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周五晚7七點(diǎn)第十四期讀書報(bào)告由浙江蕭山醫(yī)院放射科張雪燕老師帶來肺部HRCT常見征象解讀（下），敬請(qǐng)關(guān)注！ 圖片及內(nèi)容部分來源于《胸部常見CT十大征象的診斷及應(yīng)用》《胸部HRCT基本征象詮釋》 丁香園 導(dǎo)航 翻譯 雪舞(張雪燕): 嗨，各位老師晚上好，今天由我和大家分享胸部常見CT十大征象的診斷及應(yīng)用(下) 雪舞(張雪燕): 感謝各位老師的積極參與
肺孤立結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是： 肺實(shí)質(zhì)內(nèi)一個(gè)不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的圓形或卵圓形致密影，直徑小于等于3.0CM 雪舞(張雪燕): 結(jié)節(jié)的大小非常重要 雪舞(張雪燕): 直徑＜5mm稱微結(jié)節(jié) （2～3mm粟粒結(jié)節(jié)） 直徑5 ～10mm稱小結(jié)節(jié) ＞10mm者統(tǒng)稱結(jié)節(jié) 雪舞(張雪燕): 肺CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)一定要測(cè)量大小，很有意義！ 雪舞(張雪燕): 小結(jié)節(jié)良性可能性大，較大結(jié)節(jié)則傾向惡性 直徑＜5mm結(jié)節(jié)僅1%為惡性（動(dòng)態(tài)觀察） （有一項(xiàng)研究表明，沒有一例小于5mm的結(jié)節(jié)是惡性的） 直徑5～10mm者25%～30%為惡性 雪舞(張雪燕): 分析結(jié)節(jié)，我們一般從以下幾個(gè)方面著手 雪舞(張雪燕): 1、結(jié)節(jié)的形態(tài)：分葉狀分深分葉和淺分葉 結(jié)節(jié)分葉狀形態(tài)形成原因：結(jié)節(jié)各個(gè)方向生長(zhǎng)不均衡；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)受支架結(jié)構(gòu)制約。 2、結(jié)節(jié)的邊緣：毛刺征，棘狀突起 3、結(jié)節(jié)的密度：磨玻璃樣密度影（GGO），結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶 ，脂肪密度 ；空泡征和支氣管空氣征；空洞； 4、結(jié)節(jié)的周圍征象：血管集中征，胸膜凹陷征，結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系，結(jié)節(jié)與周圍血管的關(guān)系 5、結(jié)節(jié)的增強(qiáng)：結(jié)核瘤的增強(qiáng)，CT值比平掃增強(qiáng)小于15HU；肺癌表現(xiàn)為完全強(qiáng)化，結(jié)核為包膜環(huán)狀強(qiáng)化肺癌增強(qiáng)后CT值高于良性結(jié)節(jié)低于炎性結(jié)節(jié) 雪舞(張雪燕): 深淺分葉結(jié)節(jié) 卜: 這是分葉還是U形凹陷？ 雪舞(張雪燕): 南大的說法是U形凹陷 小湖北(袁懷平)西: 位，分，數(shù) 形，邊，密(信號(hào)，回聲) 鄰，器，表(臨近氣管表現(xiàn)) 九字方針適用于所有局灶性病變的讀片內(nèi)容和報(bào)告書寫
結(jié)節(jié)邊緣有多數(shù)線條狀影且呈放射狀或毛刺狀表現(xiàn)
