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第十二期讀書報告由浙江蕭山醫(yī)院放射科張雪燕老師帶來肺部HRCT常見征象解讀（上），敬請關(guān)注！ 雪舞(張雪燕): 首先我們來了解下肺小葉的解剖 小湖北(袁懷平)西: 影像的兩大基石：解剖和病理 雪舞(張雪燕): 次級肺小葉（secondarylobule）：即通常所謂的肺小葉。為3-5個終末細支氣管所屬的肺組織，也是具有纖維結(jié)締組織間隔的最小肺組織，是高分辨率CT所觀察的基本單位。肺小葉呈多邊形，其邊長1-2.5cm。由小葉間隔包繞，小葉間隔在肺的外圍發(fā)育較好，中心部分發(fā)育較差。小葉間隔內(nèi)有淋巴管及伴行肺小靜脈。 雪舞(張雪燕): 1、小葉中心結(jié)構(gòu)—為小葉中心細支氣管與伴行的肺小葉動脈構(gòu)成。 2、小葉實質(zhì)—在小葉肺泡管、中心結(jié)構(gòu)與小葉間隔之間包含著終末細支氣管以遠的 呼吸細支氣管、肺泡囊、肺泡等小葉實質(zhì)。 3、腺泡—為一個終末細支氣管以遠的肺組織。一個肺小葉包含3-5個腺泡。 4、初級肺小葉—為一個腺泡以遠的肺組織。一個腺泡約包含10個初級肺小葉。 雪舞(張雪燕): 一個肺小葉有3-5個腺泡，約30-50個初級肺小葉 小湖北(袁懷平)西: HRCT不理解這個解剖后面就沒法理解病變的影像表現(xiàn) 雪舞(張雪燕): 通過以上的文字和圖片，跟大家一起復(fù)習(xí)了肺小葉的解剖 雪舞(張雪燕): 我們再看下幾個需要注意的問題 小湖北(袁懷平)西: 這些次級肺小葉的結(jié)構(gòu)正常HRCT上大部分基本看不到 雪舞(張雪燕): 1、小葉中心細支氣管＝細支氣管＝小葉支氣管。小葉支氣管名字比較多 2、分級：小葉細支氣管（伴行小葉動脈）－終末細支氣管（伴行終末小動脈）－呼吸細支氣管（伴行腺泡動脈）。 3、小葉間隔厚度＝臟層胸膜厚＝0.1mm。 4、次級肺小葉（肺小葉）>初級肺小葉。 5、小葉間隔正常時，只能在肺的某些部位如近膈肌處、前外側(cè)胸壁以及肺尖處可見，但看到不完整的小葉間隔。 6、腺泡約0.6-1cm，一個肺小葉包含3-5個腺泡。 雪舞(張雪燕): 一個肺小葉有3-5個腺泡，約30-50個初級肺小葉 雪舞(張雪燕): 這里肺小葉就是次級肺小葉 卜: 初級肺小葉要解釋一下 小湖北(袁懷平)西: @卜學(xué)勇國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 現(xiàn)在一般不提初級肺小葉，因為認為在HRCT上意義不大 小湖北(袁懷平)西: 所以大家忽略這個概念即可 小湖北(袁懷平)西: 只用記住次級肺小葉的概念和解剖 小湖北(袁懷平)西: 所有HRCT的基礎(chǔ)都是在次級肺小葉的基礎(chǔ)上來說的 小湖北(袁懷平)西: @航天中心醫(yī)院影像于海濤 初級肺小葉具體指什么？ 小湖北(袁懷平)西: 腺泡？@航天中心醫(yī)院影像于海濤 影像y: 腺泡 小湖北(袁懷平)西: 因為我學(xué)這個的時候已經(jīng)基本沒有這個概念了 雪舞(張雪燕): 是的 雪舞(張雪燕): HRCT提到的肺小葉是次級肺小葉 雪舞(張雪燕): oK，我們來開始第一個征象
