仲景治療水氣病的苓桂劑方證研究

369藍(lán)田書院 2016-06-22

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仲景治療水氣病的苓桂劑方證研究

經(jīng)方古籍

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1、苓桂劑方證相應(yīng)的特點

苓桂劑群是以茯苓、桂枝為主藥的一組方劑，專于治療水氣病為其特征。包括苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂昧甘湯、五苓散等方劑。本文討論重點，以《傷寒雜病論》的內(nèi)容為主，并旁涉其他醫(yī)家之見，綜合分析和探討苓桂劑群方證相應(yīng)的規(guī)律。

1.1 水氣病產(chǎn)生的機理

(1)水液代謝的核心臟腑：水液代謝的正常生理功能，如《素問·經(jīng)脈別論》曰：‘．飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度的為常也?！鄙w飲入于胃，脾為之行其津液，以灌溉全身；肺主氣為水之上源，行治節(jié)而通調(diào)水道，下輸膀胱：腎為水臟，主氣化開合?？偹疽簧碇蛞海蝗篂樗?，是水液氣化升降的道路；膀胱為水府，津液藏焉，氣化則能出矣。在正常生理狀態(tài)下，人體水液代謝，須經(jīng)由肺、脾、腎、三焦、膀胱等核心臟器的共同協(xié)調(diào)作用才能完成。

(2)水液代謝的相關(guān)臟腑：心是水液代謝的重要相關(guān)臟器，心為陽臟而主火，溫水而制水。心者，五臟六腑之大主，只有諸臟腑功能協(xié)調(diào)，清者上升，濁者下降，推新陳致新，從而“水精四布，五經(jīng)并行”維持水液正常代謝。

(3)水氣病的形成：“五經(jīng)”之氣化失調(diào)，則司水功能受到障礙，尤以陽氣不能化陰，氣機不能行水而致，則水液代謝失調(diào)。因而造成氣寒水凝，水之氣為寒，寒為陰邪，必傷陽氣，因此，水寒浩淼難制，或表或里，沿三焦為害，而致水氣證產(chǎn)生。若其中任何一臟一腑或任何一個環(huán)節(jié)產(chǎn)生功能障礙，氣化不行，水液環(huán)流受阻，都將會發(fā)生水液停聚，或留滯于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，皆可形成水氣病。總之，水氣形成的樞機關(guān)鍵有二，其一為臟腑功能失調(diào)，陽氣虛衰，氣化失職，尤以心。腎最為關(guān)鍵：其二為水邪泛溢，濕邪寒濁，充塞臟腑內(nèi)外，挾其邪氣上沖，而出現(xiàn)有關(guān)水氣病之癥狀。

1.2 水氣病的基礎(chǔ)癥狀

水氣為病，變動不居，隨氣而行，流竄甚廣，或上逆沖胸，或痞塞于腹，或蓄積下焦，隨其侵犯臟腑不同而表現(xiàn)為不同癥狀，現(xiàn)就水邪為患所致的十一種癥狀，分述于下。

(1)小便不利：由于氣化不利，水液不能正常排出，如《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！比缥遘呱⒆C，小青龍湯證的或然證，皆見小便不利。苓桂術(shù)甘湯證，雖未明言小便不利，但在《金匱·痰飲病篇》的方后注有“分溫三服，小便則利”的記載，可見此證原有小便不利的癥狀。

(2)水渴：即口渴。由于水飲內(nèi)阻，陽氣不化，水不化津，津不上承，故見口渴。其特點是口舌干燥，或不欲飲，或飲后不適，或飲不解渴，常與諸水飲內(nèi)停癥狀并見，如五苓散證的消渴：小青龍湯證的或渴，皆屬此類。

(3)水逆(包括水吐、水嘔)：水逆即水邪上逆作吐之意。其特點是渴欲飲水，水入則吐，吐后仍渴，再飲再吐，’名為“水逆”。渴飲的同時必有小便不利，見于五苓散證。若水遏于下，上迫于胃，胃氣上逆而致嘔吐者，為“水嘔”“水吐”。如小青龍湯證的干嘔，真武湯證的“或嘔”。

