VILI發(fā)生的主要決定因素之一是非生理性的應(yīng)力（張力）和形變的產(chǎn)生，這取決于給予的潮氣量及靜息肺容量的大小。潮氣量越小和（或）靜息容量越大，產(chǎn)生的應(yīng)力/形變也越小，這和肺損傷是相關(guān)的（不考慮高碳酸血癥的情況）?；谶@些發(fā)現(xiàn)，一個開創(chuàng)性的研究（ARMA試驗）顯示，與12ml/kg標準體重的潮氣量相比，6ml/kg標準體重潮氣量的應(yīng)用使死亡率下降了22%。最近的循證醫(yī)學(xué)協(xié)作Mate分析認為，一項把小潮氣量或低氣道壓（即：平臺壓﹤30cmH₂O）通氣與大潮氣量通氣進行比較的隨機對照試驗明確地表明肺保護性通氣明顯降低了28天死亡率。因此作者們認為小潮氣量通氣應(yīng)該成為ARDS的常規(guī)治療策略，并阻止研究者們進行其它額外的試驗。然而，自從ARMA試驗發(fā)表以來，雖然差不多20年了，盡管小潮氣量通氣已被證明在臨床上是安全的，而且沒有使鎮(zhèn)靜藥物或神經(jīng)肌內(nèi)阻滯劑劑量的需求增加，小潮氣量通氣策略仍未被常規(guī)應(yīng)用。

通常潮氣量是根據(jù)標準體重來選擇的；然而，標準體重與殘氣量之間并沒有很好的相關(guān)性，同樣的潮氣量在不同的患者中（這些患者具有相同的人體特征），可以產(chǎn)生不同的肺部應(yīng)力/形變。最近，有人提出了氣道驅(qū)動壓的應(yīng)用可以更好的把潮氣量個體化。氣道驅(qū)動壓，是以潮氣量與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性之間的比率來衡量的，可以更好的反映肺的應(yīng)力/形變，因為呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性與可利用的肺的氣體體積是相關(guān)的。近來，Amato等發(fā)現(xiàn)，在不同的潮氣量與PEEP水平的組合中，氣道驅(qū)動壓是與ARDS患者預(yù)后相關(guān)的最強因素。因此，氣道驅(qū)動壓可成為識別處在VILI風(fēng)險中的患者的有用工具

目前最常用的兩種機械通氣的模式是壓力控制性通氣（PCV）和容量控制性通氣（VCV）。PCV模式中，供給患者的潮氣量是隨著呼吸系統(tǒng)的特性而改變的，吸氣流量是減速波型；在VCV模式中，供給患者的潮氣量保持恒定，而氣道壓是變化的，吸氣流量則是恒速波型。由于吸氣相流速是減速波型以及根據(jù)患者的疾病狀態(tài)不同潮氣量是變化的，因此PCV被認為在降低VILI上更勝一籌。為了評價PVC任何可能的優(yōu)勢（與VCV相比），Chacko等進行了一項系統(tǒng)綜述及Meta分析，發(fā)現(xiàn)兩種模式之間在死亡率或氣壓傷的風(fēng)險上并沒有任何差異。

與控制通氣相比，輔助通氣通過降低鎮(zhèn)靜深度水平，保持呼吸肌的活動度，以及促進通氣的更加均勻分布，可以提供更多獲益。在一項小型的中度ARDS的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)在壓力支持模式（PSV），PCV模式以及神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式（NAVA）之間的潮氣量和肺的膨脹壓是相同的。然而，當應(yīng)用不恰當時，比如在重度ARDS中應(yīng)用輔助通氣，這與NIV是相似的，通過跨肺壓的增加、呼吸功的增加，以及淺快呼吸，會消極地影響著預(yù)后、增加VILI的發(fā)生。PSV和NAVA在重度ARDS中的作用仍需要進一步的研究來闡明。

通常推薦的氧合目標范圍為88-95%。然而，在臨床實踐中，由于醫(yī)師追求更高的患者安全感，經(jīng)常使用更自由的氧療方法以維持目標動脈血氧飽和度大于96%。為了更好地理解這種更自由的策略的可能益處，Panwar等把ARDS患者隨機分配到動脈血氧飽和度大于96%組或動脈血氧飽和度88-92%組。自由氧療策略對器官衰竭數(shù)及預(yù)后均無影響。

小潮氣量通量策略的應(yīng)用可能會導(dǎo)致高碳酸血癥，但并不存在嚴重的副作用并且存在良好的耐受性。然而，高碳酸血癥可增加患者的呼吸驅(qū)動，與神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）的治療獨立相關(guān)。雖然最佳的二氧化碳水平仍然未知，在沒有右心衰及顱內(nèi)壓升高的情況下，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)動脈血二氧化碳分壓高達70mmHg及7.20的pH值是安全的。

