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聶惠民 北京中醫(yī)藥大學(xué) 教授 各位同道，大家好，我今天準(zhǔn)備了一個(gè)苓桂輩方證演化與疑難雜病的論治。苓桂輩是以茯苓、桂枝為主藥的一組方劑。這組方劑包括了苓桂朮甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂味甘湯這樣一些方劑。這個(gè)題目的討論的重點(diǎn)，主要以《傷寒雜病論》的內(nèi)容為主，并旁涉后世醫(yī)家之發(fā)展，結(jié)合本人擴(kuò)展方劑的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，綜合分析和探討苓桂輩論治疑難雜病的規(guī)律。我說到這，要把《傷寒論》這部書學(xué)術(shù)定位，也就是說傷寒論是一部什么書，這里面認(rèn)為是什么內(nèi)容。對(duì)《傷寒論》的學(xué)術(shù)定位，最早認(rèn)為是治療外感熱病的專著。認(rèn)識(shí)到這種程度，只是一點(diǎn)功夫。逐漸提高到認(rèn)為它是傷寒和雜病共論的一部書，那就是既論了外感熱病又論了內(nèi)傷雜病，到這種程度夠不夠呢？我感覺，《傷寒論》的學(xué)術(shù)地位，還應(yīng)該給它升級(jí)一步。也就是說，《傷寒論》這部書中，從古代來說，從中醫(yī)來說，《傷寒論》的病癥，論科來說，內(nèi)科、婦科、外科、兒科，都有；論系統(tǒng)來說，心肺病、脾胃病、肝膽病等等；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，是消化系、循環(huán)系、泌尿系等等，都包括在內(nèi)。因此在實(shí)用價(jià)值上來說，它的學(xué)術(shù)定位應(yīng)該定位在它是一部辨證論治疑難雜病的著作。這樣才恰如其分地把《傷寒論》的學(xué)術(shù)價(jià)值給了一個(gè)公正的評(píng)價(jià)。說到這呢，我所要講的題目苓桂輩是傷寒論里以苓桂為主的這樣一組方劑，它在《傷寒論》內(nèi)及后世醫(yī)家的應(yīng)用，加上我在臨床上的運(yùn)用，來加以綜合論述。限于時(shí)間的關(guān)系，我扼要地、重點(diǎn)地講一下它。 一、苓桂輩的概念 苓桂輩，尊仲景學(xué)說之意而得名。輩者，代也。據(jù)《傷寒論》277條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”之意而得名。這是張仲景本來的意思，也就是說他將同類的方劑歸納匯集在一起，這一組方劑就形成了方輩?！拜叀迸c“類”有不同，以前用“類”來形容，但其中，“輩”又含有“代”之深意。說俗了，你們這一家?guī)纵?？老一輩少一輩，孫一輩子一輩，所以和“代”這個(gè)意思含在其中。 下面講為什么尊重張仲景的意思把類方用輩來命名，其意義有三個(gè)：一是以輩冠之，可以標(biāo)示出方劑的類別，并說明方劑的形成存在層次，其中有先后之分，主從之別，可以分清演化發(fā)展的源流。祖一輩，孫一輩這樣分清。二是以輩冠名，意在標(biāo)示出這類方劑的組方法則、藥味變化、功能主治、以及方證相應(yīng)的一般原則，有著一致性和共同性，并突出基礎(chǔ)方的整體性、系統(tǒng)性。這個(gè)與《內(nèi)經(jīng)》不同，都是同一類分不出層次、結(jié)構(gòu)。三是提示其演化方劑的個(gè)性及承揚(yáng)特點(diǎn)。舉個(gè)例子，例如“四逆輩”是以四逆湯（主方、核心方、即第一代祖方），下面有通脈四逆湯（演化方、二代子方），通脈四逆加豬膽汁湯（化裁方、三代子方）以及后世演化子方的發(fā)展規(guī)律?？