結(jié)節(jié)毛刺征形成的原因是：腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延；瘤周圍纖維結(jié)締組織增生 雪舞(張雪燕): 棘狀突起是分葉征的一部分和分葉征一樣是肺癌的重要征象 雪舞(張雪燕): 棘突：結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起(小三角形)其病理基礎(chǔ)是腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)在分葉基礎(chǔ)上向外浸潤(rùn)腫瘤組織 雪舞(張雪燕): 棘突征：寬約6mm，長(zhǎng)約6.6mm 細(xì)毛剌 寬1-2mm，長(zhǎng)約1-5mm 雪舞(張雪燕): 棘突征：表現(xiàn)為近端寬，遠(yuǎn)端窄。CT腫窗、縱隔窗均可見； 雪舞(張雪燕): 結(jié)節(jié)的密度：磨玻璃樣密度影（GGO），結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶 ，脂肪密度 ；空泡征和支氣管空氣征；空洞 雪舞(張雪燕): GGO待會(huì)我們?cè)偬?/p> 雪舞(張雪燕): 鈣化是良惡性結(jié)節(jié)鑒別的重要影像特點(diǎn) 雪舞(張雪燕): 良性鈣化：中央、分層、彌漫、爆米花樣 雪舞(張雪燕): 形態(tài)怪異的鈣鹽沉積或點(diǎn)、簇狀鈣化則不能排除惡性腫瘤的可能
@張雪燕 蕭山醫(yī)院?惡性鈣化有什么特點(diǎn)？ 我: 不定型 小湖北(袁懷平)西: 惡性鈣化形成的病理基礎(chǔ)？ 小湖北(袁懷平)西: 1 營(yíng)養(yǎng)不良鈣化！腫瘤生長(zhǎng)過快，細(xì)胞缺血缺氧，Na-K-ATP酶失活，細(xì)胞沒在PH值改變，導(dǎo)致鈣鹽異常沉積！2 原有肺內(nèi)鈣化被腫瘤包埋！ 小湖北(袁懷平)西: 二者影像上有一定的區(qū)別 雪舞(張雪燕): 營(yíng)養(yǎng)不良鈣化比較容易發(fā)生在中心位置嗎？ 雪舞(張雪燕): 像缺血壞死一樣， 雪舞(張雪燕): 不成熟的鈣化，密度較低 小湖北(袁懷平)西: 營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化出現(xiàn)在病變中心，密度較低，形態(tài)不規(guī)則 小湖北(袁懷平)西: 被腫瘤包埋的原有肺部鈣化，形態(tài)規(guī)則，密度較高 雪舞(張雪燕): 通常低于多少CT值？ 小湖北(袁懷平)西: @張雪燕 蕭山醫(yī)院?沒有具體測(cè)量過 雪舞(張雪燕): 嗯，目測(cè)
雪舞(張雪燕): 這是肺癌的鈣化
這是類癌的鈣化 落幕的季節(jié): @張雪燕 蕭山醫(yī)院?我一直以為病灶里有鈣化就不考慮惡性了？長(zhǎng)知識(shí)啦
爆米花在這里 雪舞(張雪燕): 我們繼續(xù)脂肪密度 雪舞(張雪燕): 結(jié)節(jié)出現(xiàn)脂肪成分更傾向于良性病變 雪舞(張雪燕): 少部分惡性腫瘤可含有脂肪成分，如脂肪肉瘤及腎癌的肺轉(zhuǎn)移瘤1,2，結(jié)合患者既往腫瘤病史即可診斷
雪舞(張雪燕): 錯(cuò)構(gòu)瘤 xxy: 跟那個(gè)壞死液化有什么區(qū)別嗎？ 雪舞(張雪燕): 可以測(cè)CT值 雪舞(張雪燕): 脂肪負(fù)值 xxy: 哦，好的 雪舞(張雪燕): 空泡征和支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌
空泡
雪舞(張雪燕): 空泡
支氣管空氣征 雪舞(張雪燕): 結(jié)節(jié)的密度：之空洞 雪舞(張雪燕): 這個(gè)大家都很熟悉了 雪舞(張雪燕): 空洞較為常見 雪舞(張雪燕): 見于多種肺部的結(jié)節(jié)病灶，如癌性空洞，結(jié)核空洞，肺膿腫，轉(zhuǎn)移瘤空洞，結(jié)核空洞，韋格肉芽腫空洞 雪舞(張雪燕): 大家能說下空洞的鑒別嗎
膿腫
癌性空洞
