厥逆，伴隨疼痛、心悸，出現(xiàn)四肢厥逆。這是心血瘀阻的一般的病理機制。它的最基本的病理機制是血行不暢而瘀阻。它的病理現(xiàn)象的特點就是心痛、肢冷、心悸，以痛為特征性改變。關(guān)于心的基本病理機制，從陰陽氣血失調(diào)來分析，有心的陽氣失調(diào)，和心的陰血失調(diào)。陽氣失調(diào)有實有虛，陰血失調(diào)也有虛有實。按照現(xiàn)在一般的規(guī)律，心的病理機制我們講了上述幾個最基本的概念。重點掌握它的定義、它的機制、它的作用以及這個機制形成了什么樣一個病理變化規(guī)律。上面是就心臟本身陰陽氣血失調(diào)，講它們病理發(fā)展的規(guī)律。用中醫(yī)學的整體觀念考察，心的陰陽氣血失調(diào)還會影響其他臟腑的陰陽氣血失調(diào)。 ?。ㄈ┪覀兊谌齻€大問題講心病和其他臟腑的關(guān)系。這是同學們學習臟腑病機要特別注意的。在掌握每一個臟本身氣血陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上，一定要按照整體觀點，用系統(tǒng)思維的方法要熟練地掌握每一臟腑，一旦出現(xiàn)陰陽氣血失調(diào)，它會影響哪些臟腑發(fā)生病變？發(fā)生什么病變？為什么？（1）首先看心陰陽氣血失調(diào)，影響到肺。我們在前面講心和肺的生理的關(guān)系的時候，講到說心和肺在生理上主要反映為氣和血的關(guān)系。因此這就決定了心和肺在病理上的互相影響，主要的病機特點為氣和血的失調(diào)。無論是什么原因引起的，那么心的陰陽氣血失調(diào)，它影響到肺表現(xiàn)為心與肺，氣和血的失調(diào)。它最終的病理結(jié)果形成了什么呢？形成心肺氣虛。在心肺氣虛的基礎(chǔ)上，進一步發(fā)展會出現(xiàn)氣虛血瘀，導致這樣一個結(jié)果。這是心發(fā)生陰陽氣血失調(diào)以后，影響到肺，主要表現(xiàn)為氣和血的功能失調(diào)。（2）心和脾。心的功能失調(diào)會殃及于脾，它在生理上表現(xiàn)為血的生成運行。因此在病理上也表現(xiàn)為血液的生成和運行的功能失常。主要表現(xiàn)為這個方面，最終的病理結(jié)果出現(xiàn)一個機制，叫心脾兩虛。實際上是心脾氣血陰陽兩虛。將來同學們學習《方劑學》，學歸脾湯，心脾兩虛。它可以表現(xiàn)為心脾兩虛，既有血液生成不足、障礙，也有血行障礙。（3）心病及肝。心和肝這兩者在生理上主要表現(xiàn)為血行和神志的關(guān)系，因此在病理上也會表現(xiàn)為血和神志的關(guān)系。心的陰陽氣血失調(diào)累及到肝主要表現(xiàn)為兩個病理結(jié)果：一心肝火旺，這都是由心火亢盛或者是痰火擾心而來。最終的結(jié)果形成心肝火旺這樣一個病理機制，既有神志的改變，肝火的改變，又有心火的改變，又有血液運行的改變，最終形成一個心肝火旺。如果陰血失調(diào)，由心的陰血失調(diào)影響到肝，最終的結(jié)果形成心肝血虛這樣一個病理結(jié)局。它除有全身血行的改變之外，它還有定位的改變，心和肝的改變。（4）我們看心和腎，在生理狀態(tài)下心腎的關(guān)系叫心腎相交。在病理情況下，心病影響到腎，就是一定會出現(xiàn)這樣一個病理結(jié)果，叫心腎不交。