作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

提起血液凈化，不甚了解的醫(yī)師可能會說：這不就是血液透析嘛。遠(yuǎn)非如此！血液凈化作為治療的一種技術(shù)，雖源于腎臟病的血液透析，但其應(yīng)用范圍已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出腎臟病。血液凈化是指所有連續(xù)或間斷清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，根據(jù)時間不同可分為間斷血液凈化和連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），CRRT最初是為了提高重癥腎衰竭的救治效果，隨后又拓寬了到了多臟器功能衰竭綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、重癥胰腺炎、中毒等的搶救，所以有學(xué)者將這一類技術(shù)統(tǒng)稱為持續(xù)性血液凈化（CBP）?；氐絼倓偟膯栴}，血液凈化不僅僅是血液透析，而包括：超濾、血液透析、血液灌流-吸附、血液濾過、腹膜透析、血漿置換等多種方式，簡單地說，血液凈化是個大概念，包括了血液透析。

已經(jīng)成為各種重癥救治中的重要支持方法，臨床療效評價日益肯定，正因為如此，幾乎所有綜合性ICU都會有血液凈化治療設(shè)備！

血液凈化治療清除代謝產(chǎn)物和有害活性物質(zhì)的方式主要有4種：彌散、對流、吸附和置換。這是血液凈化治療的理論基礎(chǔ)，不同的血液凈化治療模式其理論基礎(chǔ)不同。比如血液透析以彌散清除為主，血漿置換是以置換清除為主，血液濾過是對流清除為主，而血液灌流則是吸附清除為主。不同物質(zhì)被清除的方式也不同：小分子物質(zhì)彌散清除效果好，中分子物質(zhì)對流清除效果好，而大分子物質(zhì)以吸附清除為佳。這些理論基礎(chǔ)指導(dǎo)了臨床。

血液凈化治療方式

（一）超濾：超濾是最常用于控制液體出入量，是連續(xù)性血液凈化治療中最簡單的形式。

（二）血液濾過：目前已經(jīng)廣泛用于臨床，很多綜合性ICU用的最多的治療方式。有資料認(rèn)為血液濾過優(yōu)于血液透析。血液濾過包括連續(xù)性動-靜脈血液濾過（CAVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、高容量血液濾過（HVHF）、緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）、連續(xù)性動靜脈（靜靜脈）血液透析濾過（CAVHDF或CVVHDF）等，最常用的是CVVH，CVVH采用靜脈-靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動血液循環(huán)，已經(jīng)基本上取代了CAVH，成為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。而CAVH是利用自身血液循環(huán)的驅(qū)動壓，如果患者有嚴(yán)重低血壓就無法操作了，導(dǎo)致治療失敗。而且CAVH需要股動脈插管（沒有血泵），相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率高，而CVVH加用血泵可使操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化，而且避免了動脈穿刺，取代CAVH也是理所當(dāng)然的。當(dāng)實施CVVH時，如果每天置換液體量大于50L（大于2L/h）則可稱為高容量濾過（HVHF），本質(zhì)也還是CVVH。研究表明HVHF有助于更好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，且能夠清除分子量較大的毒素。SCUF主要用于水腫、難治性心衰等。至于CAVHDF/CVVHDF則是在CAVH/CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，前面已經(jīng)說到，CVVH清除介質(zhì)的方式主要是對流，而CVVHDF不止是對流，還包括了彌散，能同時清除小分子、中大分子物質(zhì)，所以才叫CVVHDF。

（三）血液透析：這恐怕是患者和非本專業(yè)醫(yī)師所聽到最多的一個血液凈化方式了。透析的原理是彌散和滲透，不同于血液濾過（對流），血液透析時，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)通過平衡膜向濃度低一側(cè)（彌散），水分子則移向滲透濃度高的一側(cè)（滲透），達(dá)到動態(tài)平衡。血液透析也包括間歇性血液透析和連續(xù)性血液透析（包括CAVHD/CVVHD），與間歇性相比，CBP（或叫CRRT）具有血液動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高等優(yōu)勢。

（四）腹膜透析：與上述介紹的血液凈化方式不同，腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，從而將血液中的溶質(zhì)清除至腹腔并排出體外。腹膜透析的主要適應(yīng)癥是急性、慢性腎衰竭，還包括難治性心衰、心包炎、中毒、藥物過量等。合理使用腹膜透析，絕大多數(shù)慢性腎衰竭患者均能獲得充分的透析，生活質(zhì)量并不差于血液透析，某些方面甚至優(yōu)于血液透析。

（五）血液灌流與吸附：新型血液凈化技術(shù)，主要依附于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對血液某些成分進行吸附或加工處理。主要用于藥物中毒、急性肝功能衰竭、肝性腦病、部分自身免疫性疾病等。

（六）血漿置換：血液透析、濾過可以應(yīng)付很多問題，但如果碰到自身抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、低密度脂蛋白等，常規(guī)血液凈化手段難以清除，而血漿置換可以迅速清除這些物質(zhì)。過程：把患者的血液通過管道引入血漿分離器，將異常的血漿分離、清除，再把剩余的細(xì)胞成分加入正常人的新鮮冰凍血漿或代血漿等置換液輸回體內(nèi)，一來一回，獲益明顯。主要用于自身免疫性疾病和藥物中毒治療，對于自身免疫疾病的治療并非治本，僅僅是暫時降低了高濃度的致病因子導(dǎo)致的損害而已。

總而言之，血液凈化技術(shù)很重要，尤其是連續(xù)性血液凈化（CBP）是搶救危重癥患者的重要手段之一，功能上由替代轉(zhuǎn)化成支持，是 理念上的突破。維持了機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為危重癥患者康復(fù)提供了最基本的前提條件。

參考文獻
[1] 劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué).2010
[2] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊.第二版

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