為了改善人-機同步性及充分降低肌肉氧耗，神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）經(jīng)常被用于消除患者的吸氣和呼氣努力。此外，NMBAs還可以減少在用力自主呼吸過程中胸腔內(nèi)負壓增加而引起的肺部應(yīng)力/形變的發(fā)生。然而，NMBAs卻有增加ICU獲得性虛弱以及膈肌功能不全的風(fēng)險，延長機械通氣時間。在最近的一項多中心隨機試驗中，納入研究的患者中估計高達一半應(yīng)用了PEEP和NMBAs。雖然NMBAs的應(yīng)用沒有預(yù)定的方案，但在APACHEⅢ評分得分較高的以及低氧血癥的患者中，NMBAs的使用更為頻繁，在低PEEP和高PEEP組之間沒有任何差異。為了闡明NMBAs在ARDS患者中的作用，近年來幾項試驗都已經(jīng)發(fā)表。早在2004年Gainnier等在重度ARDS患者中對連續(xù)輸注NMBAs48小時聯(lián)合深度鎮(zhèn)靜（Ramsay評分6分）的效果進行了評價。在48、96、120小時，NMBA組均獲得較好的氧合，而氣道平臺壓、PEEP水平、和鎮(zhèn)靜的應(yīng)用總量沒有任何差異。一項更進一步的小型隨機試驗顯示，在第一個48小時內(nèi)連續(xù)輸注NMBAs可使局部（肺）和全身（血）炎癥反應(yīng)（IL-6和IL-8）明顯降低，PEEP水平明顯下降，氧合更佳。在一項最大型的多中心試驗中，340例重度ARDS患者隨機接受了連續(xù)48小時輸注NMBAs或安慰劑。結(jié)果顯示NMBAs組較安慰劑組90天死亡率明顯下降，非機械通氣天數(shù)更長，氣胸發(fā)生率更低。出ICU時ICU獲得性癱瘓的發(fā)生率并無差異。后來的Meta分析認為，一項隨機對照試驗中，成年ARDS患者隨機接受NMBAs治療，發(fā)現(xiàn)接受NMBAs治療的患者死亡率更低（風(fēng)險比0.71，95%可信區(qū)間 0.55-0.90），機械通氣天數(shù)更少，28天非機械通氣天數(shù)更多（p=0.0020）以及氣壓傷事件發(fā)生率更低的（p=0.030）。

基于目前可獲得的資料，對于最嚴重的ARDS患者，NMBAs應(yīng)該應(yīng)用，主要在急性期和機械通氣的前面幾個小時，以保證充分的人-機同步性，避免有害的跨肺壓產(chǎn)生。無論如何，呼吸機設(shè)置的調(diào)整和癱瘓的情況至少要每天評估一次。

30多年以前，有幾項觀察性研究報告俯臥位能夠提高大多數(shù)急性呼吸衰竭患者的動脈血氧合水平。因此，俯臥位被保留為有生命威肋的低氧血癥發(fā)生時的挽救性治療。俯臥位的主要后果，可以全部或部分產(chǎn)生，包括隨著背側(cè)區(qū)的肺復(fù)張引起肺密度的重新分布，胸壁順應(yīng)性的增加，肺泡分流的減少，以及更好的通氣/血流比值，伴隨著氧合和二氧化碳清除的改善，通氣分布更均勻從而使VILI的發(fā)生率下降，以及右心衰的好轉(zhuǎn)?；谶@些有利的效果，從1996年起已有幾項用于驗證俯臥位在ARDS患者中的作用的試驗陸續(xù)啟動。第一項研究，納入的是中-重度ARDS患者，沒有采用保護性通氣策略，應(yīng)用短時程（小于8小時/天）的俯臥位并未顯示出任何好處。后續(xù)的兩項試驗，納入了低氧血癥更嚴重的患者，采用了時程更長的俯臥位（20小時/天），同樣沒有顯示出任何好處；然而，一項針對先前研究的Meta分析表明，對于在入院時PaO₂/FiO₂﹤140mmHg的患者，俯臥位有顯著的生存率益處。在這樣的背景下，Guerin等主持了一項多中心隨機研究，在重度ARDS患者中采用長時間（至少16小時/天）的俯臥位。PEEP的選擇是根據(jù)ALVEOLI研究中的PEEP/ FiO₂量表的低PEEP子表來決定，潮氣量嚴格控制在6ml/kg標準體重。結(jié)果與仰臥位組相比，俯臥位組的28天死亡率明顯下降（16%對32%），成功拔管率更高，而俯臥位的平均持續(xù)時間為17±3小時。

