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所謂的層次解剖其實(shí)并不是一個(gè)新的概念，最早是一個(gè)由局部解剖學(xué)及胚胎發(fā)育學(xué)衍生而來的概 念。腹腔內(nèi)無論實(shí)質(zhì)臟器或者空腔臟器均由來自于 不同胚層、不同細(xì)胞學(xué)類型的組織構(gòu)成，由于胚胎發(fā) 育過程的連續(xù)性，各個(gè)臟器的結(jié)構(gòu)均是可以按層次 劃分的。這些層次中不僅包含了腹腔內(nèi)覆蓋面積最大的組織—腹膜，也包含了肌肉層、黏膜層及實(shí)質(zhì) 臟器內(nèi)的管道系統(tǒng)及實(shí)質(zhì)細(xì)胞。日文中也有層次解 剖的概念，其書寫形式為“膜の解剖”，其含義與國 內(nèi)學(xué)者對層次解剖的解釋相同［１］。如果僅僅按日 文文字“膜の解剖”將其翻譯為中文“膜解剖”是錯(cuò) 誤的，是一種以偏概全的理解方式。按腹腔內(nèi)腹膜 及其衍生的系膜、筋膜解剖入路完成的手術(shù)，實(shí)際上 也是按層次解剖進(jìn)行的手術(shù)。還有，單一實(shí)質(zhì)臟器 手術(shù)時(shí)也可以按層次分離、解剖，了解其胚胎發(fā)育的 過程及其解剖學(xué)特性，對于減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。
在外科學(xué)上層次解剖的狹義理念為基于組織胚 胎發(fā)育過程所形成的筋膜和系膜，臨床應(yīng)用按其進(jìn) 行手術(shù)解剖和設(shè)計(jì)徑路，能夠增加淋巴結(jié)清掃的完 整性，減少出血量，并避免鄰近組織臟器損傷。而適 用于每一個(gè)腹腔臟器是其廣義的解釋，即各個(gè)臟器 均是由組織學(xué)類型不同的亞結(jié)構(gòu)構(gòu)成，按這種亞結(jié) 構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，不僅可以減少術(shù)中出血量，更有利于術(shù) 后組織及臟器愈合及功能恢復(fù)。 人類胚胎發(fā)育過程中，原始體腔的形成始于胚 胎發(fā)育第３周末，體壁的中胚層與外胚層相貼，構(gòu)成 體壁；而臟壁中胚層與內(nèi)胚層相貼，逐漸發(fā)育成臟器 壁及系膜。緊貼內(nèi)胚層的臟壁中胚層包圍原始消化 管，并在其背側(cè)及腹側(cè)逐漸向中線靠攏，最后相貼形 成雙層膜狀結(jié)構(gòu)，后來發(fā)育為腹腔內(nèi)的系膜。腹腔 內(nèi)的臟器發(fā)育始于胚胎發(fā)育第５周，開始時(shí)腸原基 以一種膜結(jié)構(gòu)（后來發(fā)育為腸系膜）連于腹壁，最表 層的腹膜就是由中層細(xì)胞構(gòu)成的，是解剖學(xué)意義上的“膜”。腹膜的外側(cè)是腹膜外脂肪層，之間間隔疏 松的結(jié)締組織構(gòu)成潛在間隙。腹膜外脂肪內(nèi)外兩面 被腹膜下筋膜包被。包括這些結(jié)構(gòu)包繞的不同臟器 在內(nèi)，一些結(jié)構(gòu)可以稱之為“膜”，而有一些結(jié)構(gòu)則 是非常態(tài)的“膜” ［２］。因此，把這些結(jié)構(gòu)作為層次看 更準(zhǔn)確。 腹腔內(nèi)的胃腸道在發(fā)育過程中并不是中規(guī)中矩 的，隨著臟器形態(tài)變化經(jīng)過了一系列的旋轉(zhuǎn)，最終形 成了腹腔內(nèi)的各種膜、韌帶、間隙、腔隙等結(jié)構(gòu)。這 些結(jié)構(gòu)在外科解剖學(xué)上意義非常大。了解每個(gè)結(jié)構(gòu) 的來源，認(rèn)識每個(gè)結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確構(gòu)成是外科學(xué)的基礎(chǔ)。 