梢娭倬安捎靡粋€(gè)“輩”字，如果大家用心去悟出其中的道理來，這里面有幾個(gè)深刻的含義，所以我說這個(gè)“輩”字是含義之妙，論理之奧??！ 二、苓桂輩方證的基本要點(diǎn) 1.苓桂輩方證產(chǎn)生的機(jī)理 本分析根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！边@一段大家應(yīng)該背得很熟，我用這段來解釋苓桂輩治療水氣病、水氣病產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)及水液代謝的正常直接關(guān)系著重要的臟腑。 （1）飲入于胃的水液，游溢精氣，上輸于脾，由其脾氣散精，才能上歸于肺，所以水液代謝的臟腑從入胃，到脾到肺；水液到肺，肺為水之上源，肺的機(jī)能，一呼吸二通調(diào)水道，從呼吸方面，肺將水之上源，能散能降，同時(shí)經(jīng)過通調(diào)水道，津液便滋潤(rùn)全身，所以肺既能升又能降，通調(diào)水道，下輸膀胱。下輸這一段，中間加了個(gè)三焦，通調(diào)水道，下輸膀胱，膀胱是水腑，在這個(gè)過程中，水液運(yùn)行的通過三焦，三焦是水液通道，我稱之為水道。經(jīng)過水道，下輸膀胱，從膀胱則氣化則能出焉。水液至膀胱（水腑），腎把水液運(yùn)行輸布，腎屬水臟。核心臟腑為胃、脾、肺、三焦、膀胱、腎，這個(gè)循環(huán)的周始，包括水道、水腑、水臟的共奏，這樣才能完成如經(jīng)文所講“水精四布，五經(jīng)并行”，用現(xiàn)代說法叫是水津代謝的正常運(yùn)行。核心臟腑功能正常，水津代謝正常運(yùn)行；如果水液代謝核心臟腑功能出現(xiàn)病，就會(huì)出現(xiàn)相關(guān)病變，形成了苓桂輩這類方證的病理機(jī)制。 （2）水液代謝的相關(guān)臟腑 心主火為陽(yáng)臟，溫水而制水。 以上諸臟腑功能協(xié)調(diào)，清者上升，濁者下降，推陳致新，從而“水精四布，五經(jīng)并行”，維持水液正常代謝。 （3）水氣病的形成 “五經(jīng)”之氣化失調(diào)，則司水功能受到障礙，尤以陽(yáng)氣不能化陰，氣機(jī)不能行水，則水液代謝失調(diào)，從而造成氣寒水凝，水之氣為寒，寒為陰邪，必傷陽(yáng)氣。且水寒之邪浩淼難制，流竄不定，或表或里，沿三焦為害，而致水氣證產(chǎn)生。若其中任何一臟一腑或任何一個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生功能障礙，氣化不行，水液環(huán)流受阻，都將會(huì)發(fā)生水液停聚，或留滯于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，皆可形成水氣病。 水氣形成的病機(jī)關(guān)鍵有二：其一為臟腑功能失調(diào)，陽(yáng)氣虛衰，氣化失職，尤以心腎最為關(guān)要；其二為水邪泛溢，濕邪寒濁，充塞臟腑內(nèi)外，挾其邪氣上沖，而出現(xiàn)有關(guān)水氣病之癥狀。講到水氣病形成病機(jī)，大家思考下，關(guān)于損傷水氣病形成的核心臟腑，為什么在臨床上表現(xiàn)諸多方面，又有其他表現(xiàn)。水氣病涉及的臟腑功能、生理環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，氣化不行，水液循環(huán)受阻時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)水氣病，或留滯于中，或泛溢于外，或停滯于下，或冒犯于上，形成各種各樣的癥狀。因此，在《傷寒論》內(nèi)關(guān)于水氣病的或然證很多，比如《傷寒論》316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！