(4)水痞：由于水飲內(nèi)停，而致心下痞。如五苓散證之“心下痞”；苓桂術(shù)甘湯證之“心下逆滿”；十棗湯證之“心下痞硬滿”，皆因水飲內(nèi)蓄，氣機不暢，升降失職所致，故謂之“水痞”與五瀉心湯之氣痞不同。

(5)水悸：由于水氣而致悸動不安，常表現(xiàn)在心下臍下。一般來說，心下悸者，多因心脾陽虛；臍下悸者，多為心腎陽虛，水邪停積所致。如茯苓甘草湯證的“厥而心不悸”：真武湯證的“心下悸”，是寒水之氣上凌于心所致。苓桂甘棗湯證的“臍下悸”，則是心、脾陽虛，腎水上犯而成。水悸是陽氣虛衰，水停較重之候，正如《金匱要略》記載：“食少飲多，水停心下，甚者則悸。”

(6)水眩：由于水邪停職，阻遏清陽上升的眩暈。苓桂術(shù)甘湯證的“起則頭?！睘槠㈥柼?，水停中焦，清陽被阻而致；真武湯的“心下悸頭?！笔悄I陽虛，寒水之氣上沖所致。

(7)水咳(喘)：由于水寒犯肺，肺氣不降而致咳(喘)。如小青龍湯證的“咳而微喘”；苓桂術(shù)甘湯證的“短氣有微飲”；苓桂杏甘湯證的咳嗽等。

(8)水腫：為水氣病最常見的外在表現(xiàn)，由于水邪泛溢皮膚，流溢于四肢，故為浮腫，真武湯證的四肢沉重即為腫的象證。

(9)水利：指因水邪而致瀉泄而言。由于水飲停留，下趨腸間，則為下利，或稱“水泄”。如真武湯的下利，十棗湯證下利。

(10)水痛：水為陰邪，從寒化，水寒之氣，凝滯經(jīng)脈，有礙于氣機運行，氣機閉塞，不通則痛，如五苓散證的“必苦里急”，真武湯的腹痛，十棗湯的心下痞硬，引脅下痛，即屬此類。

(11)水厥：水邪內(nèi)停，陽氣被遏，不能達(dá)于四肢，而致手足發(fā)涼，謂之“水厥”，如茯苓甘草湯證的“厥而心下悸”。

以上為水氣病常見的十一種癥狀，當(dāng)然不是每證俱見，臨床上往往是有此無彼，或彼有此無。其癥狀產(chǎn)生的多寡，取決于人體內(nèi)在因素，陽氣盛衰，水邪侵犯的部位，以及水邪為患的輕重程度。

1.3 水氣病的特色體征

(1)水色：指因水邪致病而呈現(xiàn)的面部顏色變化，其人面色常見青暗或黧黑，或兩目周圍呈現(xiàn)一黑圈，乃為水寒郁遏，營衛(wèi)氣血運行不利之象，故謂之“水色”。

(2)水瞼：指面部或眼瞼虛浮，或下眼瞼腫脹如臥蠶狀，眼瞼屬脾，脾虛水盛，多先腫于目下，亦為水氣病的常見癥，故稱為“水瞼”。

(3)水斑：由于寒飲內(nèi)阻，氣血瘀滯，因而面部出現(xiàn)黑斑，類似色素沉著，謂之“水斑”。

(4)水舌：水飲內(nèi)蓄，津聚寒凝，舌苔白而多見水滑之象，舌體胖大，舌邊有齒痕。此乃水氣病的特征。如129條“舌上白胎滑者，難治”，130條“臟結(jié)無陽證??舌上苔滑者不可攻也。”

