目的 通過(guò)比較常規(guī)轉(zhuǎn)流及選擇性轉(zhuǎn)流下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的頸動(dòng)脈狹窄患者的術(shù)后卒中發(fā)生率，探討轉(zhuǎn)流在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)中的意義。

方法 收集2008年4月至2014年7月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛神經(jīng)外科行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的179例頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料。179例分為常規(guī)轉(zhuǎn)流組及選擇性轉(zhuǎn)流組，比較兩組術(shù)后30d的卒中發(fā)生率，以及選擇性轉(zhuǎn)流組中轉(zhuǎn)流與未轉(zhuǎn)流患者的術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間。

結(jié)果 選擇性轉(zhuǎn)流組中，35％(29／82)的患者接受了轉(zhuǎn)流，而同時(shí)合并手術(shù)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者中有64％(7／11)進(jìn)行了術(shù)中轉(zhuǎn)流；選擇性轉(zhuǎn)流組中，術(shù)中轉(zhuǎn)流能夠顯著縮短手術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)問(wèn)(P<0．01)。常規(guī)轉(zhuǎn)流組與選擇性轉(zhuǎn)流組的術(shù)后卒中發(fā)生率分別為2％(2／97)和1％(1／82)，二者差異元統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

結(jié)論 合并手術(shù)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者采取術(shù)中轉(zhuǎn)流能夠降低術(shù)后卒中的發(fā)生率；在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中采用選擇性轉(zhuǎn)流，能夠減少圍手術(shù)期卒中事件的發(fā)生，取得良好的手術(shù)效果。

轉(zhuǎn)流術(shù)：

常規(guī)轉(zhuǎn)流組在分離出頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端后，留置跨越手術(shù)區(qū)域上下兩端的頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。選擇性轉(zhuǎn)流組在TCD監(jiān)測(cè)下，試驗(yàn)性阻斷頸總動(dòng)脈，如監(jiān)測(cè)顯示同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流下降>50％，則行術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。術(shù)中分離頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端時(shí)應(yīng)分離至斑塊以上的正常動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈近心端也應(yīng)分離至正常的動(dòng)脈，轉(zhuǎn)流管需在斑塊遠(yuǎn)端的正常動(dòng)脈處置入，以免造成頸動(dòng)脈夾層及斑塊脫落。

顱外段頸動(dòng)脈狹窄是短暫性腦缺血發(fā)作及缺血性卒中發(fā)生的重要原因，目前針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的外科治療方式主要包括CEA與CAS?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示，對(duì)于有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA的遠(yuǎn)期療效和安全性要優(yōu)于CAS。而對(duì)于無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，無(wú)論接受CEA或CAS均有較好的效果，其遠(yuǎn)期卒中發(fā)生率均低于內(nèi)科治療。因此，CEA是目前治療頸動(dòng)脈狹窄的首選方法，并且其安全性和有效性已經(jīng)被大規(guī)模的臨床試驗(yàn)所證實(shí)。

CEA最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥為術(shù)后缺血性卒中，而導(dǎo)致卒中的主要原因?yàn)樾g(shù)中低灌注、栓子脫落和急性血栓形成。行CEA的患者其腦組織已經(jīng)處于顱內(nèi)低血流灌注的臨界狀態(tài)，當(dāng)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間超過(guò)一定范圍后，將導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血性卒中。由于患者之間存在較大的個(gè)體差異，難以在術(shù)前準(zhǔn)確地判斷患者所能耐受的缺血時(shí)限，因此盡可能縮短術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間、保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流灌注對(duì)減少卒中的發(fā)生具有重要意義。雖然術(shù)中應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管是縮短術(shù)中動(dòng)脈阻斷時(shí)間的重要手段，但目前對(duì)于術(shù)中是否應(yīng)當(dāng)使用轉(zhuǎn)流管尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，合并手術(shù)對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈狹窄以及既往發(fā)生腦血管意外事件均為圍手術(shù)期發(fā)生卒中的高危因素，此時(shí)術(shù)中行頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流可明顯降低術(shù)后卒中的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在行頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流時(shí)有可能造成斑塊脫落、頸動(dòng)脈夾層及遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤形成等不良事件。目前多數(shù)學(xué)者建議采用選擇性轉(zhuǎn)流，評(píng)估手段主要包括術(shù)中TCD、腦電圖監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈殘端反流壓測(cè)定和體表感覺(jué)誘發(fā)電位等監(jiān)測(cè)方法。其中TCD是目前最常用的監(jiān)測(cè)手段。但也有人認(rèn)為依靠術(shù)中監(jiān)測(cè)決定是否轉(zhuǎn)流存在一定假陽(yáng)性及假陰性的可能，同時(shí)還提出可采用術(shù)中喚醒方式，臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈后通過(guò)對(duì)患者的語(yǔ)言、肢體感覺(jué)、肢體運(yùn)動(dòng)等方面的評(píng)估來(lái)判斷有無(wú)腦組織缺血表現(xiàn)，進(jìn)而決定是否需要術(shù)中轉(zhuǎn)流，但亦應(yīng)考慮到術(shù)中喚醒對(duì)于患者心理上的負(fù)面影響。McCarthy等認(rèn)為，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)能夠證實(shí)基于TCD、頸動(dòng)脈殘端反流壓監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)改變能夠準(zhǔn)確地判斷是否需要術(shù)中轉(zhuǎn)流。

