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這一集中，我們來探討一下胃癌手術(shù)過程中涉及到左上腹腔內(nèi)臟全切除的手術(shù)技巧。 左上腹腔內(nèi)臟全切除術(shù)可能包括以下組織器官：全胃、 脾、胰體尾、肝左葉、左半結(jié)腸、食管下段、膈肌、腹壁、左腎、左腎上腺及腎周脂肪組織等。 這類手術(shù)創(chuàng)傷大，需嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥：上中部胃癌、全胃癌、殘胃癌、殘胃再發(fā)癌等有嚴(yán)重局部浸潤(rùn)，但沒有腹膜和肝臟等其它器官的廣泛播散者，手術(shù)可以做到R0或R1切除。 今天我們探討的左上腹腔聯(lián)合臟器切除手術(shù)與appleby手術(shù)不同。appleby手術(shù)主要考慮腹腔干的切除，而左上腹腔聯(lián)合臟器切除主要探討組織和器官的切除。 左上腹內(nèi)臟全切除主要考慮腫瘤的en-bloc切除，我們總結(jié)此類手術(shù)要重視以下幾個(gè)方面： ①：是否可以做到R0或者R1切除，盡量避免進(jìn)行R2切除。 ②：在有可能存在R1切除的地方進(jìn)行鈦夾標(biāo)記，以便術(shù)后放療。 ③：建議按照中線入路的方法進(jìn)行腫瘤切除。將所有的組織器官和血管在中線附近進(jìn)行連續(xù)離斷，直到腎門被離斷，然后根據(jù)情況決定是否切除膈肌和腹壁。手術(shù)入路有以下幾點(diǎn)技巧：1、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、食管下段乃至腎門等都可以使用直線切割閉合器離斷（三管道原理，后續(xù)會(huì)有專門章節(jié)論述）；2、保障整塊切除避免腫瘤破裂是整個(gè)手術(shù)的基本原則，注意避免過度擠壓腫瘤，必要時(shí)使用足夠的創(chuàng)面封閉膠、紗墊等用于保護(hù)；3、注意腎上腺的血管離斷與止血：腎上腺完整切除時(shí)應(yīng)充分結(jié)扎腎上腺周圍的血供。如切除部分腎上腺或者術(shù)中有腎上腺被膜的切除，應(yīng)注意縫扎任何可疑的出血點(diǎn)，以免術(shù)后持續(xù)出血（一針一線縫比8字縫合更有效?。?。4、后腹壁和側(cè)腹壁的切除建議走中線入路和下方入路。5、膈肌切除建議使用能量平臺(tái)或超聲刀。 ④：考慮到結(jié)腸切除后的重建問題，可能進(jìn)行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除，也可能進(jìn)行左半結(jié)腸切除或者結(jié)腸的腸段切除，這需要根據(jù)具體情況來選擇。 ⑤：一旦決定行左上腹腔臟器全切除手術(shù)建議走十二指腸入路和結(jié)腸入路（第十六集有論述）。 ⑥：因?yàn)橐认俦浑x斷，脾臟和結(jié)腸被切除，很多淋巴結(jié)清掃和組織分離的步驟被節(jié)約了，左上腹內(nèi)臟全切手術(shù)難度事實(shí)上明顯下降，但隨之而來的是手術(shù)并發(fā)癥的防治難度的增加。 ⑦：消化道重建應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、避免吻合口在切口下方或最低位；2、吻合口附近應(yīng)有充分引流；3、結(jié)腸吻合口避免與小腸吻合口過于接近。 ⑧：引流管放置應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、最低位要放置引流；2、切口下方要放置引流；3、胰腺殘端和肝臟切緣要放置單獨(dú)引流管；4、必要時(shí)放置肛管減壓；5、全胃切除可不放置胃管但盡量要放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管（防治近段空腸在左上腹粘連梗阻）；6、如有膈肌大面積切除可不關(guān)閉膈肌不放置胸管，膈肌切除面積較小可以關(guān)閉膈肌放置胸管，必要時(shí)放置縱隔引流管。 ⑨：為避免腹瀉對(duì)結(jié)腸吻合口的影響，不建議早期泛影葡胺上消化道造影?？梢钥诜捞m結(jié)合CT了解吻合口情況及是否有腹腔積液。 總結(jié)：正如前集中所述，對(duì)于患者預(yù)后影響較大的是腫瘤的N分期，而腫瘤的T分期雖然較晚如能做到整塊切除仍可獲得較為滿意的預(yù)后。所以對(duì)存在手術(shù)適應(yīng)癥的患者果斷進(jìn)行聯(lián)合臟器切除，甚至是左腹腔臟器全切除存在積極的治療意義。 PS：良好的醫(yī)患溝通和相互信任是此類腫瘤切除手術(shù)不可或缺的基礎(chǔ)條件之一。最近有篇文章很火名字叫《給醫(yī)生一個(gè)冒險(xiǎn)的理由》，寫的很不錯(cuò)。我平時(shí)也經(jīng)常對(duì)患者和家屬說：“給醫(yī)生一個(gè)機(jī)會(huì)，醫(yī)生才能給你一個(gè)機(jī)會(huì)”，“你理解我信任我，給我一個(gè)為你冒險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，我才有可能給你一個(gè)治愈的機(jī)會(huì)！”高中時(shí)班主任有句名言“機(jī)會(huì)是把握在自己手中的！” 我前不久給一位三十幾歲的年輕患者做了一臺(tái)左上腹臟器全切除手術(shù) 手術(shù)臺(tái)上問主管醫(yī)生：“術(shù)前談話怎么樣？家屬理解不？” “談了，理解，但家里沒錢，就準(zhǔn)備了六七萬塊，順利還可以，出并發(fā)癥就沒錢了” “靠，咋辦！” “關(guān)了嗎？” …… …… …… “切” 手起刀落，鏟除腫瘤 …… 第二天查房，患者精神很好，做起來給我打招呼 “趙主任好！……” 恍若隔世 是與非，善與惡，在乎一念之間 |
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