(5)水脈：水飲寒邪為患，脈來見弦象或見沉弦。沉脈主里，又主水??；弦主飲邪，沉弦之脈是水氣為患。如苓桂術(shù)甘湯證之“脈弦緊”，亦即沉弦之屬，臨床亦多見沉滑脈，或沉、或弦，甚則結(jié)、或沉伏。《辨脈法》云“凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也：脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰脈也?！彼畾獠殛幾C故見陰脈。

(6)水聲：心下有振水聲，如囊裹水狀。

以上為水邪為病的客觀體征，亦是診斷的依據(jù)。

1.4 苓桂劑的組方結(jié)構(gòu)與相應(yīng)變通

苓桂劑以溫陽、化氣、行水為組方基本原則，其藥味以茯苓、桂枝、甘草為各方的共同藥物，根據(jù)三味藥配伍作用，可分為二組：一組是茯苓桂枝相配。茯苓在方中作用有四：一為利水滲濕以消陰翳；二為養(yǎng)心安神而止悸動；三為健脾培土而防水泛；四為甘平入肺，行治節(jié)之令而利水道，故茯苓為方中第一主藥。

桂枝作用有三：一為通陽化氣而滲濕，二為下氣平?jīng)_而降逆；三為入心補中而制水，是方中第二主藥。苓桂相伍，相輔相成，專主通陽化氣，利水去濕。二組是桂枝甘草相伍，炙草甘平，通十二經(jīng)，旨在補脾益氣，調(diào)和諸藥，桂甘相合，乃辛甘理陽之法，溫通心陽之桂枝甘草湯即是其例。這兩組藥物為苓桂劑群的基礎(chǔ)藥物，也是治水氣的核心藥物。

關(guān)于相應(yīng)變通，當(dāng)依據(jù)臟腑病變不一，水邪停蓄部位不同，其藥物配伍靈活變通，可視其病變機理，特異證候表現(xiàn)，涉及臟腑，兼雜癥狀，辨證立法，依法組方，選用不同藥物。如脾虛水停，伍用自術(shù)，協(xié)茯苓健脾利水，則為苓桂術(shù)甘湯，此乃苓桂劑群的代表方劑。

2、苓桂劑方證分析

2.1苓桂劑核心方證

(1)苓桂術(shù)甘湯：本方主治心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，小便不利，心悸氣短，吐痰涎，脈見沉緊。證屬脾陽不運，水飲內(nèi)停，沖逆于上而致。其病機在于脾虛，故以白術(shù)溫陽健脾，利水平?jīng)_，和苓、桂、甘為治療水氣、痰飲之主要方劑。臨床常以本方治療慢性胃腸炎、慢性氣管炎、耳源性暈眩證等。

曾診一女患，51歲，工人，1986年3月初診?；嘉鸽渫磾?shù)年，中脘疼痛，脹滿不適，自覺有氣上沖逆，胸中堵悶，時有噯氣，口干不欲飲，稍飲則停于胃中，納谷不佳，兩下肢腫脹，小便短少，面色晦暗不華，兩目周圍呈環(huán)狀黧黑、舌苔白而厚膩，舌面水滑，兩脈沉弦有力。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)辨證：脾胃陽虛，水氣不化，水氣內(nèi)停。治以溫陽健脾，平?jīng)_和胃。宗苓桂術(shù)甘湯化載，方用茯苓15克，桂枝10克，炒白術(shù)10克，炙甘草6克，炒薏仁12克，黨參10克，砂仁6克。水煎溫服，進藥六劑。胃痛與氣上沖逆皆減，下肢腫脹亦減。按前方化載，進藥兩月余，面色轉(zhuǎn)潤，兩目之黧黑色消退，諸證皆除，半年未復(fù)發(fā)。