這張是腺鱗癌 惜福: 內(nèi)壁相對(duì)光整 惜福: 鱗癌相對(duì)腺癌 雪舞(張雪燕): 腺鱗癌是非小細(xì)胞肺癌中較少見的病理類型，對(duì)于這種少見病，只能袁總來分析了 雪舞(張雪燕): 結(jié)節(jié)的增強(qiáng)：結(jié)核瘤的增強(qiáng)，CT值比平掃增強(qiáng)小于15HU；肺癌表現(xiàn)為完全強(qiáng)化，結(jié)核為包膜環(huán)狀強(qiáng)化肺癌增強(qiáng)后CT值高于良性結(jié)節(jié)低于炎性結(jié)節(jié) 雪舞(張雪燕): 結(jié)節(jié)的周圍征象：血管集中征，胸膜凹陷征，結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系，結(jié)節(jié)與周圍血管的關(guān)系
血管集中征，是肺癌的征象之一 雪舞(張雪燕): 病理基礎(chǔ)被認(rèn)為是惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生血管形成因子，誘發(fā)新生血管或原有供血血管增粗以向腫瘤供血。
胸膜凹陷
雪舞(張雪燕): 惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間不同，可作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)： 惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間大多為40-360天 良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月 如SPN超過2年無變化，一般不隨訪 王兆宇: 關(guān)于倍增時(shí)間，我覺得有必要修正！隨著檢查手段和診斷水平的提高，很多潛伏數(shù)年以上的團(tuán)塊，后來證實(shí)為肺癌的。 王兆宇: 同意俊豪意見
雪舞(張雪燕): 腫塊 是指直徑在3cm以上，邊緣清楚的類圓形影像。見于良性、惡性腫瘤及非腫瘤性病變。例如：腺瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤，肺囊腫，肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)核球、炎性假瘤及寄生蟲囊腫等。
雪舞(張雪燕): 2年間無變化肺結(jié)節(jié)視為良性 然而此結(jié)論不適合GGO病灶 pGGO813d mGGO457d
雪舞(張雪燕): 這是PGGO
雪舞(張雪燕): 這是腺癌
馬賽克灌注（Mosaic perfusion）： 在HRCT上，由于氣道疾病或肺血管性疾病引起相鄰的肺區(qū)血液灌注上的差別而出現(xiàn)的不均勻肺密度區(qū)，稱馬賽克/鑲嵌性灌注。形成主要是由于局部通氣血流分布差異所致。常見于造成局部氣體滯留或肺實(shí)質(zhì)通氣不良疾病中 雪舞(張雪燕): 1，馬賽克灌注是肺內(nèi)區(qū)域性灌注不同而引起的不同區(qū)域肺組織密度的不同。 2、正常肺組織密度的約50%的來自于血液，當(dāng)特定區(qū)域的肺血流減少時(shí)，HRCT表現(xiàn)為該區(qū)域的密度降低。 3、馬賽克灌注的透亮區(qū)內(nèi)之血管通常較正常肺組織的血管細(xì)小---是診斷“馬賽克灌注”的關(guān)鍵。 4、馬賽克灌注（降低）區(qū)域的密度介于空氣密度和正常肺密度之間。 雪舞(張雪燕): 馬賽克征常表現(xiàn)為肺密度增高區(qū)（磨玻璃樣區(qū)）和肺密度減低區(qū)夾雜相間呈不規(guī)則的補(bǔ)丁狀或地圖狀。吸氣相上的馬賽克征可能是由浸潤(rùn)性疾病、空氣潴留或血管阻塞引起，呼氣相的馬賽克征更加明顯，則可確定是由空氣潴留引起，即由細(xì)支氣管腔阻塞等導(dǎo)致?lián)Q氣不良部分的肺缺氧，并引起反射性小血管收縮、氣體潴留，局部血管收縮和氣體的潴留，局部血管收縮和氣體潴留導(dǎo)致受影響區(qū)域的肺組織密度減低。而血流分配到那些正常肺組織區(qū)的密度則增高，表現(xiàn)為相應(yīng)肺密度區(qū)域的增高（也就是說正常區(qū)域密度高，異常區(qū)域密度減低），這種異常的低密度和正常肺組織的相對(duì)高密度結(jié)合起來，就形成了所謂的“馬賽克分布” 雪舞(張雪燕): 馬賽克樣改變，有兩種病理基礎(chǔ)：1 小氣道來源，小氣道的狹窄，導(dǎo)致部分肺組織過度通氣（空氣潴留）2 血管源性，血管的閉塞或變細(xì)致相應(yīng)區(qū)域血流減少！