被蛉蛔C很多。 2.苓桂輩方證的基礎(chǔ)癥狀 水氣為病，變動(dòng)不居，隨氣而行，流竄甚廣，或上逆沖胸，或痞塞于腹，或蓄積下焦，隨其侵犯臟腑不同而表現(xiàn)為不同癥狀。 在臨床上病人雖然是水氣病，但是他表現(xiàn)出來的癥狀很多，醫(yī)生會(huì)很困擾，哪些是水氣病，所以需要總結(jié)基礎(chǔ)癥狀，把主要癥狀總結(jié)出來，讓大家容易找到病機(jī)的關(guān)鍵?，F(xiàn)就水邪為患所致的十一種癥狀，分述于下： （1）小便不利：由于氣化不利，水液不能正常排出，如《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！毙”悴焕褪且蛩簹饣焕斐?，《傷寒論》中關(guān)于小便不利，我曾經(jīng)把其中398條原文總結(jié)了出來，寫成七千多字的論文。關(guān)于小便不利出現(xiàn)在各個(gè)不同的條文內(nèi)，有不同的原因、情況，最典型的五苓散證，原文71、72、73、74條可見。 （2）水渴：即口渴。由于水飲內(nèi)阻，陽(yáng)氣不化，水不化津，津不上承于口唇，故見口渴。其特點(diǎn)是口舌干燥，或不欲飲，或飲后不適，或飲不解渴，常與諸水飲內(nèi)停癥狀并見?？诳实陌Y狀在《傷寒論》中出現(xiàn)很多，其中有因水邪而出現(xiàn)，最典型在71條，“小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之”。關(guān)于消渴，歷代有很多注家探討，因水邪停聚，水邪不利，雖然口渴，但喝水多也不解渴。 （3）水逆（包括水吐、水吐）：水逆即水邪上逆作吐之意。其特點(diǎn)是渴欲飲水，水入即吐，吐后仍渴，再飲再吐，名為“水逆”。原文74條，水逆證為五苓散的重癥，因水邪在里停滯。 （4）水痞：由于水飲內(nèi)停，而致心下痞。痞證在傷寒論內(nèi)是一大熱證，五苓散里有水痞，原文156條“本以下之，故心下痞；與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之”因飲結(jié)留滯。 （5）水悸：由于水氣而致悸動(dòng)不安，常表現(xiàn)為心下悸臍下悸。水悸是陽(yáng)氣虛衰，水停較重之候，正如《金匱要略》記載：“食少飲多，水停心下，甚者則悸?！奔此嫴〉乃?。傷寒論里的水悸典型癥狀應(yīng)是356條“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也?！庇胸逝c心下悸，因水邪導(dǎo)致，當(dāng)先治水。 （6）水眩：由于水邪停滯，阻遏清陽(yáng)上升的眩暈。本證于太陽(yáng)病篇真武湯證原文82條，“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之“。 （7）水咳（喘）：由于水寒犯肺，肺氣不降而致咳（喘）。今天講的苓桂輩是以咳喘為主。 （8）水腫：為水氣病最常見的外在表現(xiàn)，由于水邪泛溢皮膚，流溢于四肢而出現(xiàn)浮腫。傷寒論里無明顯的水腫、浮腫二字出現(xiàn)，而在真武湯證316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，提及“四肢沉重”。 （9）水利：指因水邪而致泄瀉而言。由于水飲停留，下趨腸間，則為下利，或稱“水泄”。傷寒論里講下利方、證很多，今天主要講因水邪導(dǎo)致的水利。 （10）水痛：水為陰邪，從寒而化，水寒之氣，凝滯經(jīng)脈，有礙于氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)閉塞，不通則痛。316條真武湯證的“或腹痛”最典型。 （11）水厥：水邪內(nèi)停，陽(yáng)氣被遏，不能達(dá)于四肢，而致水足厥逆，謂之“水厥”。356條的茯苓甘草湯證講的就是水厥。 以上為水氣病常見的十一種癥狀，當(dāng)然不能每證俱見，臨床上往往是有此無彼，或彼有此無。其癥狀產(chǎn)生的多寡，取決于人體內(nèi)在因素，陽(yáng)氣盛衰，水邪侵犯的部位，以及水邪為患的輕重程度。 3.苓桂輩方證的特有體征 臨床上看癥狀同時(shí)，苓桂輩方證水氣病有其特有體征來幫助診斷，歸納如下： （1）水色：指因水邪致病而呈現(xiàn)的面部顏色變化，來一病人，第一眼看到的臉色，其人面色常見青暗或黧黑，或兩目周圍呈現(xiàn)一黑圈，第一印象就是“水色”，原因?yàn)樗舳?，營(yíng)衛(wèi)氣血不利之象，但不是所有眼圈黑都是水色。 （2）水瞼：指面部或眼瞼虛浮，或下眼瞼腫脹如臥蠶狀，眼瞼屬脾，脾虛水盛，多先腫于目下，亦為水氣病的常見癥，故稱為“水瞼”。這個(gè)體征臨床常見，比如咳喘病，尤其老年人，眼瞼如臥蠶狀，眼下浮腫，臉色再有水色，辯證便清晰了很多。 （3）水斑：由于寒飲內(nèi)阻，氣血瘀滯，因而面部出現(xiàn)黑斑，類似色素沉著，謂之“水斑”，與“黃褐斑”不同。 （4）水舌：水飲內(nèi)蓄，津聚寒凝，舌苔白而多見水滑之象，舌體胖大，舌邊有齒痕。此乃水氣病的特征。 （5）水脈：水飲寒邪為患，脈來見弦象或見沉弦。沉脈主里，又主水??；弦主飲邪，沉弦之脈是水氣為患。如苓桂朮甘湯證之脈應(yīng)為沉弦，原文“脈沉緊”，亦即沉弦之屬，臨床亦多見沉滑脈。 （6）水聲：心下有振水聲，如囊裹水狀，腹診時(shí)可發(fā)現(xiàn)。 以上為水邪為病的客觀體征。亦是診斷的依據(jù)。 4.苓桂輩的組方結(jié)構(gòu)與變通 我開始學(xué)習(xí)《傷寒論》的那幾年，對(duì)苓桂輩覺得困惑，沒有規(guī)律，但從50年代至今一直在研究、總結(jié)《傷寒論》，覺得苓桂輩的組方結(jié)構(gòu)與變通很靈活，下面講一下其組方結(jié)構(gòu)與變通。苓桂輩以溫陽(yáng)、化氣、行水為組方基本原則，其藥味就三味，以茯苓、桂枝、甘草為各方的共同藥物，其配伍很靈活：一組是茯苓桂枝相配，另一組是桂枝甘草相伍。其配伍有升降，如圖：由于臟腑病變不一，水邪停蓄部位不同，其藥物配伍靈活變通。 一組是茯苓桂枝相配，苓桂劑方名頭兩味藥；另一組是桂枝甘草相伍，桂枝甘草湯于《傷寒論》64條“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之?！毕葴乩镪?yáng)為主，陽(yáng)氣得復(fù)；第三組，變通組后面詳細(xì)講。 茯苓桂枝相配：茯苓在方中作用有四：一為利水滲濕以消陰翳；二為養(yǎng)心安神而止悸動(dòng)；三為健脾培土而防水泛；四為甘平入肺，肺為水之上源，行治節(jié)之令而利水道，故茯苓為方中第一主藥。 桂枝作用有三：一為通陽(yáng)化氣而滲濕，二為下氣平?jīng)_而降逆；三為入心補(bǔ)中而制水，是方中第二主藥。桂枝在苓桂輩內(nèi)是這三個(gè)作用，但在太陽(yáng)病篇卻有解表作用，關(guān)于桂枝，我總結(jié)了六點(diǎn)：和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、下氣、行淤、補(bǔ)中，張仲景的《傷寒論》這六大功能都用到了。桂枝對(duì)氣機(jī)，簡(jiǎn)單來說有平?jīng)_氣、開結(jié)氣、補(bǔ)中氣這三大作用。 苓桂相伍，相輔相成，專主通陽(yáng)化氣，利水去濕。 桂枝甘草相伍：炙草甘平，通十二經(jīng)，旨在補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，桂甘相合，乃辛甘理陽(yáng)之法。 這兩組藥物為苓桂輩的基礎(chǔ)藥物，也是治水氣的主要藥物。 