心腎不交具體的表現(xiàn)形式，一叫心腎陰虛，我們在講心腎相交和心腎不交的定義的時候，強調(diào)經(jīng)典的定義，實際上嚴格說就是心腎陰虛，就是腎陰虛于下，心火亢于上。除此之外還會有心腎陽虛，我們在前面講心腎不交的時候，講它的概念，心腎相交的概念，那么有心腎陰陽的相交，那么最常見的心腎不交，今后同學們在學習臨床課的時候最常見的心腎陰虛，其次心腎陽虛。也就是說心和腎的關(guān)系，我們在病機學里面根據(jù)臨床的需要，按照傳統(tǒng)的認識和現(xiàn)代的認識，那么提出來心腎不交的結(jié)果，僅講兩個，那么心腎不交這個機制會由于心腎陰虛所導致和心腎陽虛所導致。也就是說心腎不交在病機學里面我們把它限定為心腎陰虛和心腎陽虛，就是由心病累及到腎以后最常見的病理結(jié)果。其病變演變趨勢，演變?yōu)樾哪I陰虛和心腎陽虛。心與小腸相表里，臟與腑構(gòu)成表里相合關(guān)系，我們在講心火亢盛時曾經(jīng)提到心火下移于小腸會表現(xiàn)為小腸實熱，表現(xiàn)為尿頻、尿赤、尿澀、尿痛。按照六腑的辨證，把這稱之為小腸實熱。小腸實熱，心與小腸相表里，心熱下移于小腸，而形成小腸實熱。上述就是心的陰陽氣血失調(diào)累及了其他臟腑以后出現(xiàn)的病理改變。我們講的是最常見的、最一般的。在我們這門課程里，這兒掌握了心的陰陽氣血失調(diào)的演變規(guī)律，將來同學們學習《中醫(yī)診斷學》，講到心的陰陽氣血失調(diào)最常見的（會）出現(xiàn)哪些證候？同時也為學習臨床課，心陰陽氣血失調(diào)它可以表現(xiàn)為各種各樣的疾病，但不管疾病多么復雜，疾病的形成過程中，講它的病因病機都要受我們現(xiàn)在講（的）這個病機的演變規(guī)律所制約。我們現(xiàn)在講這個既給診斷學學習證候?qū)W奠定基礎(chǔ)，也為了將來學習臨床醫(yī)學奠定基礎(chǔ)。心的病機我們就講上述這些內(nèi)容。 二、下面講肺的病機。（一）首先講肺的病機特點。我們在臟象學說講到肺主氣，司呼吸，肺能夠通調(diào)水道，肺能夠助心行血。那么根據(jù)肺的生理功能，肺臟一旦發(fā)生病理變化，它的病機變化特點為：機體防御功能失常，呼吸功能失常，水液代謝失調(diào)，以及氣的生成，血液循行的病理改變。這是肺的病機的演變特點。（二）下面我們講肺的基本病理變化。（1）肺氣不宣。所謂肺氣不宣是指肺的宣發(fā)功能失常的一種病理變化。肺氣不宣的病機特點表現(xiàn)為肺竅不利，呼吸不暢，衛(wèi)氣壅滯。肺的宣發(fā)，①肺氣不宣導致肺的宣發(fā)功能失常，首先表現(xiàn)為肺竅不利。它的臨床表現(xiàn)的現(xiàn)象特點是鼻塞咽癢，這是感冒最常見的癥狀。鼻子不通氣，嗓子發(fā)癢，我們用術(shù)語表達叫鼻塞咽癢。它產(chǎn)生的機制是肺竅不利；②影響了肺的呼吸功能，導致呼吸不暢，咳嗽；③肺氣不宣，不能宣發(fā)衛(wèi)氣到達皮毛，它的特點叫做衛(wèi)氣壅滯，衛(wèi)氣壅滯。臨床特點我們上一節(jié)講到，表寒證外感講內(nèi)生五邪病因提到外寒，它特點是除了惡寒發(fā)熱之外，還有無汗，衛(wèi)氣壅滯無汗，這是肺氣不宣的基本病理變化。（2）肺失清肅。所謂肺失清肅，是指肺及呼吸道失于清潔、通暢、肅降功能的一種病理變化。