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下面書歸正傳，第二十八集------胃癌術(shù)后消化道梗阻的林林總總！ 胃癌術(shù)后消化道梗阻的發(fā)生率并不高，但也需謹(jǐn)慎處理。 遠(yuǎn)端胃術(shù)后消化道梗阻主要有三種原因： ①胃癱 ②胃空腸吻合口梗阻 ③近端空腸粘連致上消化道梗阻
全胃切除術(shù)后消化道梗阻主要有五種原因： ①聯(lián)合脾臟切除后近端空腸與脾窩粘連 ②近端空腸粘連致上消化梗阻 ③因放置空腸穿刺營養(yǎng)管致粘連性腸梗阻 ④因吻合器使用不當(dāng)致上消化道梗阻 ⑤代胃空腸壓迫結(jié)腸致下消化道梗阻 處理方法： 遠(yuǎn)端胃術(shù)后常見的消化道梗阻： ①胃癱 胃癱的診斷要注意以下幾點：1、水樣胃液、水樣胃液、水樣胃液（說三遍），含膽汁等消化液的胃減壓液絕不是胃癱，而是消化道梗阻。不僅病因不同，治療也絕不相同。2、可能反復(fù)出現(xiàn)，即使病人在術(shù)后一定時間內(nèi)有過“正常”進(jìn)食也會出現(xiàn)，個別病人治療暫時好轉(zhuǎn)后也會再次出現(xiàn)。3、胃癱的痊愈幾乎是“瞬間”的，不存在逐步好轉(zhuǎn)的情況。關(guān)于胃癱的治療我們會在后續(xù)的章節(jié)中論述。 ②胃空腸吻合口梗阻 可以試行放置鼻腸營養(yǎng)管或再次手術(shù)處理。原則上是放置鼻腸營養(yǎng)管是首選治療方案，但一旦放置失敗則建議盡早手術(shù)干預(yù)。這里有兩點需要特別指出：1、胃空腸吻合口狹窄發(fā)生率極地，不要輕易相信胃空腸吻合口狹窄，而對吻合口反復(fù)擴(kuò)張，很多時候是動力問題和局部炎性水腫。我們的經(jīng)驗是即使用24mm的管型吻合器也極少出現(xiàn)吻合口狹窄的情況。2、可能存在因吻合不當(dāng)或吻合口扭曲導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻，我們曾遇到一例患者反復(fù)介入下及胃鏡下放置營養(yǎng)管失敗，后二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合口遠(yuǎn)端完全粘連成角完全無法通過，手工復(fù)位后癥狀緩解。
③近端空腸粘連致消化道梗阻，這種情況多與患者體質(zhì)有關(guān)需要個體化處理，下面分享的病例2即是這種情況。 全胃切除術(shù)后常見消化道梗阻： ①聯(lián)合脾臟切除后近端空腸與脾窩粘連 胃聯(lián)合脾臟切除術(shù)后發(fā)生空腸與脾窩粘連致梗阻的幾率很大，建議術(shù)后盡早采取半臥位減少術(shù)后小腸上移致粘連性梗阻機(jī)會。另外采取結(jié)腸脾曲重建的方法能夠有效的減少術(shù)后粘連性腸梗阻的機(jī)會（下一集詳述）。使用足量幾丁糖類防粘連藥物也是有效的預(yù)防方法。 ②近端空腸粘連致上消化梗阻 這種腸粘連除使用防粘連藥物外，放置鼻腸營養(yǎng)管也是一種重要的預(yù)防和治療方法。但營養(yǎng)管放置后有一點需要特別注意：就是一旦營養(yǎng)管放置后如果出現(xiàn)營養(yǎng)管使空腸出現(xiàn)一定的迂曲，則需要在營養(yǎng)管固定前向外退出10-15cm營養(yǎng)管，以免因營養(yǎng)管過度支撐致近端空腸異常迂曲。此前發(fā)生過數(shù)例因營養(yǎng)管過度支撐致近端空腸梗阻的情況（此種情況一般能保守治愈，下一章節(jié)會有詳述?。?/span> 病例1： 男性，42歲，全胃切除 D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后5天行上消化道造影顯示近端空腸梗阻：
考慮到患者為不全性腸梗阻決定行保守治療，期間排除家屬焦慮、患者緊張等各種內(nèi)部外部因素，梗阻逐漸緩解，患者痊愈出院： 保守治療11天上消化道造影： 保守治療15天腹部平片：（此后患者開始逐步停用生長抑素，進(jìn)食流食、半流食） 保守治療29天患者出院，出院前每天可進(jìn)食流食及半流食2500ml左右，出院前腹部平片： 病例2： 男性，39歲，遠(yuǎn)端胃切除 D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后4天查腹部CT未見明顯異常： 術(shù)后5天復(fù)查上消化道造影提示近端空腸梗阻，造影劑可下降至胃空腸吻合口下方25cm左右：
保守治療12天無效，近端空腸出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，患者持續(xù)無排氣排便，腹部平片如下：
保守治療第13天決定行手術(shù)探查，術(shù)中見近端空腸明顯擴(kuò)張，腹腔廣泛粘連，分離恐有損傷腸管的風(fēng)險，遂行擴(kuò)張空腸與附近空虛空腸行手工側(cè)側(cè)吻合。 二次術(shù)后8天開始排氣排便，復(fù)查腹部平片，未見有明顯梗阻跡象：