三、苓桂輩方證分析 1.苓桂輩核心方證——一代祖方證，屬鼻祖方證。 2.苓桂輩演化方證——二代子方證，從《傷寒論》跨越到現(xiàn)代的運(yùn)用，都是張仲景的代表方。 3.苓桂輩擴(kuò)展方證——現(xiàn)代子方證，是我自己在學(xué)習(xí)傷寒論過程中，根據(jù)病情特點(diǎn)組方形成的。 1.苓桂輩核心方證——一代祖方證 （1）苓桂朮甘湯 變通組以此方為主方，本方主治心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，小便不利，心悸氣短，吐痰涎，脈見沉緊。證屬脾陽(yáng)不運(yùn)，水飲內(nèi)停，沖逆于上而致。其病機(jī)在于脾虛，故以白術(shù)溫陽(yáng)健脾，利水平?jīng)_，和苓、桂、甘為治療水氣、痰飲之主要方劑。在臨床很常見，有用經(jīng)方也有加減。 臨床應(yīng)用：1.慢性胃腸炎2.慢性支氣管炎3.耳源性暈眩證4.胃下垂等，苓桂朮甘湯不單純治療某個(gè)特發(fā)病，可化裁運(yùn)用于以上病，也是在原文中演化出來的。 驗(yàn)案舉例：慢性胃炎 劉某某，女，51歲，常胃脘疼痛，心下的位置疼痛，脹滿，噯氣，口干不欲飲，飲多胃脘脹，納少，西醫(yī)診斷：慢性胃炎；西醫(yī)于胃炎處理，中醫(yī)于疏肝理氣、健脾和胃，不見效。前面予疏肝理氣、健脾和胃法無效，此患者雖脹滿，每胃脘疼痛時(shí)，自覺有氣向上頂致胸悶、噯氣，飲水停胃中，腿稍稍水腫，小便短少，面色晦暗無華，兩目周圈呈黧黑狀，屬水色；苔薄白厚膩，舌面水滑，屬水舌；脈沉弦有力，四診合參，屬水氣病。所以運(yùn)用舒肝理氣的方法不如苓桂朮甘湯之健脾溫陽(yáng)和胃來得對(duì)癥。水氣不化、內(nèi)停，以“溫陽(yáng)健脾平?jīng)_和胃”為法，取苓桂朮甘湯化裁，藥用茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草加薏苡仁、黨參、砂仁，囑患者服藥后復(fù)診。復(fù)診時(shí)，患者訴服藥后沖逆氣減少，下肢浮腫減輕，續(xù)用前方進(jìn)行化裁，面色轉(zhuǎn)嫩，眼圈黧黑消失，癥狀消失，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。 （2）苓桂甘棗湯 由茯苓、桂枝、甘草、大棗組成。主治臍下悸，欲作奔豚，小便不利。因汗后心陽(yáng)虛弱，震攝無權(quán)，腎水上泛，陰來搏陽(yáng)，陽(yáng)虛而不能制陰，處在欲發(fā)而未作之時(shí)。其病理關(guān)鍵在于心陽(yáng)虛，腎水欲動(dòng)。治法當(dāng)溫陽(yáng)利水平?jīng)_。方中大棗，補(bǔ)脾益氣，重用茯苓，用至半斤，利水寧心，培土制水，茯苓與大棗相配，既補(bǔ)益心陽(yáng)，溫化腎水，又補(bǔ)土補(bǔ)水，又能平?jīng)_降逆，而使心陽(yáng)復(fù)，水氣化，悸動(dòng)得止，而奔豚痊愈。本方煎藥法用甘瀾水，取其輕揚(yáng)化飲，莫助水邪。 臨床應(yīng)用：1.葉氏用于治“心悸形凜不時(shí)遺泄”2.本方亦可用于奔豚已發(fā)，證見氣從少腹上沖心胸，甚至咽喉，發(fā)作憋悶欲死，氣還則諸證減輕而沖逆止，以平?jīng)_逆為法，臍下悸，這個(gè)癥狀雖不好理解，但在臨床上可見到。3.近代用此方治療心源性或腎性水腫，屬陽(yáng)虛證者。 驗(yàn)案舉例：臍下悸 患者，男，34歲，自覺臍下跳動(dòng)2月余，有上沖之勢(shì)，臍上有水聲，坐臥難安，伴胃脘不適，胃冷喜按，口不渴，體形消瘦，面色暗黃，舌苔薄白微膩水滑苔（水滑苔者多水邪），脈沉弦略細(xì)。西醫(yī)診斷為“神經(jīng)官能癥”，治療不見效。