總序

目前對(duì)腰腿痛認(rèn)識(shí)上存在的一些問(wèn)題：

（1）廣泛使用骨質(zhì)增生解釋臨床癥狀：實(shí)踐中常見(jiàn)到，當(dāng)我們用手法對(duì)腰椎病變部位整復(fù)松解后，病人癥狀多可立時(shí)緩解或疼痛消除，但影像學(xué)檢查見(jiàn)增生依舊。 難道增生會(huì)一下子被消除？這些現(xiàn)象恰好說(shuō)明疼痛并非與增生有關(guān)。既然疼痛不是增生所引起，再將主要精力放在醫(yī)治增生，消除骨刺上還有多少實(shí)際意義？

（2）對(duì)坐骨神經(jīng)的概念不清：對(duì)于坐骨神經(jīng)痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限時(shí)，就草率地診斷為坐骨神經(jīng)痛，我們?cè)趯?duì)很多坐骨神經(jīng)痛的病例進(jìn)行復(fù)檢、分析和治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)其誤診率竟達(dá)54.1%，而被誤診的病例中，與髂脛束有關(guān)者占93.9%。二者病源的位置、癥狀表現(xiàn)、疼痛的位置及范圍等均有明顯差別，只要略作比較是不難鑒別的。
因?yàn)橄轮耐鈧?cè)應(yīng)包括大、小腿的外側(cè)，而坐骨神經(jīng)是經(jīng)大腿后正中達(dá)小腿并支配小腿，而不經(jīng)大腿外側(cè)，大腿外側(cè)的痛又如何能算到坐骨神經(jīng)上去呢？大腿外側(cè)疼痛多見(jiàn)的是髂脛束損傷所致。正如前面所述對(duì)坐骨神經(jīng)痛誤診率之高，就不難理解了。因此，在診斷時(shí)應(yīng)注意解剖關(guān)系，不要生搬硬套，張冠李戴。

（3）習(xí)慣用風(fēng)濕解釋腰腿疼：有些醫(yī)生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特點(diǎn)和規(guī)律，便給患者帶上風(fēng)濕的“帽子”。要知道，西醫(yī)與中醫(yī)所指的風(fēng)濕，其概念是不一樣的。西醫(yī)所指的風(fēng)濕，是由于細(xì)菌感染所引起的一種變態(tài)反應(yīng)，根本無(wú)法代表這些腰腿痛的疾患；中醫(yī)所指的風(fēng)濕是指由風(fēng)寒冷濕等氣候因素的變化所誘發(fā)的疾病。如一些慢性損傷，勞損等雖有此特點(diǎn)，從中醫(yī)的角度尚可稱之為風(fēng)濕。

但如前所述，中醫(yī)對(duì)腰痛的分類也不稱風(fēng)濕……。腰腿痛也遠(yuǎn)不止這些病，故不能以“風(fēng)濕”掩蓋之。

正文（此為下篇，上篇在本公眾號(hào)8.2日發(fā)表）

三：臀部不同區(qū)域疼痛的判斷

臀部肌肉較多，但在腰腿痛臨床中，并非全有同等重要性，現(xiàn)擇其意義較大者進(jìn)行探索。為探討方便，我們可用十字座標(biāo)，從中間將臀部分成4個(gè)區(qū)域，即上內(nèi)、上外、下內(nèi)及下外4區(qū)。

（圖片可放大查看）

（1）臀部上內(nèi)區(qū)疼痛的常見(jiàn)損傷：

疼痛在臀上內(nèi)較近垂直座標(biāo)時(shí)，要注意有無(wú)臀上皮神經(jīng)損傷。此神經(jīng)損傷時(shí)，其腰腿疼痛的特點(diǎn)是比較隱約放散的酸痛或鈍痛，坐下至快達(dá)椅面時(shí)常突然出現(xiàn)失控?zé)o力支撐，跌坐椅上，從椅上起立時(shí)，無(wú)力直接站起，需手扶按在腿遠(yuǎn)端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身來(lái)。

檢查可于髂嵴中點(diǎn)下方的髂外窩處（約髂嵴下2-5厘米處），作橫向推摸，檢查有無(wú)垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物，為臀上皮神經(jīng)損傷，有的可于皮下觸及，推撥之可左右擺動(dòng)，有的雖可觸及，但較深在脂肪層中，推之不能擺動(dòng)。二者雖深淺不同，有同樣以酸脹痛為主的壓痛，有此癥狀和體征者診斷應(yīng)無(wú)疑。