(2)苓桂甘棗湯：由茯苓、桂枝、甘草、大棗組成。主治臍下悸，欲作奔豚，小便不利。因汗后心陽虛弱，鎮(zhèn)攝無權(quán)，腎水上泛，陰來搏陽，處在欲發(fā)而未作之時。其病理關(guān)鍵在于心陽虛，腎水欲動。治當(dāng)溫陽利水平?jīng)_。方中大棗，補脾益氣，重用茯苓，利水寧心，大棗與茯苓相伍，既能補益心陽，溫化腎氣，培土制水，又能平?jīng)_降逆，而使心陽復(fù)，水氣化，悸動得止，而奔豚痊愈。煎藥用甘瀾水，取其輕揚，莫助水邪。如余診治一患者，胡×，男，34歲，1987年10月初診。自覺臍下跳動，有上沖之勢，臍上有水聲，坐臥難安，伴胃脘不和，畏寒喜暖，以手按之較舒，口不渴，素體消瘦，面色暗黃，脈沉弦略細(xì)，舌苔薄自潤滑。曾服中西藥不效，病已2月有余。中醫(yī)辨證為心陽不足，水邪上凌而致。擬溫通心陽，化氣行水之法。處方：茯苓30克，桂枝30克，炙甘草6克，大棗10枚，生姜10克，水煎服。服藥三劑，諸證銳減，繼服六劑而愈。本方亦可用于奔豚已發(fā)，證見氣從少腹上沖心胸，甚至咽喉，發(fā)作憋悶欲死，氣還則諸證減輕而沖逆止。近代用此方治療心源性或腎性水腫，屬陽虛證者。

(3)苓桂姜甘湯：由茯苓、桂枝、生姜、甘草組成。又稱茯苓甘草湯。主治心下悸，伴有振水音，按之如囊裹水之狀，或伴有水吐，口不渴，甚則手足厥逆。

本證在于胃陽不足、水邪停蓄。治以溫胃化飲，通陽行水。方中生姜溫胃散寒化飲，與苓、桂、甘三者相合，共奏溫陽化飲之攻，葉桂以此方治“脹后成痞，清陽失曠，飲邪內(nèi)阻”，近代常用本方治療心、腎疾病而見水腫者，此乃治療水氣內(nèi)停，不煩不渴，而見心悸肢厥的良方。

(4)苓桂味甘湯：由茯苓、桂枝、五味子、甘草組成，見《金匱要略》痰飲病篇。用于主治支飲服小青龍湯后，出現(xiàn)氣從少腹上沖，直至胸咽，四肢麻木，其面翕熱如醉狀，或見頭眩如冒，小便難等。由于素日下焦陽虛，支飲上盛。下虛上盛，若單用小青龍湯溫散，易于發(fā)越虛陽，引發(fā)腎氣不攝，氣不歸原，故治當(dāng)溫陽斂氣而平?jīng)_，方用五味子收斂沖氣，潛虛陽于下。后世溫病學(xué)家葉桂用此方最為精當(dāng)，歸納有四：①治下焦氣不攝納，水飲上泛，嗽逆沖氣，不得臥；②治久嗽，形寒身痛：脈浮弦；③治嗽逆，沖氣不納而形??；④治哮逆不得臥，脈弦。近代用于治療慢性氣管炎等病。余治一男患；50歲，患慢性氣管炎多年，反復(fù)發(fā)作，冬春為重，經(jīng)服中西藥治療，效不顯?，F(xiàn)證：自覺有逆氣上沖至咽喉，憋氣，痰多色白。痰液稀薄，口干能飲，脈沉弦有力，舌質(zhì)暗紅，苔見薄白，面色晦暗。中醫(yī)辨證：病久傷津耗氣，腎不固攝，水寒上逆，因而咳喘，治宜溫陽納氣，平?jīng)_理肺，宗苓桂味甘湯化載。方用，茯苓12克、桂枝6克、五味子3克、炙甘草6克、川貝母10克、桔梗10克?；颊咭曋眨骸按朔街委熉纷优c前方不同”，服藥六劑，咳喘皆減，口渴亦輕，守方服藥二十余劑，咳喘已愈，半年未再發(fā)。