辯證為“心陽(yáng)不足，水邪上淫”，以溫通心陽(yáng)化氣行水為法，茯苓30g，桂枝15g加甘草、大棗、生姜，生姜可溫陽(yáng)化飲。服藥3劑，癥狀減輕，又自續(xù)服原方1周，無臍下跳動(dòng)，上沖感。 （3）苓桂姜甘湯（茯苓甘草湯） 茯苓甘草湯既治水悸又治水厥，由茯苓、桂枝、生姜、甘草組成。又稱茯苓甘草湯。主治心下悸，伴有振水音，按之如囊裹水之狀，或伴有水吐，口不渴，甚則手足厥逆。本證在于胃陽(yáng)不足、水邪停蓄。治以溫胃化飲，通陽(yáng)行水。方中加生姜溫胃散寒化飲，與苓、桂、甘三者相合，共奏溫陽(yáng)化飲之功。葉桂以此方治“脹后成痞，清陽(yáng)失曠，飲邪內(nèi)阻”。苓桂輩的靈活變通主要在化裁，傷寒論中，化裁的原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?br/>臨床應(yīng)用：1.本方治療心、腎疾病而見水腫者，此乃治療水氣內(nèi)停，不煩不渴，而見心悸肢厥的良方。配伍簡(jiǎn)單，臨床上我常將其用于治療心源性或腎源性水腫。2.慢性胃炎，胃陽(yáng)損傷，水停中焦，上腹部有振水音者，宜本方溫胃化飲。 驗(yàn)案舉例：心源性水腫。 患者，女，50歲，平素風(fēng)濕性心臟病20余年，加重出現(xiàn)心衰，西醫(yī)診斷：心源性水腫，患者長(zhǎng)期服用西藥，近1月病情加重，心率加快，胸悶、氣短，手足厥冷，下肢浮腫，按之凹陷，小便短少，均是水氣病的癥狀；面色虛?。ㄐ呐K病人常見虛浮象，水氣病水色溢于面），同時(shí)患者常常有頭暈、腹脹，為水飲停聚；脈沉滑而數(shù)，舌苔薄白，舌邊有齒痕；因心陽(yáng)虛弱水飲內(nèi)停而導(dǎo)致的水腫，治法以溫陽(yáng)利水，方以苓桂姜甘湯，與茯苓甘草湯原文相輔。方以苓桂姜甘湯加澤瀉、黨參等。這已有五苓散的方義在內(nèi)?；颊叻?劑后自訴浮腫、心跳快減輕。后續(xù)以此為法，續(xù)服藥1月，浮腫、心慌等癥狀消失。在患者已有西醫(yī)診斷的情況下，醫(yī)生常常被混淆，但中醫(yī)要四診合參、理法方藥，必須用中醫(yī)的理論來指導(dǎo)實(shí)踐，立法、處方。心源性水腫病因多，但必須符合心陽(yáng)不足而致水飲泛濫才可使用苓桂輩，其他得糾其原因再于處方。苓桂朮甘湯才四味藥，經(jīng)方的特點(diǎn)就是配伍精當(dāng)。 （4）苓桂五味甘草湯 由茯苓、桂枝、五味子、甘草組成，見《金匱要略》痰飲病篇。用于主治支飲服小青龍湯后，出現(xiàn)氣從少腹上沖，直至胸咽，四肢麻木，其面翕熱如醉狀，或見頭眩如冒，小便難等。由于素日下焦陽(yáng)虛，支飲上盛。下虛上盛，若單用小青龍湯溫散，易于發(fā)越虛陽(yáng)，引發(fā)腎氣不攝，氣不歸原，故治當(dāng)溫陽(yáng)斂氣而平?jīng)_，方用五味子收斂沖氣，潛虛陽(yáng)于下。此屬下焦不納，水飲上泛之證。所以在治療患者時(shí)，應(yīng)多思考。張仲景處處辨證論治，處方極其精當(dāng)。 臨床應(yīng)用：后世溫病學(xué)家葉桂用此方最為精當(dāng)，歸納有四：1.治嗽逆沖氣不得臥；2.治久嗽，形寒身痛，脈浮弦；3.治嗽逆，沖氣不納而形??；4.治哮逆不得臥，脈弦；5.治年高飲逆，沖氣咳嗽。溫病學(xué)家用傷寒論方有其自己的發(fā)揮，近代用于治療慢性氣管炎咳喘等病。 驗(yàn)案舉例：咳喘癥 患者，男，55歲，慢性支氣管炎多年，每年春秋發(fā)作，長(zhǎng)期服用中西藥，今年患者前來求診，愈斷其病根，患者訴有氣上頂至咽喉處，憋悶咳嗽，咳嗽痰多，痰白稀薄。面色晦暗，舌暗紅苔薄白，脈沉弦有力。辨為病久傷津耗氣，腎不固司，治以溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_斂肺，方以茯苓、桂枝、五味子、甘草、川貝、桔梗。