四逆散、失笑散均為古之名方，歷代醫(yī)家善用之者屢見不鮮。吾吸取古今先賢之經(jīng)驗，將兩方組合加減應(yīng)用于臨床氣滯血瘀之諸癥，每獲奇效，現(xiàn)舉例介紹如下。

1 方劑組成

柴胡5～8g，白芍15～30g，枳實10～15g，甘草3～5g，五靈脂6～12g，蒲黃6～15g。每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2 典型病案

　例1：痛經(jīng)

楊某，女，19歲，未婚，2007年5月10日初診。自訴經(jīng)行腹痛，小腹痛，經(jīng)行不暢，量少，帶紫黑血塊，并伴有少量赤白帶下，經(jīng)期長達(dá)7～8天。每于工作不順時，出現(xiàn)經(jīng)前期腹脹加重，行經(jīng)時尤甚。證屬肝氣失調(diào)，氣滯血瘀，治宜理氣活血，逐瘀止痛，予四逆散失笑散加減。處方：柴胡10g，枳殼10g，赤芍20g，五靈脂5g，生蒲黃5g，青木香15g，玄胡15g，黃柏15g，甘草5g，蒼術(shù)10g。首進(jìn)三劑原癥減輕，告次月經(jīng)前守原方二劑，以資鞏固。隨訪2年諸痛痊愈，未再復(fù)發(fā)。

按：《沈氏女科輯要箋正》中說：“經(jīng)前腹痛無非厥陰氣滯，絡(luò)脈不疏。”《傅青主女科》曰：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生?！惫逝R床上多見精神憂郁之年輕女性，易患痛經(jīng)。患者因工作不順，致使氣機(jī)逆亂，肝郁氣滯則小腹脹痛，血瘀胞中則發(fā)為痛經(jīng)。經(jīng)期長達(dá)7～8天且量少，氣滯而血瘀不通而痛，故行經(jīng)時小腹脹痛尤甚。血色紫黑，舌紅脈沉弦均屬氣滯血瘀之象，故投之而愈。若小腹刺痛多者，重用五靈脂、蒲黃加玄胡、沒藥以通瘀血；小腹冷痛多為寒凝血瘀則加小茴、干姜、吳茱萸；小腹脹痛甚呈陣發(fā)性加劇重用枳殼加青木香，青皮，伴腰痛者多加杜仲、續(xù)斷以固腎。

　　例2：胃脘痛

張某，男，50歲，已婚，初診日期2008年8月7日。素有胃痛已三年，近一月來病情加重，時有嘔酸，胃部刺痛有定處且喜按，兩脅脹痛，面色萎暗，全身乏力，食欲不振，唇舌淡暗，脈血弦。經(jīng)胃鏡檢查確診為胃十二指腸潰瘍。證屬肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀兼脾胃虛寒所致的胃脘痛。治以疏肝行氣、活血化瘀、溫胃止痛之法，擬四逆散合失笑散加味。處方：柴胡5g，白芍15g，枳殼10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，高良姜6g，烏藥10g，丹參10g，制香附10g，甘草5g。用上方五劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，上方去高良姜，改五靈脂為6g續(xù)進(jìn)五劑自覺癥狀消失。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：胃脘痛的治療，關(guān)鍵在于辨別屬于氣滯還是血瘀。一般來說，初期多為氣滯，以胃脘脹痛，痛無定處，或痛連兩脅，噯氣泛酸、脈弦等為主癥。病久多見血瘀，除了氣滯表現(xiàn)外，尚有胃脘刺痛，痛有定處，局部拒按，或見大便黑，脈弦細(xì)或澀，舌有瘀斑等癥［1］。今據(jù)其痛已久，并見痛處固定，兩脅脹悶，唇舌淡暗，脈細(xì)弦諸癥，均屬氣滯中焦、久病入血，氣滯血瘀而致。且喜按，面色萎暗，知兼虛寒，故投以此方。方中即有氣藥，又含血藥，既能疏肝理氣，又兼活血化瘀止痛，所以對久治不愈的胃脘痛，能發(fā)揮特有的功能。如兼有嘔血、便血者，或無嘔血便血，但大便黑色而隱血試驗陽性者須改用蒲黃炭、五靈脂炭再加三七粉3g（分沖）；若遇寒痛甚，得暖則舒者可加砂仁、高良姜；兼泛惡吐水，不欲飲水者加法夏、茯苓；兼口苦、思冷飲、胃中似有灼熱感者加黃連、黃芩；兼舌紅無苔，口干不欲飲者加知母、葛根。