樹芽征與分支線影—是指炎性滲出物或干酪樣壞死物，阻塞小葉細支氣管后，在終末細支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細線影構(gòu)成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀，在CT影像上為2mm厚的分支線狀影和與其相連的橫斷面細支氣管中心結(jié)節(jié)， 形似樹芽的表現(xiàn)，稱“樹芽征”（tree-in-bud）。
我的理解 雪舞(張雪燕): 分枝細線影 細線影末端略膨大的結(jié)節(jié)=樹芽征 雪舞(張雪燕): 標(biāo)記即為樹芽 雪舞(張雪燕): CT表現(xiàn)—多在肺外圍支氣管末梢呈2-4mm(也有人說2-5mm)大小結(jié)節(jié)與樹枝狀的高密度影。 雪舞(張雪燕): 意義—多表明有小氣道病變?nèi)纾杭氈夤苎装Y、彌漫泛發(fā)性細支氣管炎及肺結(jié)核播散病灶，其他肺部感染性病變
雪舞(張雪燕): 現(xiàn)在來實戰(zhàn)下，請出您認為的樹芽 雪舞(張雪燕): 請標(biāo)出您認為的樹芽
小湖北(袁懷平)西: 對不？
雪舞(張雪燕): 對，這是很典型的圖片
雪舞(張雪燕): 這是一張CT與病理對照圖
這是CT與大體標(biāo)本的對照圖 雪舞(張雪燕): 補充下樹芽征一般遠端稍膨大，大于近端的線樣影，而血管遠端越來越小 張蓮: 對。鑒別重點 小湖北(袁懷平)西: 見到樹芽征幾乎百分之百考慮感染，這句話雖然有點絕對，但是強調(diào)樹芽征在感染中的重要性；特別是氣道來源的早期感染，一定要去找樹芽征 雪舞(張雪燕): 是的是的 雪舞(張雪燕): 這個南大也反復(fù)強調(diào)過 雪舞(張雪燕): 樹芽=感染 影像y: 樹芽征主要是小葉核心增粗，小葉核心的動脈、支氣管、淋巴管都可以，最多見是氣道來源 雪舞(張雪燕): 我們來看第二個征象
CT表現(xiàn)—在肺野內(nèi)顯示為平行的線樣高密度影或環(huán)形低密度影伴周圍點狀高密度影（直徑小于前者） 意義：表明有支氣管擴張、慢性支氣管炎伴發(fā)的細支氣管擴張等。
雪舞(張雪燕): 這是常見的征象 雪舞(張雪燕): “軌道征”：擴張支氣管走行與CT掃描平面平行時 “印戒征”：擴張支氣管與CT掃描層面垂直時 雪舞(張雪燕): PS：小葉細支氣內(nèi)徑為1mm，壁厚0.15mm，只有在擴張的時候，HRCT或薄層CT才能發(fā)現(xiàn)；正常人，同級別的小葉細支氣管內(nèi)徑略小于伴行的肺動脈，兩者的比例為0.7，如大于1.0則視為異常，但部分老年人該比例可介于1-1.5之間，如果該比例大于1.5，則視為支氣管不可逆性異常，即支氣管病理性擴張 雪舞(張雪燕): 請問：小葉支氣管內(nèi)經(jīng)和伴行的肺動脈那個粗點？ 保存: 動脈 影像y: 這個解決了我的問題！工作中經(jīng)?？匆娎夏耆酥夤艹^伴行動脈管徑 雪舞(張雪燕): 正解 雪舞(張雪燕): 一般而言段以上支氣管不易擴張，因為軟骨成分多，較硬；而遠端細小的支氣管軌道征較少見軌道征，因為容易黏液栓塞，顯示腔的不太多 小湖北(袁懷平)西: 軌道征和印戒征大家應(yīng)該問題不大，但是需要注意與哮喘，慢支和呼吸運動偽影鑒別 小湖北(袁懷平)西: 經(jīng)常會有人把哮喘和慢支的都報錯了，報成支擴了；呼吸運動偽影也更是很多人不認識 雪舞(張雪燕): 呼吸運動可以通過冠狀位去看 影像y: 偽影時一般能看到＞2個管壁 影像y: 哮喘如何？ 雪舞(張雪燕): 冠狀位看膈面，會有2個膈面 小湖北(袁懷平)西: @張雪燕蕭山醫(yī)院 運動偽影不一定可以看到這個，有些老師拿到的是膠片也不容易分辨 張蓮: 我碰到過明顯的。一般呼吸偽影位于下肺？ 小湖北(袁懷平)西: @張蓮嘉定中醫(yī)院 對，呼吸偽影下肺更多見 小湖北(袁懷平)西: @張雪燕蕭山醫(yī)院 有沒有典型的片子？哮喘，慢支和呼吸運動偽影的？
