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預(yù)防中風 從頸動脈抓起 [原文地址]
腦梗塞俗稱"中風"是嚴重威脅人類生存及生活質(zhì)量的疾病,現(xiàn)已排在我國人口死因的前三位。復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院外科碩士生導(dǎo)師余波教授日前指出,導(dǎo)致腦卒中發(fā)作起病看似在腦內(nèi),其實禍根在頸部。據(jù)統(tǒng)計60%的腦卒中的發(fā)作是由于頸動脈分叉處的硬化、狹窄及斑塊脫落而引起的栓塞或頸內(nèi)動脈繼發(fā)血栓導(dǎo)致。 腦 梗塞俗稱"中風"是嚴重威脅人類生存及生活質(zhì)量的疾病,現(xiàn)已排在我國人口死因的前三位,此類疾病多發(fā)于50歲以上的中老年人,早期病人多表現(xiàn)為一過性腦缺血發(fā)作癥狀:頭暈、頭痛、視力模糊,但很快能恢復(fù)正常,和常人沒有什么區(qū)別。有的人可以幾年沒有任何癥狀,所以這些人對疾病往往掉以輕心,認為自己沒事了,其實病人的隱患被忽視了,隨著病情的發(fā)展,這類患者3~5年后大多都會出現(xiàn)腦卒中,造成難以彌補的神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)為偏癱、失語等,重者可導(dǎo)致死亡。 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院外科碩士生導(dǎo)師、大外科副主任、華山醫(yī)院南匯分院常務(wù)副院長余波教授日前指出,導(dǎo)致腦卒中發(fā)作起病看似在腦內(nèi),其實禍根在頸部。據(jù)統(tǒng)計60%的腦卒中的發(fā)作是由于頸動脈的粥樣硬化導(dǎo)致。頸動脈分叉處的硬化、狹窄及斑塊脫落而引起的栓塞或頸內(nèi)動脈繼發(fā)血栓均可導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生。高血壓、高血脂患者是腦卒中的高危人群。目前判斷頸動脈狹窄的部位和程度常采用頸動脈超聲、磁共振血管造影術(shù)、腦數(shù)字減影血管造影和CT血管造影。其中超聲檢查為首選檢查項目,腦數(shù)字減影血管造影檢查項目為金標準。這些均為發(fā)現(xiàn)患者腦卒中前期病變和及時治療提供了科學的依據(jù)。 余教授說,如果超聲波和血管造影確定頸動脈有超過50%的明顯狹窄,或有內(nèi)膜斑塊和潰瘍,這時如果用內(nèi)科藥物治療,效果就很有限了。明智的選擇應(yīng)是進行外科手術(shù)治療--行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動脈支架成型術(shù)。 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)已有50多年的歷史,通過切除增厚的頸動脈內(nèi)膜和斑塊潰瘍,改善腦供血并切斷了栓子的產(chǎn)生來源。早在1953年De Bakey就已經(jīng)成功地為一例53歲、反復(fù)TIA發(fā)作的病人行頸總動脈和頸內(nèi)動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。90年代歐美幾項多中心的前瞻性隨機對照的CEA臨床試驗結(jié)果相繼發(fā)表,表明CEA對重度頸動脈狹窄是有效的治療手段。另有研究表明,有60%的頸動脈缺血性腦梗塞患者首次發(fā)病后兩年內(nèi)復(fù)發(fā),而其中50%的患者最終死于腦梗塞復(fù)發(fā)。如果首次腦卒中后采用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療,可使該病的1年復(fù)發(fā)率由5%~20%降至2%。目前這一手術(shù)已經(jīng)十分成熟。