若在臀上皮神經(jīng)稍下方查得約手指粗細(xì)，由內(nèi)上區(qū)斜向外下，指向大轉(zhuǎn)子方向的肌束，較僵硬、壓痛，此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側(cè)痛的主因。闊筋膜張肌位于臀部最外側(cè)，可于髂前上棘下方觸及，損傷時(shí)，也可觸及僵硬的痙攣肌束，較臀中肌略小。

常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經(jīng)損傷相混，其實(shí)只要注意到二者各有損傷的可能性，臨床上只要略加比較，鑒別并不困難。從位置來(lái)說(shuō)，臀上皮神經(jīng)在髂嵴下方約2-5厘米處，而臀中肌則在臀上皮神經(jīng)的下方；從纖維的方向，臀上皮神經(jīng)從髂嵴緣垂直向下，而臀中肌則從內(nèi)上斜向外下。

若論纖維的大小，臀上皮神經(jīng)只有火柴梗般大小，臀中肌則有指頭粗細(xì)；數(shù)量上皮神經(jīng)有2-3條不等，臀中肌僅有一條而已；癥狀影響范圍也不一樣，臀上皮神經(jīng)放射性，隱約不定地影響到腰、臀部及大腿后側(cè)（不過(guò)膝），而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外側(cè)，甚至到小腿外側(cè)也有牽拉性疼痛。按上述情況比較，鑒別不難，由于二者的治療手法也不同，故應(yīng)將其辯明，避免誤診誤治，影響療效。

（2）臀部下內(nèi)區(qū)疼痛的判斷：

臀下部的疼痛，若其位置在下外區(qū)較靠座標(biāo)的交叉，垂直座標(biāo)稍外側(cè)處，首先要考慮坐骨神經(jīng)痛的可能性，先沿大腿后側(cè)，坐骨神經(jīng)行徑檢查有無(wú)壓痛，注意其疼痛應(yīng)是在大腿后側(cè)（不應(yīng)該出現(xiàn)在大腿的內(nèi)側(cè)或外側(cè)），且下肢的其他癥狀也與之相符時(shí)，初步可作坐骨神經(jīng)損傷來(lái)診斷，若要診斷成立，還應(yīng)進(jìn)一步尋其根源，判斷是根性還是干性，根源在腰椎還是在梨狀肌。

若疼痛的位置稍靠外下方，在大轉(zhuǎn)子之內(nèi)側(cè)時(shí)，需注意是否為股方肌損傷（檢查及鑒別方法可參考前面有關(guān)股方肌損傷部分）。有時(shí)其痛點(diǎn)在股方肌上方，則可能為深部臀小肌的損傷，臨床少見(jiàn)。

若疼痛的位置在髖關(guān)節(jié)，特別是在大轉(zhuǎn)子處時(shí)，若是慢性疼痛，需注意髖有無(wú)慢性損傷或炎癥，若關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)還有響聲者，要注意彈響髖；若為急性損傷所引起的疼痛，則應(yīng)注意排除股骨脛骨折或髖關(guān)節(jié)脫位，二者均是傷后起病，大轉(zhuǎn)子上移，活動(dòng)障礙，前者局部尚可觸得骨擦音，鐵鉆試驗(yàn)陽(yáng)性等，X線照片可鑒別、確診。

疼痛的位置若在臀的下內(nèi)側(cè)區(qū)，接近于臀皺折處應(yīng)查其與坐骨結(jié)節(jié)的關(guān)系。

若疼痛在坐骨結(jié)節(jié)，要注意有否坐骨結(jié)節(jié)囊腫、股屈肌群附著區(qū)損傷，甚至坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折（多見(jiàn)于少年、兒童）等。

（3）臀部下內(nèi)區(qū)肌疼痛：有可能損傷的是臀中肌和梨狀肌，

臀中肌由內(nèi)上斜向下，其內(nèi)側(cè)端在臀部上內(nèi)區(qū)，有的患者表現(xiàn)為肌腹痛者，則其檢查所得如前所述；有的患者主要是附著區(qū)損傷者，其疼痛的位置在臀的上內(nèi)區(qū)中部，故在此查到壓痛點(diǎn)時(shí)，要注意到臀中肌損傷的可能。