2.2 苓桂劑基礎(chǔ)方證

(1)苓桂干姜湯：由茯苓、桂枝、干姜、甘草組成，本方出自《葉氏醫(yī)案》。主治“利止咳發(fā)，氣逆火升，中脘尚痛，陰虧于下，氣阻于中，先和其中，續(xù)攝其陰，是其治也?！贝瞬∑鹩谙?，氣阻于中，逆而作咳，故先溫陽而和其中，以干姜配甘草乃理中湯之半，溫中散寒之意，續(xù)后再調(diào)其陰。

(2)苓桂術(shù)姜湯：由茯苓、桂枝、白術(shù)、生姜組成，出自《葉氏醫(yī)案》。主治“脹后成痞，清陽失曠，飲邪內(nèi)阻”飲邪內(nèi)阻，病在中焦，故用苓桂配白術(shù)，健脾利濕，生姜溫胃散飲，治在中焦。

(3)苓桂姜蜜湯：由茯苓、桂枝、姜汁、白蜜組成，亦出自《葉氏醫(yī)案》。主治胸背痹痛。由于胸陽不宣，氣滯痹阻，故為胸背痹痛，以生姜汁發(fā)散行痹，白蜜甘潤，補中緩急，止心腹肌肉諸痛，與桂、苓相伍，溫陽緩急，止痛尤佳。

(4)苓桂杏甘湯：由茯苓、桂枝、杏仁、甘草組成。主治水氣上沖，肺氣不降，治節(jié)不行，水道不通。證見咳喘氣逆，面目浮腫，小便不利，脈弦，舌苔水滑。本證病理關(guān)鍵在于水邪犯肺，肅降失司。方中用杏仁下氣平喘，協(xié)苓、桂、甘草，溫肺行水。此方多用于治療慢性氣管炎，咳喘等證。

(5)苓桂姜萸湯：由吳萸、桂枝、茯苓、生姜、干姜組成，出自《葉氏醫(yī)案》。主治“陰寒下著，腹痛形寒”。本方實為苓桂劑與吳茱萸湯化裁而成，適用于陰寒為病，濁氣上逆之證，此合方應(yīng)用，為苓桂劑另辟一經(jīng)。

(6)苓桂杏苡湯：由茯苓、桂枝、杏白、苡仁、生姜、甘草組成，見《葉氏醫(yī)案》。主治“飲阻陽郁，形凜背痛”及“飲邪作咳”。此乃水飲停阻，陽虛不宣，飲邪逆肺而咳。方中杏仁下氣利肺，苡仁利水滲濕，入肺消癰，協(xié)同苓桂，溫陽利水，而治水氣病。此方可用于咳喘證。余于86年11月治一女患，成年，素有慢性氣管炎病史，反復(fù)發(fā)作，此次病發(fā)已月余，咳嗽頻作，痰白易出，夜臥尤甚，服藥未效，脈沉弦且滑，舌暗尖紅，面色暗黃。初診依前醫(yī)之法，宣肺止咳治之，服藥四劑，未見效果。細(xì)審其病，詳查所用之方，有止嗽散，桑杏湯、瀉白散等，無一對證，再據(jù)脈象觀之，當(dāng)屬水氣為患，故改用苓桂杏苡湯加味治之。方用：茯苓12克、桂枝6克、炙草3克、杏仁10克、炒薏仁12克、炒白術(shù)12克、川貝10克、五味子6克。水煎服，進藥六劑，咳嗽大減，患者欣喜十分，繼服六劑，咳喘皆平。

