方法：進(jìn)鏡后通過乳頭切開刀的導(dǎo)管先作選擇性膽管造影，在X線透視下確保導(dǎo)管插入膽管內(nèi)，然后調(diào)節(jié)切開刀插入的深度，接通高頻電流(我們一般選擇電凝18、電切18)進(jìn)行Oddi括約肌切開術(shù)。切口的大小，可以根據(jù)膽管結(jié)石的大小或狹窄的長短來決定。取石器械選擇取決結(jié)石大小，結(jié)石<1.0 cm用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石即可，結(jié)石>1.0cm機(jī)械碎石器碎石較為安全。

　　一、護(hù)理

　　1　術(shù)前準(zhǔn)備

　　1　術(shù)前應(yīng)測定血、尿淀粉酶，出、凝血時間，血小板計數(shù)，血型。阻塞性黃疸或懷疑膽管梗阻或結(jié)石者應(yīng)注意體溫和白細(xì)胞計數(shù)及分類。

　　2　術(shù)前應(yīng)對患者詳細(xì)說明EST術(shù)、取石術(shù)、機(jī)械碎石術(shù)的過程，以取得患者的主動合作，向家屬言明手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好家屬簽字。

　　3　詢問患者有無碘過敏史，做好碘過敏試驗。造影劑一般采用60%泛影葡胺，因為這個造影劑對胰管上皮無化學(xué)刺激，不激活胰蛋白酶原，少量進(jìn)入胰實質(zhì)也無副作用。我們在100ml的泛影葡胺內(nèi)加入慶大霉素16萬u、0.9%生理鹽水60ml。

　　4　先用0.9%生理鹽水沖洗已用環(huán)氧乙烷(EO)氣體消毒好的乳頭切開刀，確保管腔內(nèi)無氣泡，再用造影劑沖洗。檢查儀器、乳頭切開刀、氣囊導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃、碎石籃等性能是否良好。

　　5　術(shù)前建立靜脈通路，予安定針10mg,度冷丁針50mg,山莨菪堿針10mg靜脈推注。給病人喉頭麻醉，并予硝酸甘油貼片貼胸前。本組中178例病人(90.8%)使用硝酸甘油貼片后十二指腸乳頭持續(xù)開放，便于插管。

　　2　術(shù)中配合

　　醫(yī)生將乳頭切開刀插入乳頭選擇性造影，確認(rèn)在膽管內(nèi)后，選擇好切開的位置(一般是11點～1點)，護(hù)士輕輕繃緊切開刀，醫(yī)生踩電凝、電切或混合電流進(jìn)行切開。醫(yī)生在進(jìn)行切開時，護(hù)士一定要注意手中切開刀鋼絲的松緊度，慢慢增加力度。太松切開將止步不前，太緊將立即形成大切口，會引起出血、穿孔等。醫(yī)生在操作時，也不斷調(diào)整切開刀的深度和方向，有腸蠕動時應(yīng)立即停止放電。切開長度不超越隆起皺襞上緣。部分病人切開后即有許多的小碎石隨膽汁排出。若需取石者，置入氣囊導(dǎo)管或取石網(wǎng)籃，在結(jié)石上方充盈氣囊和打開網(wǎng)籃，將氣囊慢慢拉下帶結(jié)石至乳頭外，或?qū)⒕W(wǎng)籃套住結(jié)石，護(hù)士輕輕收緊網(wǎng)籃將結(jié)石拉至乳頭外。結(jié)石較大需機(jī)械碎石者，置入碎石籃至膽管，在結(jié)石上方打開碎石籃套住結(jié)石，護(hù)士在操作柄末端收緊碎石籃，然后轉(zhuǎn)動碎石盤，聽到“呵噔”一聲表示結(jié)石已碎裂，此時將結(jié)石與碎石籃一起拉至乳頭外。