既往報(bào)道術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流導(dǎo)致卒中發(fā)生率增加的原因主要與轉(zhuǎn)流管置入過(guò)程中導(dǎo)致的栓子脫落有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在熟練掌握轉(zhuǎn)流技術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用轉(zhuǎn)流并未增加手術(shù)卒中發(fā)生率，術(shù)中轉(zhuǎn)流是安全可靠的。此外，行頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流后能夠保障腦血流灌注的穩(wěn)定，給予術(shù)者充裕的時(shí)問(wèn)去處理斑塊，以免在手術(shù)操作過(guò)程中由于時(shí)間緊迫、操作匆忙導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)壁斑塊殘留或栓子脫落，同時(shí)可仔細(xì)處理動(dòng)脈起始端內(nèi)膜，從而避免手術(shù)切口兩端內(nèi)膜縫合不全而產(chǎn)生頸動(dòng)脈夾層及斑塊脫落。

本研究表明，無(wú)論是常規(guī)轉(zhuǎn)流組還是選擇性轉(zhuǎn)流組，均具有較低的術(shù)后卒中發(fā)生率，手術(shù)安全性及療效令人滿意，說(shuō)明這兩種方式都是可以接受的。但是應(yīng)當(dāng)注意到，選擇性轉(zhuǎn)流組中行頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的患者顱內(nèi)代償機(jī)制不充分，腦組織缺血程度更為嚴(yán)重，這部分患者對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的改變也比較敏感，當(dāng)缺血累積到一定程度后將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故而對(duì)于此類高危患者行術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流無(wú)疑是必要的。因此在進(jìn)行轉(zhuǎn)流與非轉(zhuǎn)流患者的預(yù)后分析時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到轉(zhuǎn)流患者的危險(xiǎn)程度要顯著高于未轉(zhuǎn)流患者。Goodney等報(bào)道合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者術(shù)中應(yīng)用轉(zhuǎn)流技術(shù)可以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。本組合并手術(shù)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者行選擇性轉(zhuǎn)流的比例為64％(7／11)，轉(zhuǎn)流比例顯著高于單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，說(shuō)明伴有手術(shù)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者行術(shù)中轉(zhuǎn)流能夠有效減少卒中的發(fā)生。

綜上所述，在CEA中無(wú)論是采用常規(guī)轉(zhuǎn)流還是監(jiān)測(cè)下選擇性轉(zhuǎn)流都能獲得較好的手術(shù)效果。在熟練掌握轉(zhuǎn)流技術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)中轉(zhuǎn)流并未增加手術(shù)及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)。但考慮到轉(zhuǎn)流可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且多數(shù)的頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)中并不需要轉(zhuǎn)流，因此，筆者建議行CEA時(shí)采用TCD監(jiān)測(cè)下的選擇性轉(zhuǎn)流，從而提高手術(shù)的安全性，以達(dá)到更好的治療效果。但是對(duì)于合并手術(shù)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者，采取術(shù)中轉(zhuǎn)流能夠有效降低術(shù)后卒中的發(fā)生。