2.3 苓桂劑相關(guān)方證

(1)五苓散：為苓桂劑主方之一，為治療太陽蓄水證的主方。蓄水證乃因太陽病經(jīng)邪不解，表邪由經(jīng)內(nèi)并于腑，邪入膀胱，以致膀胱氣化失調(diào)，津液不行，水蓄于下，因而小便不利，消渴，渴欲飲水，水入則吐的“水逆”證。其表證尚在有發(fā)熱、頭痛、脈浮。下焦蓄水伴有少腹?jié)M，“必苦里急”。氣機升降失常，痞塞于中，故可致“水痞”。總之，蓄水證的病理關(guān)鍵，在于邪與水結(jié)，停蓄膀胱，方中苓、桂溫陽化氣、淡滲利水，并配用豬苓、澤瀉、白術(shù)。豬苓淡滲而利水，二苓相須，增強利水蠲飲之功；澤瀉甘寒，最善利水道，直達(dá)膀胱，為利水滲濕之主藥，二苓得澤瀉則利水之功倍增；白術(shù)燥濕健脾助土，為防堤制水之要藥，諸藥相合，通陽化氣，滲濕利尿，凡見氣化失常，小便不利，水停下焦者，不論有無表證，均可用之。如《此事難知》治酒毒小便赤澀者；《直指方》治濕證，小便不利；《濟陽綱目》治生于內(nèi)的水泄等。近代實驗證明本方有利尿作用，常用于腎炎、心臟病、慢性肝炎、泌尿系感染等出現(xiàn)面目浮腫，輕度腹水、并小便不利者；急性腸炎而見水瀉如注，并見小便不利者：胃潴留屬水氣不化者；嘔吐、反胃、水逆等。

例如曾治一女患曹×，21歲，未婚。主訴：小便頻數(shù)已月余，～旦有尿意，即急欲入廁，稍遲則便于褲中，日達(dá)十來次。X院化驗小便，未見異常改變，診為“無病”，然自覺痛苦萬分，診其脈沉，苔見薄白，再驗?zāi)虺Ｒ?guī)，仍為正常。余思之，雖化驗無病，但據(jù)其脈證，當(dāng)屬膀胱氣化不利，故疏五苓散原方，化氣行水，疏利膀胱之氣，進藥二劑，小便次數(shù)明顯減少，每次尿量亦增多，原方共進六劑，諸證悉除，精神亦安。

(2)真武湯：由茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子組成。主治心悸、腹痛、下利、小便不利、四肢沉重疼痛、甚則水腫、或咳、喘，或嘔等。因太陽病過汗損傷少陰腎陽或少陰病邪深入腎陽衰弱不能制水致水邪泛濫。其病理關(guān)鍵在于腎陽虛水邪泛濫。治當(dāng)溫陽化氣利水。方中附子辛熱以壯腎陽，補命門之火，使水有所主：白術(shù)苦溫，燥濕健脾，使水有所制：術(shù)附同用，還可溫煦經(jīng)脈以除寒濕；生姜宣散，佐附子助陽，是于主水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，是于制水中有利水之用；芍藥活血脈，利小便，又可斂陰和營制姜附剛燥之性，使之溫經(jīng)散寒而不傷陰。諸藥合之，溫腎陽以消陰翳，利水道以去水邪，共奏溫陽利水之效。凡由于心腎陽虛、水邪泛濫所引起之水腫、痰飲、泄瀉、虛勞、眩暈、驚悸、痛證、痹證、痿證、呃逆、喘證等，均可用本方加減治之。其疾病范圍可廣泛涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各科，如慢性支氣管炎、哮喘、肺心病、風(fēng)心病、心力衰竭、慢性胃腸炎、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合征等。

總之，苓桂劑群為治療水邪停蓄為其特點，但所侵犯臟腑不同，病證不同，用方選藥亦有不同，“飲入于胃”胃陽虛，水邪停蓄，宜苓桂姜甘湯，溫胃散水“脾氣散精”脾虛水停，宜苓桂術(shù)甘湯，溫陽行水，健脾除濕；肺失“通調(diào)”治節(jié)不治，水邪犯肺，宜苓桂杏甘湯，溫肺化飲，下氣平喘；膀胱氣化失職，水蓄于下，以五苓散化氣行水；腎虛水停，氣逆不納，宜苓桂味甘湯j溫腎化飲，平?jīng)_攝斂；心陽虛衰，腎水上泛則宜苓桂棗甘湯，溫通心陽，平?jīng)_降逆。由此可見，對水氣病的辨證論治，以《內(nèi)經(jīng)》為其源，后世醫(yī)家為其流，溯其源則知其流，學(xué)之有所本，用之有所據(jù)，思過半矣。

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