影像y: 心臟偽影
哮喘 雪舞(張雪燕): 可逆性氣流受限 影像y: 哮喘支氣管會擴張，是疾病的表現(xiàn)？@西京影像 袁懷平 小湖北(袁懷平)西: @航天中心醫(yī)院影像于海濤 這個不是支擴，是氣道反復(fù)高反應(yīng)，氣道壁重塑，造成的氣道壁的增厚，但是管腔由粗到細的形態(tài)存在，這是和支擴的鑒別要點 張蓮: 能具體講講哮喘和慢支影像學(xué)區(qū)別要點？ 小湖北(袁懷平)西: 大家可以以后多多關(guān)注一下哮喘的肺內(nèi)氣道改變，很明顯
對。就這個第2條，很重要 顏汐: 請問支氣管擴張的特異表現(xiàn)具備幾條可以診斷呢 小湖北(袁懷平)西: @廣漢市人民醫(yī)院呼吸顏小艷 這4條任何一條都可以診斷支擴 小湖北(袁懷平)西: 其實說的都是一個意思 張蓮: 4也單獨可以？ 小湖北(袁懷平)西: 可以 顏汐: 第二條是無逐漸變細持續(xù)2cm，有時候很容易達到這個標(biāo)準(zhǔn)
無逐漸變細必須要從支氣管分支點開始算？ 小湖北(袁懷平)西: @廣漢市人民醫(yī)院呼吸顏小艷 是的 顏汐: 謝謝群主，原來沒有注意到這一點，以后工作中繼續(xù)留意 小湖北(袁懷平)西: 氣道由粗到細的形態(tài)還存在，這一點鑒別哮喘，慢支和支擴非常重要 小湖北(袁懷平)西: 特別是影像科的老師們不要輕易就報支擴了 Nancy: @西京影像 袁懷平哮喘的病理是可以理解為支氣管壁増厚，粘膜腫脹充血，局部粘液栓塞。哮喘是氣道慢性炎癥性疾病
雪舞(張雪燕): 這兩張是慢性支氣管炎繼發(fā)柱狀支氣管擴張
無逐漸變細必須要從支氣管分支點開始算？ 小湖北(袁懷平)西: @張蓮嘉定中醫(yī)院 我理解的任何一段應(yīng)該都可以吧 落幕的季節(jié): 嗯，那剛提到的呼吸偽影又怎么看、。
呼吸偽影所致雙重血管誤認為軌道征，通過觀察周圍肺組織，如雙葉間裂影或雙重膈影可鑒別
Nancy: 這兩張圖合的太好了
這時候要注意全肺的變化，如果有肺氣腫很明顯，很多都是假陽性
黏液拴
小湖北(袁懷平)西: 支氣管擴張可以見于哪些疾??？各自的鑒別是哪些？ 我: 支氣管閉鎖 張蓮: 慢阻肺 張蓮: 慢性間質(zhì)性纖維化 雪舞(張雪燕): 支氣管擴張見于肺感染，肺部腫瘤，支氣管先天發(fā)育不全 雪舞(張雪燕): 感染可以有細菌，病毒，真菌，支原體 保存: ABPA，還有Karten綜合征 我: 免疫異常(囊性纖維化，纖毛不動綜合癥……) 我: kartagener 保存: 纖毛不動綜合癥……)就是這個 Nancy: 感染，免疫，先天，和其它如氣道阻塞等
這是我自己的PPT奉獻給大家
這個算支擴嗎?小孩子的支原體肺炎 小湖北(袁懷平)西: 恩，這個屬于感染 我: 牽拉性支擴 顏汐: 可以診斷中葉綜合癥嗎？
中葉綜合征不是一個具體的疾病 雪舞(張雪燕): 它只是一個征象 小湖北(袁懷平)西: 影像上最好不要下中葉綜合征
我們先看下上圖 雪舞(張雪燕): 左主支氣管肺癌堵塞支氣管，以遠支氣管粘液栓
擴張的支氣管充滿粘液呈縱行束狀排列 雪舞(張雪燕): 支氣管粘液栓需要注意的是強化，粘液栓強化提示惡性，不強化提示炎性 雪舞(張雪燕): 我們來看下一個征象