二次術(shù)后12天復(fù)查上消化道造影，顯示消化道通暢性良好，患者痊愈出院：
PS:證實為完全性腸梗阻排除胃癱及其它動力性問題，則沒有必要再繼續(xù)保守治療下去，術(shù)后14天是腹腔粘連的分水嶺，爭取在此之前進(jìn)行二次手術(shù)，以免陷入被動局面。不同病人會有個體差異，14天也不是個絕對的時間，應(yīng)靈活把握。一旦超過14天，就不必糾結(jié)了，15天和25天、35天、45天、55天都是一樣，但和95天絕不相同（術(shù)后3月通常粘連會明顯減輕，但多數(shù)病人等不到這個時候）。 ③因放置空腸穿刺營養(yǎng)管致粘連性腸梗阻 穿刺營養(yǎng)管因其創(chuàng)傷小、耐受好、易于放置和拔除，被外科醫(yī)生所廣泛接受。隨著應(yīng)用病例數(shù)的增多，出現(xiàn)營養(yǎng)與腹壁固定處空腸扭轉(zhuǎn)，或其它小腸圍繞該固定點扭轉(zhuǎn)致腸梗阻。為避免此類并發(fā)癥發(fā)生?？漳c與腹壁固定處盡可能進(jìn)行范圍較大的“廣泛固定”。 病例3： 男性 68歲 全胃切除 D2淋巴結(jié)清掃術(shù) 經(jīng)皮空腸穿刺造瘺術(shù)后3天，行腹部CT檢查未見積液及梗阻：
術(shù)后5天上消化道造影提示近端空腸梗阻：
術(shù)后10天復(fù)查CT提示近端空腸及十二指腸擴(kuò)張：
術(shù)后11天試行營養(yǎng)管放置通過梗阻部位至遠(yuǎn)端失?。?/span>
開腹探查，見空腸穿刺營養(yǎng)管致空腸扭轉(zhuǎn)成角，拔除穿刺營養(yǎng)管，松解腸粘連，梗阻解除，二次術(shù)后2周患者痊愈出院。出院前上消化道造影：
④因吻合器使用不當(dāng)致上消化道梗阻 這種情況的發(fā)生極為罕見。每一次吻合時對于進(jìn)入吻合器槍身的空腸端一定要用術(shù)者食指頂住空腸折疊側(cè)，確?？漳c折疊處內(nèi)側(cè)腸壁沒有被夾入吻合器槍身與釘氈之間。必要時在吻合口使用腸鉗或環(huán)鉗進(jìn)行腸腔內(nèi)探查確認(rèn)吻合口通常。我們曾遇到過一例十二指腸閉袢性腸梗阻：從CT片子上看與第三例患者很像，十二指腸水平部有明顯擴(kuò)張，且患者會有黃疸出現(xiàn)，胃管及營養(yǎng)管引流液不含膽汁，事實上就是引起了十二指腸的完全封閉。按照原理來說食管空腸和胃空腸也可能會出現(xiàn)此類情況，操作時一定要明確吻合口的通暢性！ ⑤代胃空腸壓迫結(jié)腸致下消化道梗阻 此種情況重在預(yù)防，如遇代胃空腸系膜較近盡可能走結(jié)腸后吻合，以免出現(xiàn)空腸壓結(jié)腸的情況。萬一出現(xiàn)了空腸壓結(jié)腸的情況，由于結(jié)腸擴(kuò)張梗阻，且多數(shù)患者難以在術(shù)后14天以內(nèi)發(fā)現(xiàn)并明確，處理起來十分棘手，我們曾遇到一例外院病人，患者在術(shù)后19天接受了橫結(jié)腸離斷再吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生結(jié)腸吻合口瘺，轉(zhuǎn)來我院再行回腸造瘺后病情才穩(wěn)定下來。
總之：胃癌術(shù)后腸梗阻重在預(yù)防，盡可能從不同手術(shù)方式發(fā)生腸梗阻的具體形式出發(fā)。在術(shù)中采取一定的防范措施，從手術(shù)操作上減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。 另外術(shù)后發(fā)生腸梗阻一旦決定行二次手術(shù)干預(yù)，應(yīng)盡早手術(shù)，爭取在術(shù)后兩周之內(nèi)進(jìn)行。以免拖至術(shù)后兩周或兩周以上腹腔粘連廣泛且嚴(yán)重時進(jìn)行手術(shù)，此時極容易造成腹腔臟器的副損傷。 至于是保守治療還是二次手術(shù)治療，個人認(rèn)為根據(jù)是否是完全性腸梗阻和患者體質(zhì)兩個方面來考慮最重要。尤其是是否是完全性腸梗阻這一點尤為重要，泛影葡胺口服造影后再行CT檢查可有效彌補泛影葡胺造影對比度差，容易被消化液稀釋和吸收，不便于長時間觀察等缺點。甚至是不行造影檢查，直接將泛影葡胺稀釋至2%（76%一支加700ml水），交由患者口服，根據(jù)病情需要，可在口服后半小時、1小時、2小時甚至是十幾、二十幾個小時后再行CT檢查，了解消化道通暢情況。 如果是造影和CT在同一天檢查，如無特殊需要，盡可能先造影后CT，先造影后CT，先造影后CT------非常重要，這一點說三遍！堅持做，用不了多久你就會發(fā)現(xiàn)真的太有用了！因此會挽救不少病人！ 點擊標(biāo)題下方藍(lán)色字體'普外博士趙玉洲'關(guān)注此公眾號閱讀更多內(nèi)容！ ↑ |
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