　　3 討論

四逆散出自《傷寒論》：“少陰病四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！痹瓰樯訇庩枤庥艚Y(jié)，樞機(jī)不利，四肢厥冷而設(shè)。由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成。具有調(diào)氣疏肝，柔和經(jīng)脈之功效。唐宗海認(rèn)為它是“疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多?！狈街胁窈韪谓庥簟⒄{(diào)暢氣機(jī)，又可升陽透熱；芍藥柔肝、緩急、養(yǎng)陰，具酸斂之性，收脾氣。與柴胡為伍一散一收而使氣血流暢，同為理肝之用；枳實行氣消痞，降膽胃濁氣，與柴胡相合一升一降，疏和散結(jié)，使中焦安和，通暢；甘草炙用能和中益氣，且與芍藥相配可緩急止痛。四藥配伍，達(dá)到氣機(jī)條達(dá)，三焦暢通、臟腑氣血安和的作用?，F(xiàn)代有研究證實，四逆散可正向調(diào)節(jié)免疫抑制狀態(tài)機(jī)體的免疫功能，對機(jī)體免疫功能有促進(jìn)和調(diào)節(jié)的作用。并被廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病如內(nèi)滯不通引起的胸脅苦滿、腹中脹痛或下利等的治療［2］。再配合不同病癥的特殊性加減運用，可以廣泛應(yīng)用于肝郁氣滯引起的具有“脹痛”特點的內(nèi)、婦、兒科等多種病癥的治療［3］。

失笑散出自《和劑局方》，由五靈脂和蒲黃兩味約組成，具有活血化瘀、止血鎮(zhèn)痛的作用。主要用于瘀血停滯、心腹劇痛或產(chǎn)后惡露阻滯、血行不暢所致的痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛、胃脘痛、頭痛、腰痛、脅痛等。前人運用本方，患者每于不覺中，諸癥悉除，不禁欣然而笑，故名“失笑”［4］。方中五靈脂通利血脈，散瘀止痛，《本草備要》謂其生用“血閉能通”，炒用“經(jīng)多能止”；《本草綱目》云：蒲黃“收澀止血，行血祛瘀，生則能行，熟則能止”，合二為一，疏理通澀功下并用，血賴氣生，賴氣以行，一散一收，一行一止，動靜相依，活血能生新血，生血得止，使氣行則血行，瘀易消。從而使氣血在再生成上相互促進(jìn)，在運行上相互依托。真乃“氣血中和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，——《金匱鉤玄》。

氣滯血瘀證是中醫(yī)常見的臨床證型之一，是一組頗有特色的癥候群，病因復(fù)雜、兼夾證多、是一個復(fù)雜的病理生理過程。氣滯血瘀癥的產(chǎn)生，或因七情內(nèi)傷，肝郁氣滯、血行不暢而成，或瘀血已久，氣機(jī)受阻所致，皆為實中挾虛之癥。其中，情志異常是肝氣郁滯證和氣滯血瘀證的主要病因，目前認(rèn)為情志內(nèi)傷病因的實質(zhì)是不良生活事件所形成的心理應(yīng)激反應(yīng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的應(yīng)激理論比較類似［5］。正如《靈樞?本神》所言“愁憂者，氣閉塞而不行”?！夺t(yī)林改錯》說：“瞀悶，即小事不能開展即是血瘀”?！?a href="http://daoyi./tag/%e9%bb%84%e5%b8%9d%e5%86%85%e7%bb%8f">內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血。血不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉”。故治以疏肝理氣，活血解郁，以四逆散調(diào)氣疏肝，柔和經(jīng)脈，合失笑散以活血化瘀、止血鎮(zhèn)痛。臨床運用時若氣滯為主者，重用四逆散以疏理肝脾。但方中柴胡性能升發(fā)，兼真虛者其量酌情而定，瘀血為主者酒炒柴胡、赤芍，出血為主者醋炒柴胡、白芍。以瘀血內(nèi)停為主則重用失笑散，但以止血為目的，蒲黃炒用；五靈脂視病情而定或生或生炒各半，凡血崩過多者半炒半生酒服，以活血祛瘀止痛為主，如氣滯血瘀停滯疼痛與玄胡，香附，郁金等同用；出血量多而止血與三七、當(dāng)歸、旱蓮草、側(cè)柏葉等同用，兼見血虛之候與當(dāng)歸、黃芪、丹參等同用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 鄒模.胃脘痛治驗兩則［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（4）：435-436.

［2］ 王麗娜，范穎，盧健，等.四逆散干預(yù)實驗性潰瘍性結(jié)腸炎的藥效學(xué)研究［J］.中醫(yī)研究，2011,24（2）：11-13.

［3］ 盧文杰，王興華.少陰病四逆散證與四逆散辨析［J］.光明中醫(yī)，2008,23（2）：156-158. 

［4］ 鄧中甲．方劑學(xué)［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：246.

［5］ 任建勛，林成仁，王敏，等.多因素整合建立氣滯血瘀證動物模型研究［J］.中藥藥理與臨床2007；23(5）：210-213.

文章來源：健康必讀·下旬刊

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