肺失清肅的病機特點為：一肺氣不降，甚則上逆；二清潔呼吸道的功能失常。①肺失清肅導致肺的肅降功能失常，一肺氣不降，肺氣不降進一步發(fā)展就是肺氣上逆。肺氣不降僅僅有肺氣不降，臨床表現(xiàn)的特點以咳為主，進一步演（變）為肺氣上逆——喘，就是既咳又喘，表現(xiàn)為呼吸功能的改變。②由于肅降功能失常，使它不能夠清除呼吸道的異物，形成痰濁內(nèi)阻。因此不僅咳和喘，還有痰。這是肺失肅降和肺氣不宣，二者統(tǒng)一起來就是肺失宣肅，常常是肺宣發(fā)肅降失常同時存在。我們在這里講肺氣不宣和肺失清肅，僅僅是在病理變化上以何者為主而已。如果以肺氣不宣表現(xiàn)為衛(wèi)氣的壅滯，肺竅的不利為主，我們就（將它）定為肺氣不宣；如果以表現(xiàn)為肺氣上逆，肺氣不降，又有痰濁內(nèi)阻，病理變化在這種情況下，我們闡述它的機制就是稱之為肺失清肅。我們在分析病機的時候，宣發(fā)肅降體現(xiàn)了肺本身的升降出入失常，它們是相輔相成，彼此相須的，在病理情況下是同時存在，僅僅是以何者為主。我們在病機學上規(guī)定是肺氣不宣呢？還是肺失肅降呢？（3）肺氣不足。什么叫做肺氣不足？肺氣不足又稱之為肺氣虛，在現(xiàn)行的最新的工具書和教材上和名詞術(shù)語規(guī)范上給它兩個名稱，肺氣不足又稱肺氣虛。它倆互稱。所謂肺氣不足是指肺氣虛損，肺的功能減弱的一種病理變化。它的病機特點有三：一機體防御能力下降；二呼吸功能下降；三氣的生成不足；四導致水液代謝異常。肺氣虛損，肺氣無力宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛，那么使肌腠不固，所以衛(wèi)外不固。前面用個肺氣不宣，講衛(wèi)氣壅滯。用衛(wèi)氣壅滯的機制闡述有汗無汗，肌表的改變；闡述腠理病理變化衛(wèi)氣壅滯一定是無汗，惡寒。而衛(wèi)氣不固一定是肌腠開疏，易受邪氣的侵襲，常常表現(xiàn)為易汗出，感冒，甚至惡風畏寒。這個人總是怕冷，感冒，叫做衛(wèi)外不固。肺的功能，肺的宣發(fā)衛(wèi)氣的功能降低，使機體防御能力下降；二肺氣虛，肺主呼吸功能減退，它表現(xiàn)的特點叫聲低息微，氣短喘息，就是呼吸的減弱，還表現(xiàn)為氣虛的特征，用聲低息微，氣短喘息；三它會影響肺主一身之氣，肺為氣之長，它會影響氣的生成，使機體真氣生成不足，會表現(xiàn)為全身氣虛的一般特征。肺氣虛不能通調(diào)水道，下輸膀胱就會影響水液代謝的功能，出現(xiàn)水濕、痰飲、水腫，這是肺氣虛的病理改變。（4）接下來講肺陰不足，肺陰不足又稱肺陰虛。所謂肺陰虛是指肺的陰液不足，虛熱內(nèi)生的病理變化。它的病機特點：一陰液不足；二津傷肺燥；三虛熱內(nèi)生，甚則陰虛火旺。肺的陰液不足，輕則表現(xiàn)為肺燥津傷，進一步發(fā)展會出現(xiàn)陰虛而虛熱內(nèi)生。如果肺燥津傷、肺燥失潤可以表現(xiàn)為喉癢，聲音嘶啞，還會導致肺的清肅功能失調(diào)，清肅失司，而出現(xiàn)咳少痰。由肺燥津傷進一步發(fā)展導致肺陰不足，虛熱內(nèi)生，乃至于陰虛火旺，虛火上炎。它除了有陰虛內(nèi)熱的一般特征之外，一旦發(fā)展為陰虛火旺，就會表現(xiàn)為這是肺本身的癥狀，咳血。顴紅升火是陰虛火旺的共同特點。