按每個(gè)層次進(jìn)行解剖，按不同來源區(qū)分病損臟器及 組織的切除范圍是準(zhǔn)確完成外科手術(shù)的關(guān)鍵。 胃與其他腹腔內(nèi)的空腔臟器一樣，其周圍系膜 內(nèi)存在廣泛的系膜間隙，彼此之間相互貫通。胃周 圍系膜呈多平面、多層次分布，其解剖層次由胚胎前 期的前腸轉(zhuǎn)位和系膜融合共同決定。在其發(fā)育過程 中，系膜與系膜發(fā)生融合，其間被一些幾乎無血管的 疏松結(jié)締組織間隔，形成無血管的融合間隙。橫結(jié) 腸系膜由前后兩頁構(gòu)成，兩頁之間存在易于解剖分 離的融合筋膜間隙；系膜間隙由橫結(jié)腸向胰腺前筋 膜延續(xù)，在其下緣處形成分層間隙。橫結(jié)腸系膜向 頭側(cè)與胰腺前筋膜延續(xù)，向尾側(cè)與大網(wǎng)膜后層延續(xù)， 向右側(cè)與升結(jié)腸系膜后葉融合，左側(cè)形成脾結(jié)腸韌 帶；橫結(jié)腸系膜的血管在近橫結(jié)腸側(cè)其走行層面主 要位于系膜后葉；胰腺固有筋膜與胰腺前后筋膜之 間存在易于分離的融合間隙，此間隙向上與脾胃韌 帶相通，向右與胰十二指腸前筋膜后間隙相通［３］。 由于這些系膜胚胎來源上均衍生于胃的腹背側(cè) 系膜，而供應(yīng)血管及淋巴管均位于系膜內(nèi)且相伴行。 因此，胃癌根治術(shù)不僅要切除相應(yīng)引流的淋巴結(jié)，還 應(yīng)連同相關(guān)的系膜進(jìn)行“整塊切除”，同時(shí)考慮封閉 間隙，能有效防止胃癌的微轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，達(dá)到根治效 果。系膜與系膜、系膜與臟器以及系膜與腹壁之間 存在融合筋膜間隙，是進(jìn)行系膜分離和血管處理的 天然手術(shù)入路，也是判斷胃癌根治術(shù)中系膜切除完 整與否的重要標(biāo)志，對提高胃癌根治術(shù)的手術(shù)效率 和手術(shù)效果具有積極的指導(dǎo)意義。 胚胎發(fā)育時(shí)期，隨著旋轉(zhuǎn)結(jié)腸向四周方向延伸， 與表層的腹膜融合后固定下來，不同部位的結(jié)腸在腹膜包繞下形成腹膜內(nèi)位、外位及間位不同位置關(guān) 系。其中右側(cè)的結(jié)腸與腹膜融合為“Ｔｏ ｌ ｄｔ ′ ｓ融合筋 膜”，向上與十二指腸水平部及網(wǎng)膜囊延伸下來的 大網(wǎng)膜相互融合［２］。因此，在行右半結(jié)腸切除術(shù) 時(shí)，完全按照結(jié)腸發(fā)生過程的反向過程進(jìn)行解剖，采 用內(nèi)側(cè)入路，與外側(cè)層會合進(jìn)行離斷，從兩側(cè)相互進(jìn) 行，中間切斷 Ｔｏ ｌ ｄｔ ′ ｓ筋膜，是最佳的游離右半結(jié)腸的方法。 直腸雖屬于腹膜外位器官，但其依然存在如同 結(jié)腸一樣有意義的系膜結(jié)構(gòu)及層次分明的解剖學(xué)結(jié) 構(gòu)。其系膜與雙面扁平的結(jié)腸系膜不同，皺襞突起 形成了三角形的基底部結(jié)構(gòu)，內(nèi)部即為空腔。血管 在該空腔與腸管間的脂肪層中走行，髂腹下神經(jīng)則 在系膜基底部走行。根據(jù)直腸區(qū)系膜的解剖及各層 次的關(guān)系準(zhǔn)確定位是完成直腸手術(shù)的關(guān)鍵。尤其在 腹腔鏡下，各個(gè)層次顯露更加清晰。 肝臟的發(fā)育起始于胚胎發(fā)育第４周的肝憩室， 其中頭支在被膜與各種管道之間因?yàn)樯掀ぜ?xì)胞迅速 地增長，形成肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及各級膽管（由肝索發(fā)育 而來） ［２］。