由于在單獨評估時，俯臥位及NMBAs均可以降低機械通氣的有害影響，在俯臥位時聯(lián)用NMBAs可以在氧合的改善、減少機械通氣時間及改善最終臨床預(yù)后上獲得協(xié)同效應(yīng)。

根據(jù)近來的柏林定義，對于重度ARDS患者的治療應(yīng)該保留俯臥位，特別是在急性期，此時肺水腫的程度、肺不張及肺的可復(fù)張性均較高，并持續(xù)一段較長的時間。雖然有少數(shù)患者氧合未能從俯臥位中得到改善，但應(yīng)該考慮到俯臥位還有其它益處，這主要體現(xiàn)在于VILI的減少。盡管俯臥位的實施存在一些技術(shù)上的問題，但是當俯臥位由一支熟練的團隊來實施時，其不良影響是相當?shù)氐?，甚至遠遠小于獲益。然而，在危重病人體位發(fā)生任何改變之前，必須要考慮其是否存在俯臥位的絕對禁忌征（如：懷孕，不穩(wěn)定的骨折，開放性腹部損傷，血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定）。

標準的ECMO支持常常是采用靜脈-靜脈通路進行，血液從上腔或下腔靜脈引起出再回輸?shù)接曳?。這人工肺能夠充分地清除血中的二氧化碳及提供足夠的氧合，允許減少機械通氣的支持（潮氣量，呼吸頻率，及氧濃度），使VILI的風(fēng)險最小化。ECMO在急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用的早期，并未體現(xiàn)出任何好處；幾年之后，自1985年開始，幾項研究發(fā)現(xiàn)其降低了死亡率，范圍在21-50%之間。遺憾的是，近來只有一項把ECMO與標準治療進行了比較的隨機試驗（CESAR試驗）在開展。在該試驗中，把ARDS患者集中到一個單中心，給予ECMO支持或傳統(tǒng)機械通氣治療。ECMO期間給肺提供“休息”，機械通氣設(shè)置參數(shù)吸氣壓力20-25cmH₂O，PEEP10-15 cmH₂O之間。在6個月時，與對照組相比，ECMO組的生存率較高（63%對47%；p=0.03），而兩組間患者的生活質(zhì)量和肺量測定參數(shù)沒有差別。雖然獲得陽性結(jié)果，但CESAR試驗還是受到了批評，因?qū)φ战M的機械通氣治療沒有標準化，30%的患者沒有按照肺保護性通氣策略進行通氣，而且所有需要ECMO支持的患者只被分配在一個技能中心治療。因此從這些研究數(shù)據(jù)中是不可能得出“ECMO是優(yōu)于機械通氣”這樣的結(jié)論的。盡管還缺少任何進一步的隨機試驗，但是基于肺休息理論上的好處和幾個病例系列，ECMO在全世界的應(yīng)用在持續(xù)增加。然而，仍然存在一些不確定性；例如，最近Scandinavian臨床實踐指南在ARDS的機械通氣中就沒有考慮到ECMO的使用。

為了更好地分配資源利用及幫助醫(yī)師選擇合適的治療，由于缺乏對ECMO應(yīng)用標準的認識，Schmidt等在一項回顧性分析中確定了八個樣本的臨床變量（在入院時就收集的有關(guān)ECMO的臨床變量），在預(yù)測生存率上顯示出良好的準確性。在同一作者實施的后續(xù)研究中，在一個更大的包括有2355例接受ECMO治療的患者的數(shù)據(jù)庫注冊表中，確定了12個允許創(chuàng)建標準生存模型的變量。

值得注意的是，在ECMO支持治療過程中，VILI并沒有完全消失：因此，俯臥位-和傳統(tǒng)機械通氣一樣-應(yīng)該作為輔助治療手段繼續(xù)使用。目前仍然缺乏有關(guān)ECMO期間實施俯臥位的資料；例如，ELSO登記處（全世界最大）并不收集這樣的信息（https://www./）。然而，Kimmoun等發(fā)現(xiàn)在ARDS患者進行ECMO支持期間，俯臥位持續(xù)24小時，可以看到大部份患者的氧合及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性明顯得到改善，沒有重大的不良影響。

●  ARDS患者當中有30%存在嚴重低氧血癥，并且與較高的死亡率及更長時間的機械通氣相關(guān)。

●  為了識別那些可以從輔助治療中獲益的患者，對患者進行分層是極基重要的。

●  所有患者，均應(yīng)考慮全方位的呼吸和血流動力學(xué)支持。