肺的陰虛火旺，咳、咯血，這是它的特點，兼有顴紅升火這樣的特征，就定它是肺的陰虛火旺。關(guān)于肺的病理機制我們就講上述這些。 ?。ㄈ┫旅嬷v肺病與其他臟腑的關(guān)系。（1）我們前面已經(jīng)講到，肺病與心，肺病及心，那么前面講到心病及肺，也就是說在生理上心和肺發(fā)生了氣和血的關(guān)系，在病理上它們一定會表現(xiàn)為氣血的功能失調(diào)。無論是由肺及心還是由心及肺，都會表現(xiàn)為這個氣和血的功能失調(diào)。那么由肺而及心，同樣可以導致心肺氣虛，最終進一步發(fā)展造成氣虛血瘀。這個規(guī)律將來同學們在學習《中醫(yī)內(nèi)科學》，學喘病，學心悸；將來在學西醫(yī)課的時候，學習肺源性心臟病，用中醫(yī)考察肺源性心臟病的發(fā)病機制，它的臨床證候特征有從心肺的關(guān)系來分析，心肺氣虛，心虛血瘀。（2）肺一旦發(fā)生功能失調(diào)以后，影響到脾會導致最終的結(jié)果脾肺兩虛。脾肺兩虛，主要表現(xiàn)為氣虛，也叫脾肺或者肺脾氣虛，導致氣的生成障礙。脾和肺在氣的生成上，肺吸入自然界的清氣，脾運化水谷精微，水谷之氣兩者結(jié)合起來構(gòu)成了后天之氣，形成宗氣。肺氣虛一定會導致脾氣虛，脾氣虛也一定會導致肺氣虛?？傊?，脾肺兩虛主要的病理改變的特點：氣的生成不足。將來同學們在學習《方劑學》的時候，中醫(yī)有個代表性的補氣虛就是治療氣虛的方劑叫四君子湯。將來同學們學習中藥，看看四君子湯那幾個藥都入哪經(jīng)？脾肺兩經(jīng)。為什么呢？就是因為脾和肺在生理病理關(guān)系中所決定的。（3）肺病及肝主要的病理改變最常見的叫肝火犯肺，表現(xiàn)為兩者氣機和情志上的功能失調(diào)，特別是氣機運行失調(diào)，形成了肝火犯肺這樣一個病理結(jié)果。表現(xiàn)的特點咳、胸痛，叫咳引胸脅疼痛，再有火邪的熱之極的改變。既有肝火的改變，又有肺火的改變，把這個稱之為肝火犯肺。這里面還借用了五行的概念，我們在前面講五行講到，在治療方法里面講到佐金平木。這里面又講到肝和肺之間的關(guān)系。（4）肺病及腎。以肺氣虛、肺陰虛最多。在虛的情況下，肺病及腎，一它可以導致這樣一個結(jié)局叫肺腎氣虛。肺腎氣虛又稱腎不納氣，將來后面學腎的病機的時候，腎不納氣從腎本身來說的，那么腎不納氣的機制是什么呢？肺腎氣虛。怎樣來的呢？也可以由腎氣虛導致肺氣虛，加重肺氣虛；也可以由肺氣虛導致腎氣虛。但是一般是指由肺氣虛損累及于腎，最終的結(jié)局叫肺腎氣虛。肺腎氣虛是腎不納氣的一個因，機制。除此之外，我們前面多次提到，第一次在講五行講金水相生，講過，由肺陰虛一定會導致腎陰虛，我們講臟腑之間的關(guān)系也講到，最終的結(jié)果導致肺腎陰虛。肺陰虛形成以后，逐漸地向腎，就會顯現(xiàn)出腎陰虛的改變，結(jié)局一定是肺腎陰虛。這就是肺的氣虛和陰虛它們的病理演變的趨勢。影響及腎會導致肺腎氣虛和肺腎陰虛。臟和腑的關(guān)系，肺與大腸相表里，除了肺病向五臟演變之外，它還可以累及腑。它主要表現(xiàn)為肺氣不宣，肺氣虛，使大腸的氣機不暢，影響了大腸的傳導功能。這是肺病和其他臟腑的關(guān)系。這節(jié)課到這里，休息。 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