因此，肝臟在解剖過程中可以看作３層 結(jié)構(gòu)，即外被臟層腹膜（裸區(qū)為壁層腹膜）、肝實(shí)質(zhì) 細(xì)胞、各級管道。肝臟外科手術(shù)中最重要的是怎樣 以最快最準(zhǔn)確的方式尋找到隱藏于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞下的 管道結(jié)構(gòu)，對不同支配區(qū)域的管道進(jìn)行預(yù)結(jié)扎，減少 肝臟手術(shù)的出血，也更符合腫瘤生物學(xué)中肝腫瘤切 除術(shù)的基本原則。筆者團(tuán)隊(duì)早在 １９９２年《肝切除 術(shù)》一書中便提出經(jīng)肝實(shí)質(zhì)直接結(jié)扎病側(cè)出入肝的 血管，可以達(dá)到“無血切肝”的理想手術(shù)方式［４－６］。 該手術(shù)方式正是基于肝臟的層次解剖學(xué)概念發(fā)展而 來。除此以外，“陳氏雙懸吊技術(shù)”也是基于肝臟層 次解剖學(xué)概念發(fā)展而來的，其優(yōu)點(diǎn)就是在真正的無 血管區(qū)做隧道不會發(fā)生出血。這種技術(shù)在做右半肝 切除術(shù)時(shí)，尤其是右半肝巨大肝癌切除術(shù)時(shí)更能體 現(xiàn)其優(yōu)勢［７］。 近年，隨著腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等外科手 術(shù)設(shè)備在肝臟外科中的應(yīng)用，使得肝臟層次解剖概 念更加突出，外科醫(yī)師已經(jīng)將上述兩種技術(shù)成功應(yīng) 用于腹腔鏡肝切除及機(jī)器人輔助的肝切除術(shù)中，并 且發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡下這種技術(shù)變得更加有優(yōu)勢，極大 地解決了腹腔鏡肝切除術(shù)出血的難題，提高了腹腔 鏡肝切除術(shù)的成功率及安全性［８－９］。 胰腺發(fā)生自胚胎發(fā)育第４周末，前腸內(nèi)胚層細(xì) 胞增生形成的背胰芽和腹胰芽，后分別形成背胰及 腹胰。發(fā)育后期，背胰形成胰頭上份、胰體和胰尾； 腹胰形成胰頭下份和鉤突［２］。其內(nèi)分別有背側(cè)胰 管和腹側(cè)胰管，與膽總管融合后開口于十二指腸。 因?yàn)橐认偈怯蓛刹糠职l(fā)育而來，其供應(yīng)血管也不同， 因此，胰腺手術(shù)時(shí)很少行全胰腺切除術(shù)。一般胰腺 癌多發(fā)生于胰頭部，正確分離兩部分胰腺，切斷胰腺 頭部供血動脈不僅可以達(dá)到完整切除腫瘤的目的， 更可以保留體尾部具有正常功能的胰腺組織。此 外，層次解剖在胰腺中還表現(xiàn)為外層由腹膜衍化而 來的胰腺被膜，胰腺實(shí)質(zhì)組織及胰腺管。正確結(jié)扎 病側(cè)胰腺的血管和胰腺管，正確吻合健側(cè)胰腺的實(shí) 質(zhì)與空腔臟器，是完成胰腺手術(shù)的關(guān)鍵。筆者團(tuán)隊(duì) 創(chuàng)建的胰腺Ｕ型吻合法在層次解剖上更具有優(yōu)勢， 發(fā)生漏的概率也比其他手術(shù)方式低［１ ０］。因?yàn)橐认?nbsp;的位置特點(diǎn)，為胰腺的腹腔鏡手術(shù)帶來了一定的難 度，但巧妙地結(jié)合胰腺的各個(gè)層次構(gòu)成，選擇不同的 入路，為胰腺腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了條件。