若痛在臀中肌下方，坐標(biāo)交叉稍內(nèi)側(cè)處，必須注意到梨狀肌損傷的可能。梨狀肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子，它的損傷是引起干性坐骨神經(jīng)痛最常見(jiàn)的原因。由于此肌被臀大肌所覆蓋，準(zhǔn)確的體表定位有助于明確診斷和準(zhǔn)確治療。對(duì)其體表定位有不同方法：

• 有人主張由髂骨后上棘與大轉(zhuǎn)子作一連線來(lái)表示梨狀肌的位置，實(shí)踐認(rèn)為此線僅為梨狀肌的上緣；

• 有人主張先由髂后上棘與尾骨尖作一連線，在此線髂后上棘2厘米處取點(diǎn)，再由此點(diǎn)與大轉(zhuǎn)子作一連線，此線即為梨狀肌中心線的體表投影線。

若將此線分為三等分，則內(nèi)1/3為梨狀肌在盆腔內(nèi)的起始段，中1/3為穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外1/3約為肌腱部分。因此，內(nèi)、中1/3交接處是梨狀肌的出口點(diǎn)，中1/3是檢查梨狀肌傷病變化，進(jìn)行手法治療以及其他治療的部位。

注意：在此處的臀大肌常有痙攣肌束，易與梨狀肌相混淆，雖說(shuō)二者有異，但靠深淺有時(shí)也難以分清，最好是在其內(nèi)、中1/3交界處進(jìn)行觸摸，觸得肌束后順肌束向內(nèi)側(cè)摸，可觸的一骨環(huán)，此為坐骨大孔的內(nèi)側(cè)緣。

若為梨狀肌，其肌束將潛于此環(huán)之下而消失若肌束跨此環(huán)而過(guò)，在環(huán)的內(nèi)側(cè)尚可觸及的話，則為臀大肌的痙攣肌束。

若為梨狀肌損傷時(shí)除自身有壓痛外，常累及坐骨神經(jīng)，可出現(xiàn)一系列的有關(guān)癥狀，在髂后上棘的上外方若觸及一些大小不一，或成串，或散在性的滑動(dòng)小硬節(jié)，這是局部脂肪小葉疝入淺筋膜后發(fā)生腫脹，形成結(jié)節(jié)狀的脂肪球，稱之為骶髂部脂肪疝，有局部脹痛，牽扯痛和壓痛，嚴(yán)重者可影響至別處。

    （4）臀部下外區(qū)肌疼痛：

臨床?？梢?jiàn)到臀髖部的慢性軟組織損害可以引起膝關(guān)節(jié)痛，其主要是臀小肌受閉孔神經(jīng)受到刺激或激惹通過(guò)隱神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)，對(duì)主訴膝關(guān)節(jié)疼痛的患者要注意檢查同側(cè)臀髖部是否有病，以防誤診。

注意：疼痛若在臀部上內(nèi)側(cè)緣，則需注意臀大肌附著緣的損傷。這種損傷，除局部壓痛外，?？捎|及小纖維索等改變。除臀大肌附著緣損傷外，還需注意有無(wú)骶髂關(guān)節(jié)半脫位?？赏ㄟ^(guò)檢查髂后上棘是否對(duì)稱，“4”字試驗(yàn)，骨盆擠壓分離試驗(yàn)等加以鑒別，必要時(shí)X線照片檢查，加以確診。

總之，腰腿痛雖然較復(fù)雜，但仍有規(guī)律可循，腰的疾患可引起臀、腿痛；而臀、腿不同部位的疼痛，也可給我們提供腰病的線索：

①臀部的放射痛：由外向內(nèi)，依次對(duì)應(yīng)為腰３、腰４、腰５、骶１處的病損；

②大腿放射痛：內(nèi)、前、外側(cè)，對(duì)應(yīng)腰３、腰４橫突尖部，后側(cè)則對(duì)應(yīng)腰４、腰５、骶１椎板處病損；

③小腿放射痛：內(nèi)外側(cè)對(duì)應(yīng)于腰３、腰４橫突尖處，后側(cè)對(duì)應(yīng)于腰４、

通過(guò)對(duì)腰、臀、腿解剖的復(fù)習(xí)，將有助于我們對(duì)腰腿痛的防治。