雪舞(張雪燕): 這個圖想到什么 雪舞(張雪燕): 看下支氣管的形態(tài) 顏汐: 枯樹枝 雪舞(張雪燕): “肺炎型”肺癌; 其病理基礎(chǔ)為癌細胞沿細支氣管和肺泡呈附壁式生長，由于癌細胞分泌粘液，使肺泡腔充滿粘液，細支氣管壁及肺泡壁增厚但結(jié)構(gòu)仍舊保留。“枯樹枝樣”改變。
雪舞： 以上均為結(jié)核
雪舞(張雪燕): 這是一例結(jié)核 影像y: 這個還有樹丫 影像y: 是 雪舞(張雪燕): 嗯，腺泡結(jié)節(jié)大于樹丫 雪舞(張雪燕): 樹丫也是結(jié)核播散的一個征象
碎石路征（Crazypaving appearance）在HRCT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的、重疊有網(wǎng)狀的光滑細線影的磨玻璃影；細線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質(zhì)沉積于鄰近小葉間隔的氣腔內(nèi)所致。 最常見于肺泡蛋白沉著征，以前曾認為PAP特異性表現(xiàn)。后來認為也見于：結(jié)節(jié)病，非特異性間質(zhì)性肺炎，機化性肺炎（COP/BOOP），感染（PCP，病毒性，支原體性，細菌性），腫瘤（BAC），肺出血，水腫（心衰，ARDS,AIP） 雪舞(張雪燕): 不過我這里只有PAP的圖片
雪舞(張雪燕): 地圖背景下，細線影 磨玻璃影
雪舞(張雪燕): 中間有未被累及的小葉
雪舞(張雪燕): 這是一例我們這個月確診的PAP 雪舞(張雪燕): 這個地圖狀 影像y: 這個要是呼氣相要考慮馬賽克了 顏汐: 馬賽克是呼氣相特有的嗎@航天中心醫(yī)院影像于海濤于老師
這張是馬賽克 雪舞(張雪燕): 找不同 顏汐: 可以理解為通氣血流比例失調(diào)都可以引起馬賽克哈 顏汐: 不管是氣道異常還是血流不足 雪舞(張雪燕): 在HRCT上，由于氣道疾病或肺血管性疾病引起相鄰的肺區(qū)血液灌注上的差別而出現(xiàn)的不均勻肺密度區(qū)，稱馬賽克/鑲嵌性灌注。常見于造成局部氣體滯留或肺實質(zhì)通氣不良疾病中。 小湖北(袁懷平)西: 馬賽克樣改變，有兩種病理基礎(chǔ):1小氣道來源，小氣道的狹窄，導(dǎo)致部分肺組織過度通氣（空氣潴留） 2 血管源性，血管的閉塞或變細致相應(yīng)區(qū)域血流減少！統(tǒng)稱為馬賽克樣改變，后者因為和血流灌注有關(guān)所以也稱為馬賽克樣灌注！ 小湖北(袁懷平)西: 二者的相同點：密度較低區(qū)域是病變區(qū)域，較高區(qū)域是正常區(qū)域，容易被誤診為較高區(qū)域為磨玻璃病變！
看低密度區(qū)血管 小湖北(袁懷平)西: 二者的鑒別：1 血管來源病變區(qū)域肺動脈比相同區(qū)域細，稀疏！2 吸氣和呼氣像同時對照看！氣道來源兩者之間的對比反差更大，而血管源性二者幾乎沒有差異！ 雪舞(張雪燕): 群主=深度 影像y: 要對比看，所以要告訴是不是呼氣相 小湖北(袁懷平)西: @貴港醫(yī)院_影像_冼成 是小氣道的病變，CT上看不到，只能通過所供應(yīng)區(qū)域的氣體含量來判斷
雪舞(張雪燕): 還有最后一個征象
