這張圖，小編想保留到南海問(wèn)題解決之時(shí)！在“沙漠之舟”疼痛大講堂聽(tīng)課時(shí)，多次聽(tīng)到山東省立醫(yī)院宋文閣教授和傅志儉教授在授課過(guò)程中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)診斷的重要性，今天我們分享的是本書(shū)的第三章——疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)，恰好這一章節(jié)也是山東省立醫(yī)院傅志儉教授編寫(xiě)。與病人的交談后，醫(yī)者應(yīng)該有了相關(guān)聯(lián)診斷，但病史采集存在患者一定的主觀意象，我們需要通過(guò)一些客觀證據(jù)來(lái)證實(shí)及排除相關(guān)疾病。體格檢査是通過(guò)醫(yī)師的望診、觸診、叩診、聽(tīng)診等直接獲取客觀資料的重要方法。體檢的程序可根據(jù)醫(yī)師習(xí)慣和患者情況按部位進(jìn)行, 先進(jìn)行全身和一般情況檢査, 再按頭面、頸肩、上肢、胸腹、腰背、下肢順序檢査,昨日我們分享了頸部、肩及上肢的體格檢查，由于胸、背、腹部的體格檢查與我們內(nèi)科檢查基本相同，大家可以參考第八版《診斷學(xué)》。今天我們將繼續(xù)分享有關(guān)腰、腿疼痛患者的體格檢查。為避免檢査重復(fù)或遺漏, 可按下述體位順序進(jìn)行 患者取站立位觀察脊椎外形有無(wú)側(cè)凸,生理前凸是否正常存在,兩側(cè)骶棘肌、臀肌是否對(duì)稱,骨盆是否傾斜。正常前屈90°,后伸35°,側(cè)屈、側(cè)旋均為30° 。患者取俯臥位檢査脊柱彈性和有無(wú)局部掌壓痛；依次檢查各棘突、棘間有無(wú)壓痛、放射痛,對(duì)比兩側(cè)脊肋角、 L3橫突、骼腰角、臀上皮神經(jīng)、梨狀肌下孔、骶髂關(guān)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)等處,是否有壓痛或叩擊痛。一手按住骶部,另一手握住踝部(屈膝90°)向外推小腿,若出現(xiàn)臀及下肢疼痛則為陽(yáng)性, 多見(jiàn)于梨狀肌綜合征 。檢査者一手固定俯臥位患者的盆骨,另一手握踝,上托大腿后伸(膝關(guān)節(jié)伸或屈),如出現(xiàn)大腿前方放射痛,即為陽(yáng)性,表示股神經(jīng)根(L2~L4發(fā)出)有受壓可能。患者兩下肢伸直,檢査者固定其兩小腿,讓患者雙手抱住枕部, 自覺(jué)腰痛即為陽(yáng)性,可能為腰椎間關(guān)節(jié)或腰肌有病變 。 由于骨盆已固定, 故骶骼關(guān)節(jié)病變不會(huì)引起本試驗(yàn)陽(yáng)性。又稱過(guò)伸試驗(yàn)?；颊哐雠P,患肢屈膝90°,檢查者一手握住踝部將下肢提起, 使髓關(guān)節(jié)過(guò)伸, 若骨盆隨之抬起為陽(yáng)性, 見(jiàn)于腰大肌膿腫及早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核等 。屈膝90°,醫(yī)師左手壓住足底前端,稍下壓,叩擊跟腱處,出現(xiàn)用腓腸肌收縮,足向跖面屈曲反應(yīng)。根據(jù)跖屈活動(dòng)度大小,分別記為(+)、(++)、(+++)、(1 )或(-)。 (++)為正常。 患者取仰臥位主要檢査骼前上棘、恥骨聯(lián)合等處有無(wú)壓痛,并進(jìn)行以下特殊試驗(yàn)即索特一霍爾(soto-Han)征,患者主動(dòng)或被動(dòng)低頭屈頸,抵達(dá)胸壁時(shí),使脊髓上升1~2cm并向上牽拉神經(jīng)根及硬膜囊。 在腰骶神經(jīng)根有病變時(shí),如腰椎間盤(pán)突出癥等,會(huì)產(chǎn)生向大腿后放射痛,甚至屈患側(cè)下肢,即為陽(yáng)性， 如果突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè),該試驗(yàn)也可為陰性。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(Lasegue sign)
患者仰臥,兩下肢伸直,檢査者一手扶患者膝部使腿伸直,另一手握踝部徐徐上舉,若上舉達(dá)不到正常高度(70°~90°),并出現(xiàn)腰痛和同側(cè)下肢放射痛,為陽(yáng)性。多見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥。在直腿抬高到引起疼痛時(shí),稍降低腿抬高的度數(shù),突然將足背伸,引起劇烈放射痛為陽(yáng)性。 此試驗(yàn)可用來(lái)區(qū)別由于骼脛束、腘繩肌或膝關(guān)節(jié)囊部緊張所造成的直腿抬高受限, 因?yàn)楸成旒≈患觿∽巧窠?jīng)及小腿腓腸肌的緊張,對(duì)小腿以上的肌筋膜無(wú)影響 。患者兩上肢置于胸前或腹部,以枕及兩足跟為支點(diǎn),挺腹,使腰背高床,如出現(xiàn)腰痛,并向患側(cè)下肢放射為陽(yáng)性。 如無(wú)疼痛,可深吸氣后,屏氣30秒,直至臉色漲紅,若患肢出現(xiàn)放射痛為陽(yáng)性 。 該試驗(yàn)系借助增加腹內(nèi)壓力而增加椎管壓力,剌激病變神經(jīng)根引起腰腿痛,見(jiàn)于椎間盤(pán)突出癥 。患肢伸直,主動(dòng)內(nèi)收內(nèi)旋,若出現(xiàn)臀部疼痛并沿坐骨神經(jīng)放射,即為陽(yáng)性。說(shuō)明 L4和(或)L5神經(jīng)根損傷。檢査者雙手壓在患者雙側(cè)髂前上棘處,向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆或在恥骨聯(lián)合處輕輕向后按壓。 若骨盆某處出現(xiàn)疼痛,說(shuō)明該處有骨折 。 如骶髂關(guān)節(jié)疾患,可在腰部出現(xiàn)疼痛,但腰椎關(guān)節(jié)疾患不出現(xiàn)疼痛。“4”字試驗(yàn)(盤(pán)腿試驗(yàn))