在北美,每年約有2萬病人接受該治療,手術(shù)要求剝離切除有病變的動脈內(nèi)膜,使頸動脈內(nèi)壁光滑、內(nèi)徑恢復(fù)正常大小。術(shù)后1~2天病人即可恢復(fù)正常生活。 余教授認為,手術(shù)預(yù)防"中風"雖然療效好,但創(chuàng)傷大、風險高,而頸動脈支架成形術(shù)介入預(yù)防是一種預(yù)防腦中風的全新微創(chuàng)方法,效果和手術(shù)預(yù)防相當,此方法操作簡單,療效好,創(chuàng)傷小,成功率超過95%。且不需要開顱和暴露腦組織,并發(fā)癥少,術(shù)后康復(fù)快,術(shù)后大約1天即可出院。 目前常規(guī)運用頸動脈轉(zhuǎn)流管及采用血管補片作動脈成形術(shù)可使術(shù)中腦缺血時間幾乎降為零,術(shù)后再狹窄的發(fā)生率也大大降低。從而使手術(shù)的安全性大大提高。 余教授最后指出,腦卒中的治療重在預(yù)防,要把好"三道防線"。 第一,從干預(yù)生活方式入手,通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),改變生活方式,防止高血壓、高血脂、高血糖和動脈粥樣硬化癥狀出現(xiàn),對有高血壓、高血脂病史的中老年人,更應(yīng)定期到醫(yī)院檢查。特別是在秋冬季腦卒中的高發(fā)期更要做好預(yù)防工作。 第二,若出現(xiàn)一過性頭暈、頭痛、口角歪斜、肢體麻木等癥狀時,應(yīng)盡快到醫(yī)院就診,主動檢查,積極治療,避免發(fā)生腦梗塞。 第三,一旦出現(xiàn)一過性黑蒙或曾有腦卒中發(fā)作,以及視網(wǎng)膜病變應(yīng)盡早住院進行系統(tǒng)檢查和治療,變被動治療為主動預(yù)防,防患于未然。 中風：病在大腦，禍在頸。 腦血液供應(yīng)的主渠道是頸動脈系統(tǒng)和椎動脈系統(tǒng)，其中兩側(cè)頸動脈為腦組織供血，占人腦所需血液的80%以上。這些動脈在顱內(nèi)又分成眾多分支穿入腦內(nèi)，供應(yīng)腦組織的各個重要結(jié)構(gòu)。 水管用久了會生水銹，煙囪用久了會生煙垢，動脈用久了同樣也會發(fā)生變化，這就是出現(xiàn)硬化斑塊。頸動脈是人體通向頭面部的主要動脈，隨著機體的衰老和血管的硬化，動脈內(nèi)可形成動脈硬化斑塊，造成頸動脈狹窄。一旦這些血管本身狹窄、閉塞或由于來自其他血管的栓子脫落而堵塞，同時又沒有足夠的側(cè)支循環(huán)血管代償供血，就會引起相關(guān)腦組織缺血乃至壞死，從而造成嚴重的神經(jīng)功能障礙，如昏迷、肢體癱瘓、語言障礙、感覺障礙、偏盲、智能障礙等等，某些部位如腦干的梗死甚至可以造成病人死亡。 經(jīng)過大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，８０％的腦梗死原因出在頸動脈上。頸動脈中部的分叉處是最容易形成斑塊的地方。當頸動脈硬化斑塊逐漸長大，血管腔漸漸狹窄，供應(yīng)大腦的血液就會不足，出現(xiàn)大腦缺血癥狀，如頭暈、頭脹、頭痛、健忘、失眠等。很多人常說，“人老了，記不住了！”。其實神經(jīng)細胞并不老，只是血液供應(yīng)不充足導(dǎo)致其功能下降。當頸動脈硬化斑塊繼續(xù)生長，接近或完全阻塞頸動脈，于是供應(yīng)大腦的血液量驟減，已不能夠維持大腦細胞正常存活，就會出現(xiàn)腦梗死。在我們的臨床實踐中有不少病人頸動脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈嚴重狹窄，正處于腦卒中高發(fā)期，但由于患者對治療頸動脈狹窄與腦卒中的利害關(guān)系缺乏正確的認識，未能及時處理，結(jié)果發(fā)生了同側(cè)腦卒中，半身癱瘓，實在太可惜了。 