胸膜下弧線表現(xiàn)為：在胸膜下1cm之內(nèi)，與胸膜走行平行，厚約幾mm，長約數(shù)cm的弧形細線影，多見于肺間質(zhì)纖維化等病變中。由分裂的小葉間隔纖維化而形成。 小葉間隔及中心結(jié)構(gòu)增厚表現(xiàn)為：通向胸膜的1-2cm的線狀影或呈多角形相連的線狀影，病變明顯時可表現(xiàn)為多角形的網(wǎng)狀影，小葉中心結(jié)構(gòu)增厚可表現(xiàn)為中心血管增大，直徑大于2-3cm。 蜂窩肺表現(xiàn)為：兩肺內(nèi)大小數(shù)mm~數(shù)cm，壁菲薄的多發(fā)呈蜂窩狀的透亮影，以胸膜下區(qū)、外周為著。多見于肺間質(zhì)纖維化病變的晚期。間質(zhì)性病變的蜂窩肺病理上囊壁為折疊破壞的肺泡壁及氣道壁。
楊梅: 串珠樣小葉間隔增厚 影像y: 結(jié)節(jié)狀增厚，癌性淋巴管炎 顏汐: 癌性可能性最大。結(jié)節(jié)病，塵肺上肺多見
雪舞(張雪燕): 淋巴周圍型分布
顏汐: 蜂窩的病理基礎(chǔ)是什么？擴張的細支氣管，肺泡管？ 雪舞(張雪燕): 蜂窩肺表現(xiàn)為：兩肺內(nèi)大小數(shù)mm~數(shù)cm，壁菲薄的多發(fā)呈蜂窩狀的透亮影，以胸膜下區(qū)、外周為著。多見于肺間質(zhì)纖維化病變的晚期。間質(zhì)性病變的蜂窩肺病理上囊壁為折疊破壞的肺泡壁及氣道壁。 雪舞(張雪燕): 間質(zhì)性病變的蜂窩肺病理上囊壁為折疊破壞的肺泡壁及氣道壁 顏汐: 也包括有肺泡的融合吧 雪舞(張雪燕): 肺泡已經(jīng)破掉了 雪舞(張雪燕): 可以理解為融合
蜂窩肺大家理解的病理基礎(chǔ)是什么？ 影像y: 肺泡破壞？@西京影像 袁懷平 小湖北(袁懷平)西: @航天中心醫(yī)院影像于海濤 對 卜: 蜂窩肺：我的理解主要是因為小葉內(nèi)間隔的增厚
是不是就是肺泡 小湖北(袁懷平)西: 小葉間隔就是房間的墻壁，屋里的東西就是肺實質(zhì)！當(dāng)進展為蜂窩肺的時候就是把屋里的東西搬空了，只剩下了墻壁！所以咱們看到的蜂窩肺是大約1平方厘米大小多邊形的空腔，代表著肺實質(zhì)的完全破壞，不可逆！ 小湖北(袁懷平)西: @邳州康華醫(yī)院放射科，劉國忠 小葉內(nèi)間質(zhì)是肺泡表面的纖維網(wǎng)狀間質(zhì) wmmtzss: 我想應(yīng)該是在肺泡周圍的間葉細胞，毛細血管， 小湖北(袁懷平)西: 小葉間間質(zhì)是咱們平時說的小葉間隔及其內(nèi)走形的內(nèi)容
@李海峰浙江舟山醫(yī)院呼吸 對，這個圖片非常好，我很喜歡的一張圖片 小湖北(袁懷平)西: 可以很直觀的解釋次級肺小葉
這個是不是蜂窩肺？ 雪舞(張雪燕): 是 卜: 每一個蜂房的壁，都是小葉間隔還是小葉內(nèi)間隔？ 卜: 蜂窩內(nèi)部什么也沒有，其壁由什么組成？ 保存: 我認為是小葉間隔？ 小湖北(袁懷平)西: @卜學(xué)勇國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科 小葉間隔，也許還有斷裂的肺泡壁等 wmmtzss: 我的理解是小葉內(nèi)間隔，或者幾個小葉間隔融合起來 wmmtzss: 所以有大有小 卜: 我也認為是小葉內(nèi)間隔，但群主認為是小葉間隔 wmmtzss: 次級肺小葉有1-2.5cm大，而蜂窩征一般在0.3到1cm 王兆宇: 在平常組織切片里初級肺小葉很難或無法辨認。 保存: @王兆宇老師 你怎么理解小葉內(nèi)間質(zhì) 王兆宇: 肺泡間隔有些較粗，可能就是初級小葉間隔了。當(dāng)然次級肺小葉的血管支氣管還能分支到幾毫米的單位范圍 卜: @王兆宇間質(zhì)性肺病形成的蜂窩肺，蜂窩的壁由什么構(gòu)成？
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