患者健側(cè)下肢伸直,患側(cè)屈膝90°,髖外展,患側(cè)足放在健側(cè)大腿上。檢査者一手按壓患者對(duì)側(cè)髂骨,另一手下壓患者膝部,若下壓受限,,髖關(guān)節(jié)痛，則為陽(yáng)性,見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)病變(因此時(shí)股骨頭完全擠入髖臼, 髖關(guān)節(jié)腔容積最小)。 若骶髂部疼痛,則可能為骶髂關(guān)節(jié)病變,若恥骨聯(lián)合部痛,可能為恥骨炎。雙膝屈曲弓起,被檢測(cè)腘部置于另一側(cè)膝上,用叩診錘叩擊被檢側(cè)髕韌帶,小腿上蹺,根據(jù)蹺起幅度標(biāo)出膝反射情況,其中(+)為減弱, (++)為正常, ( +++ )為活躍, (++++)為亢進(jìn), (-)為消失,如椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根,則膝反射減弱或消失,正常人也有膝反射減弱或活躍。檢査者一手尺側(cè)緣放于患者雙足背,讓患者做足背伸動(dòng)作,并克服檢査者的阻力,測(cè)出足背伸肌肌力 。 檢査者右手拇指、示指分別抵住雙足拇趾, 讓患者伸指克服阻力,測(cè)出伸拇背伸肌肌力 。測(cè)試足趾、足背及小腿處的感覺(jué),兩側(cè)相比,并與上肢相比。病理反射是中樞神經(jīng)損害時(shí)出現(xiàn)的異常反射,正常人不能引出 。患者直立,從不同角度觀察骨盆有無(wú)傾斜,腰椎有無(wú)代償性側(cè)凸,膝關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、腫脹,再讓患者做各種動(dòng)作,如下蹲、起立、落座、上床、穿鞋、脫襪、行走、跑跳等。觀察患肢能否持重,步態(tài)是否均勻,有無(wú)跛行。雙手觸診檢査股骨頭的位置及壓痛點(diǎn)。 髖部壓痛點(diǎn):大轉(zhuǎn)子頂端及周?chē)?、股神?jīng)投影處及內(nèi)收肌群等。 膝部壓痛點(diǎn): 髕上滑囊、關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙、 髕下脂肪墊,內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)和腘窩等。 踝部壓痛點(diǎn):跟腱、分裂韌帶（屈肌支持帶）、距骨頭和跟骨結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍：前屈130°~140°,后伸10°~15°,內(nèi)收20°~30°,外展30°~45°,內(nèi)旋40°~50°,外旋30°~40° 。
膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍：屈曲120°~150°,仲直 0°或5°~10°,小腿內(nèi)旋10°,小腿外旋20° 。又稱高芬(Gauvain)征?；颊哐雠P,雙下肢伸直,檢査者以手掌輕搓大腿,使大腿向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)滾動(dòng),如髖關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣、運(yùn)動(dòng)受限、疼痛,即為陽(yáng)性。主要用于檢査髖關(guān)節(jié)炎癥、結(jié)核、脛骨骨折和粗隆間骨折及股骨頭缺血壞死等。又稱骼脛束攣縮實(shí)驗(yàn)。 患者側(cè)臥,健肢在下并屈前屈膝,檢査者站在患者背后, 一手固定骨盆,另一手握患肢踝部,屈膝90°,然后將髖關(guān)節(jié)外展后伸,讓患肢自然下降,正常時(shí)應(yīng)落在健肢后,若落在健肢前方或保持上舉外展姿勢(shì),即為陽(yáng)性,見(jiàn)于骼脛束攣縮或闊筋膜張肌攣縮 。用于膝關(guān)節(jié)腔積液的判定。 一般膝關(guān)節(jié)腔積液超過(guò)50ml則表示為陽(yáng)性。①患者仰臥,膝關(guān)節(jié)伸直,股四頭肌松弛,檢査者一手虎口在髕骨上方壓擠髕上囊,并用手指擠壓髕骨兩側(cè),使液體流入關(guān)節(jié)腔,然后用另一只手的拇指輕輕按壓髕骨中央,若感到髕骨撞擊股骨髁感, 為陽(yáng)性。 若髕骨隨手指的按動(dòng)而出現(xiàn)浮沉現(xiàn)象,表示積液量較多。②患者直立時(shí),髕上囊的積液自然流到髕骨后方,如果股四頭肌松弛,髕骨自然離開(kāi)股骨滑車(chē),這時(shí)用兩個(gè)拇指分別推動(dòng)髕骨兩側(cè),對(duì)比兩側(cè)感覺(jué),如果髕骨被關(guān)節(jié)積液浮起,推動(dòng)時(shí)有髕骨和股骨髁有撞擊感,即為陽(yáng)性。
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