其中：（１）前 入路適用于胰頸部、胰體部表淺位置良性腫瘤的剜 除及胰體尾部切除；（２）前上入路適用于胰腺實(shí)質(zhì) 內(nèi)偏后上方腫瘤局部剜除；（３）前下入路適用于保 留血管的保脾胰體尾部切除；（４）右側(cè)入路適用于 胰頭部及鉤突實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤部分切除及胰十二指腸 切除；（５）左側(cè)入路適用于胰尾部腫瘤局部切除，胰 體尾部切除，尤其適用于深入脾蒂內(nèi)的胰尾部切除； （６）后腹膜入路適用于急性壞死性胰腺炎的感染壞 死病灶清除，尤其患者有腹上區(qū)手術(shù)史及腹部結(jié)核 病史；（７）胃腔入路適用于小網(wǎng)膜內(nèi)粘連常規(guī)入路 比較困難者［１ １］。 腹股溝區(qū)為下腹部兩側(cè)的三角形區(qū)域，其內(nèi)側(cè) 為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣 的水平線，下界為腹股溝韌帶。腹股溝區(qū)是胚胎發(fā) 育各腹膜、系膜及肌肉層相互移行及交匯的位置，也 是腹壁最薄弱的位置。發(fā)育缺陷可能導(dǎo)致腹股溝區(qū) 薄弱而形成腹壁疝。手術(shù)入路時(shí)的層次依次為：皮 膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜。手術(shù)時(shí)最忌損傷腹壁下 動靜脈，其走行于最深層的腹膜外筋膜層內(nèi)［２］。腹 股溝區(qū)手術(shù)的要點(diǎn)即是能夠按照各個(gè)層次對該區(qū)域 進(jìn)行準(zhǔn)確解剖，選擇損傷小的入路是完成腹股溝區(qū) 手術(shù)的技巧及關(guān)鍵所在。 總體來說按層次解剖的手術(shù)方式要點(diǎn)就是突破 以往的不顧及結(jié)構(gòu)觀念的“整塊切除”。基于此概 念，層次間往往是缺少細(xì)胞間緊密連接的疏松結(jié)締 組織，這些組織常缺乏血供并且容易分離，手術(shù)過程 中掌握此要點(diǎn)可以極大地減少出血及對功能組織的損傷。另一方面從臟器的層次結(jié)構(gòu)上切除病損部 分，不僅可以達(dá)到完整切除的目的，同時(shí)可避免殃及 其他無關(guān)組織結(jié)構(gòu)，有助于避免不必要的損傷。
層次解剖是一個(gè)既古老又新穎的詞匯，筆者在 此所述的層次解剖是外科手術(shù)應(yīng)用的一種局部解 剖，是基于胚胎發(fā)育層次解剖、系統(tǒng)解剖等理論性解 剖概念發(fā)展而來的一種應(yīng)用型手術(shù)局部解剖。隨著 顯微外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等外 科手術(shù)設(shè)備的興起，使得外科解剖從以往的大體解 剖發(fā)展為精細(xì)解剖，在腹腔鏡下臟器的各個(gè)層次更 加突出顯現(xiàn)。結(jié)構(gòu)放大后的手術(shù)解剖要求外科醫(yī)師 在臟器與臟器之間、臟器各層次之間尋找肉眼不易 發(fā)現(xiàn)的間隙，在手術(shù)過程中達(dá)到完整切除病損部分 的基礎(chǔ)上，對周圍組織損傷更小，出血量更少，術(shù)后 修復(fù)更快。這種解剖學(xué)概念的引入使“外科新式武 器”游刃有余地行走于各個(gè)臟器之間，完成更加精 細(xì)的手術(shù)。還有很多臟器的深層次解剖等待著研究 者去發(fā)掘。筆者相信隨著日新月異的外科設(shè)備發(fā) 展，外科學(xué)中層次解剖知識將會獨(dú)樹一幟，越來越豐 富多彩。腹腔內(nèi)無論實(shí)質(zhì)臟器還是空腔臟器均是由 不同組織按照一定層次構(gòu)成的，準(zhǔn)確地判斷各個(gè)層 次在腹腔鏡外科領(lǐng)域?qū)a(chǎn)生巨大意義，更有可能推 廣至其他外科領(lǐng)域。 參考文獻(xiàn)(略) (收稿日期：2015-10-12） （本文編輯：趙蕾） |
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