　　3　術(shù)后護(hù)理

　　1　做好一般護(hù)理

　　⑴　病人術(shù)后禁食24～48h，臥床休息，確保充分的睡眠。做好生活護(hù)理，按時通風(fēng)，調(diào)節(jié)好病室溫、濕度，保持安靜、整潔、舒適的生活環(huán)境，預(yù)防感染。

　　⑵　做好心理護(hù)理，多與患者交談，重視其主訴，掌握患者的思想狀況，了解其對治療、護(hù)理、飲食、生活等方面的需求，盡可能予解決。尊重、鼓勵、安慰患者，取得配合，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以利其早日康復(fù)。

　?、恰∽龊眯g(shù)后內(nèi)鏡及非一次性器械的清洗、消毒、保養(yǎng)，碎石籃使用過后往往變形，在存放時可塞入些適量紗布幫助恢復(fù)原形，以增加使用次數(shù)。

　　2　術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

　　⑴　急性胰腺炎：本組僅3例病人術(shù)后2h出現(xiàn)上腹痛，血、尿淀粉酶上升。經(jīng)過臥床休息、禁食，靜脈滴注山莨菪堿，抗感染治療，8h后腹痛減輕，24h后血、尿淀粉酶下降，3d后正常。

　?、啤〖毙曰撔阅懝苎祝褐饕菤堄嘟Y(jié)石嵌頓所致，表現(xiàn)為術(shù)后12h內(nèi)高熱、上腹痛和黃疸加重，重者并發(fā)中毒性休克，血膽紅素上升，血培養(yǎng)陽性。治療原則抗休克，早期膽管減壓，急癥行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。靜脈滴注足量敏感性強(qiáng)、能進(jìn)入膽管的抗生素。本組2例出現(xiàn)化膿性膽管炎，后經(jīng)急癥行EST術(shù)及鼻膽管引流術(shù)，抗感染治療，2d后正常。

　　⑶　出血：術(shù)后觀察病人生命體征，若出現(xiàn)嘔血、黑便較多時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科處理。本組無1例發(fā)生術(shù)后大出血。

　　4　討論

　　1　縮短手術(shù)，防止乳頭水腫：由于反復(fù)的插管造成對乳頭的刺激引起乳頭水腫會影響手術(shù)效果，所以，護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)的每一步驟，所需物品準(zhǔn)備齊全，做到與操作醫(yī)生之間的默契。

　　2　謹(jǐn)防鎮(zhèn)靜劑及解痙劑過量：EST等術(shù)不同與一般內(nèi)鏡檢查，為了抑制十二指腸腸壁的頻繁蠕動，可能要增加鎮(zhèn)靜劑及解痙劑的用量，因而有可能發(fā)生藥物中毒反應(yīng)，在應(yīng)用安定和度冷丁后護(hù)士要充分注意病人呼吸情況。并且密切觀察監(jiān)護(hù)儀上的情況。

　　3　掌握注入造影劑的壓力和劑量：注入造影劑的量不宜過多，壓力不宜過大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反復(fù)充盈，最好在透視下注入造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)一、二級胰管充盈應(yīng)停止再注藥。膽管注入造影劑的量也應(yīng)根據(jù)膽管擴(kuò)張程度因人而異。

　　4　切開刀、碎石籃的清潔：切開時高頻電流使所接觸的組織凝固壞死，切開刀外露鋼絲上會粘附一些凝固的蛋白質(zhì)，影響切開效果，這時護(hù)士應(yīng)把切開刀拿出來用無菌生理鹽水紗布擦拭干凈再用。對于膽管多枚結(jié)石者，一次碎石后，碎石籃往往粘滿了碎石和造影劑，必須拿出來在生理鹽水中清洗干凈，整形后再次使用。

　　5　術(shù)中出血的處理：術(shù)中少量出血一般不處理，出血較多時，可局部噴凝血酶(500單位凝血酶+40ml蒸餾水)，或在出血點周圍用注射針注射1∶10 000腎上腺素。本組29例病人局部噴凝血酶，5例病人局部注射腎上腺素均取得滿意效果。