總之，頸動脈狹窄不僅影響大腦的血流灌注，更重要的是引起狹窄處的硬化斑塊，可能隨時脫落而導(dǎo)致腦血管栓塞，這是發(fā)生缺血性腦中風的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄程度達75%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生缺血性腦病的可能性為10.5%，5年內(nèi)為30%~37%；頸動脈狹窄程度在70%~90%且合并腦缺血的患者中，1年內(nèi)有26%~28%發(fā)生缺血性腦病。頸動脈狹窄雖然多發(fā)生于50歲以上的中老年人，但近年來有的30多歲的年輕人也發(fā)現(xiàn)患有頸動脈狹窄。當頸動脈狹窄引起的一些癥狀如頭暈等出現(xiàn)在這些年輕人身上時，常常會被誤以為患了頸椎病等而誤診誤治，結(jié)果延誤治療，其危害更為嚴重。因此，對頸動脈病變的重要性，必須進行大規(guī)模的科普宣傳，使大量患者得到及時診治，預(yù)防腦中風的發(fā)生。 頸動脈狹窄可致腦卒中 腦卒中是一種急性腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點。目前，我國每年用于治療腦血管病的費用估計約120多億元，再加上各種間接經(jīng)濟損失，每年因本病的總支出近200億元。 我國居民第三次死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為國民第一位的死因，死亡率高于歐美國家4-5倍，是日本的3.5倍,甚至高于 泰國、印度等發(fā)展中國家。根據(jù)北京安貞醫(yī)院20年腦卒中病例資料分析，致死性中風僅占27%，大部分卒中病人存活且遺留偏癱、失語等嚴重影響生活質(zhì)量的殘疾。腦卒中已對國民的生命健康造成嚴重威脅，并將大幅度增加疾病負擔。 對血管已有基礎(chǔ)性病變的人群來講，及早篩查出病因及病變程度，并給以適當?shù)母深A(yù)，即腦卒中的二、三級預(yù)防，仍應(yīng)是一項重要的防控措施。 對缺血性卒中的治療，雖然超早期溶栓治療（中風后3小時之內(nèi)實施）能夠顯著降低患者的病死率和殘疾率,但由于諸多原因，即使是在歐美等發(fā)達國家，及時溶栓率仍然相當?shù)?。近年來，我國缺血性卒中的比例快速上升。在以往的心腦血管病防控工作中，我國對高血壓的篩查和控制比較重視，但對引致缺血性腦卒中重要原因之一的頸動脈斑塊造成的狹窄注意不夠，甚至在常規(guī)的干部體檢中也沒有頸動脈篩查項目。因此，大量卒中前期的患者沒有被及時發(fā)現(xiàn)并給以有效的干預(yù)。目前，美國已建成了腦卒中移動篩查網(wǎng)絡(luò)，每年開展頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA）約20萬例，中風的死亡率大幅度下降，而我國目前僅有極少數(shù)醫(yī)院能開展此類手術(shù)，年手術(shù)僅百余例。我國學者對臨床資料的分析表明，門診的腦卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例，說明如造成中風的基礎(chǔ)病變不被去除或予以控制的話，會再次或多次反復(fù)出現(xiàn)中風。 近幾年，我國專家在腦中風篩查及干預(yù)試點中發(fā)現(xiàn)，許多病人由于頸動脈狹窄引致的中風體征，如肢體活動障礙、失語、聽力減退甚至喪失、視網(wǎng)膜或黃斑病變以及視力明顯下降等，在頸動脈狹窄解除后，均得到了明顯改善或恢復(fù)。甚至在核磁共振影像上已顯示腦功能區(qū)部分壞死的病人，在解除頸動脈狹窄后，其已喪失的功能又出現(xiàn)恢復(fù)的奇跡。這些案例說明，我們以往對腦中風的形成機理認識得還不甚清楚，部分中風病人的癥狀體征，包括視覺、聽覺的部分問題，可能是由于頸部大動脈的狹窄而造成的腦部低灌注狀態(tài)所引起。 |
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