統(tǒng)稱為馬賽克樣改變，后者因?yàn)楹脱鞴嘧⒂嘘P(guān)所以也稱為馬賽克樣灌注！ 二者的相同點(diǎn)：密度較低區(qū)域是病變區(qū)域，較高區(qū)域是正常區(qū)域，容易被誤診為較高區(qū)域?yàn)槟ゲＡР∽儯?/strong> 二者的鑒別：1血管來源病變區(qū)域肺動(dòng)脈比相同區(qū)域細(xì)，稀疏！2吸氣和呼氣像同時(shí)對(duì)照看！氣道來源兩者之間的對(duì)比反差更大，而血管源性二者幾乎沒有差異！ 雪舞(張雪燕): 袁總的經(jīng)典之言 雪舞(張雪燕): 常見與下述幾類疾病： 1、小氣道疾病：閉塞性細(xì)支氣管炎，哮喘，肺氣腫及慢性支氣管炎。 2、血管性疾病如肺栓塞等。 3、浸潤(rùn)性肺病如PCP，慢性嗜酸性肺炎、過敏性肺炎及化膿性肺炎等。
肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影稱為“空氣新月征”。 + 空氣新月征曾認(rèn)為是曲霉菌球的特異征象，特點(diǎn)是隨著體位的變動(dòng)，空洞或空腔內(nèi)的霉菌球可移動(dòng)，但始終位于近地位。也可見于其他疾?。ㄆ鋬?nèi)球形病灶可能不移動(dòng)）
xxy: 典型 雪舞(張雪燕): 暈輪征是指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的類環(huán)形的磨玻璃樣密度影。通常代表肺出血與水腫。一般是侵襲性真菌病的早期征象；也可見于炎癥、腫瘤與結(jié)核病等疾病中。 雪舞(張雪燕): 暈輪征病理上常代表肺出血、腫瘤浸潤(rùn)或非出血炎癥過程。在侵襲性肺曲霉?。↖PA）患者中，其病理基礎(chǔ)是肺曲霉菌侵犯肺部小血管，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)出血性梗死，早期病灶中心壞死結(jié)節(jié)被出血區(qū)圍繞，后者在高分辨CT上表現(xiàn)為“暈輪征”，尤其是在骨髓移植等患者中出現(xiàn)此征時(shí)應(yīng)高度懷疑此病。通過肺出血引起的CT暈輪征也可見Wegener肉芽腫、肺子宮內(nèi)膜異位伴月經(jīng)性出血和葡萄胎。來自于高血管腫瘤的轉(zhuǎn)移瘤如血管肉瘤、絨癌、骨肉瘤和黑色素瘤能顯示暈輪征，主要是由于腫瘤周圍的新生組織的脆性增加所導(dǎo)致的出血。
雪舞(張雪燕): 肺膿腫：厚壁空洞
治療2周后復(fù)查，病灶有吸收。
雪舞(張雪燕): 空洞壁可為壞死組織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織所形成 雪舞(張雪燕): 空腔-------為肺內(nèi)腔隙的病理性擴(kuò)大，如肺大泡、肺氣囊、含氣囊腫等?？涨槐诤窦s1mm。
雪舞(張雪燕): 這是肺大泡
雪舞(張雪燕): 肺氣腫型肺大皰：境界清楚的氣腫區(qū)域，直徑1cm或1cm以上，具有厚度小于1mm的薄壁
肺大炮破裂 雪舞(張雪燕): 有關(guān)肺氣囊，請(qǐng)?jiān)傊v解 小湖北(袁懷平)西: 肺氣囊是肺內(nèi)所有含氣囊腔的總稱，一般壁較薄，均勻，內(nèi)外壁光整，張力比較大，病變內(nèi)可以是純空氣，也可以有氣液平面！病變可以是先天的，也可以是后天形成的！ 我: 肺大泡，肺氣腫，肺囊腫都是肺氣囊 雪舞(張雪燕): 謝謝各位老師
這個(gè)霉菌的暈征可能值得商榷 卜: 霉菌球都形成了，一般就不會(huì)有暈征，暈征是一過性的，這個(gè)可能還是炎癥浸潤(rùn)病灶 影像y: 個(gè)人認(rèn)為卜老師指出的那個(gè)應(yīng)該是阻塞性炎癥，不是曲霉菌侵襲出血 雪舞(張雪燕): 謝謝各位老師 |
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