患者看方藥較少，面有難色，說我的方子與別人的路子不同，我告訴他，咳喘病日久，依照我的判斷，就該用這個(gè)方子。建議他吃一段時(shí)間試試。并告訴他方子不在于藥味多，不在藥包多大。服6劑藥后，咳嗽減輕，口干口渴減輕，續(xù)服1月，隨訪10年病未再發(fā)。所以張仲景的方藥辯證準(zhǔn)確效果明顯。 2.苓桂輩演化方證——二代子方證 （1）苓桂干姜湯 由茯苓、桂枝、干姜、甘草組成，本方出自《未刻本葉氏醫(yī)案》。主治“利止咳發(fā)，氣逆火升，中脘尚痛，陰虧于下，氣阻于中，先和其中，續(xù)攝其陰，是其治也?！贝瞬∑鹩谙拢瑲庾栌谥?，逆而作咳，故先溫陽(yáng)而和其中，以干姜配甘草乃理中湯之半，溫中散寒之意，續(xù)后再調(diào)其陰。治療咳喘不一定要用止咳藥、肺藥，肺與其他臟相關(guān)，“五臟皆令人咳”。 臨床應(yīng)用：1.慢性氣管炎2.慢性腸炎、結(jié)腸炎3.慢性胃炎，證須屬里寒為重者。 驗(yàn)案舉例：慢性結(jié)腸炎 患者，男，51歲，慢性結(jié)腸炎10余年，時(shí)輕時(shí)重，大便溏稀，4-5次/天，甚則10余次，近來加重，水樣便，10余次/天，夜間1-2次，腹疼，喜按喜暖，手足清冷，形體消瘦；面色暗黃無華，精神疲憊，舌淡苔薄白，脈沉緊無力。辯證寒濕留滯，脾失健運(yùn)而致腹瀉，方選苓桂干姜湯加減，以茯苓、桂枝、干姜、甘草加黨參、白術(shù)、豬苓、澤瀉、山藥。服藥6劑，腹瀉減半，治療1月后無腹瀉，隨訪一年無再發(fā)。 （2）苓桂杏甘湯： 由茯苓、桂枝、杏仁、甘草組成。證治：水氣上沖，肺氣不降，治節(jié)不行，水道不通。證見咳喘氣逆，面目浮腫，小便不利，脈弦，舌苔水滑。本證病理關(guān)鍵在于水邪犯肺，肅降失司。方中用杏仁下氣平喘，協(xié)苓、桂、甘草，溫肺行水。 臨床應(yīng)用此方多用于治療慢性氣管炎、咳喘證等。 驗(yàn)案舉例：慢性氣管炎。 患者，女，45歲，慢性氣管炎4-5年，每入冬發(fā)作，近來加重，咳嗽、咯痰，胸悶，晨起較重，面色虛浮，目下色暗，大便溏，舌淡苔薄白水滑，脈弦細(xì)。辯證為水邪內(nèi)伏，肺失于肅降所致咳嗽，治療以溫陽(yáng)化飲，止咳化痰為法，方以苓桂杏甘湯加減，茯苓、白術(shù)、桂枝、甘草、杏仁、薏苡仁、川貝，服藥7劑咳嗽減輕，服藥1月后癥狀消失，隨訪3年未復(fù)發(fā)。 （3）苓桂姜萸湯： 由吳萸、桂枝、茯苓、泡淡生干姜組成，出自《未刻本葉氏醫(yī)案》，泡淡生干姜為干姜以水泡。證治：“陰寒下著，腹痛形寒”。本方實(shí)為苓桂輩與吳茱萸湯化裁而成，適用于陰寒為病，濁氣上逆之證，此為合方應(yīng)用，為苓桂輩另辟一徑。 葉天士在應(yīng)用上以合方形式，臨床應(yīng)用：脘腹寒痛、干嘔上逆、吐涎沫。 驗(yàn)案舉例：陰寒嘔吐。 患者，女，45歲，慢性胃炎，常因飲食不慎嘔吐，近來晨起惡心嘔吐夾清水粘液，無味，噯氣、胃脘疼痛，胃脹，畏寒喜冷，厥陰篇378條“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！比~天士將此條文發(fā)揮運(yùn)用。予苓桂姜萸湯加半夏白術(shù)，服藥3劑后癥狀減輕，于前方加減后續(xù)服1月后癥狀消失。 （4）苓桂杏苡湯： 由茯苓、桂枝、杏仁、苡仁、生姜（或用老生姜）、甘草組成，見《未刻本葉氏醫(yī)案》。證治“飲阻陽(yáng)郁，形凜背痛”及“飲邪作咳”。此乃水飲停阻，陽(yáng)虛不宣，飲邪逆肺而咳。方中杏仁下氣利肺，薏苡仁健脾培土，利水滲濕，入肺消癰，協(xié)同苓桂，溫陽(yáng)利水，而治水氣病。 臨床應(yīng)用：用于慢性支氣管炎，咳喘證飲邪為重者。 驗(yàn)案舉例：水飲咳。 患者，女，50歲，慢性氣管炎急性發(fā)作2月，咳嗽，痰稀白痰，夜間為主，服藥后未見好轉(zhuǎn)，面色暗黃，舌淡舌尖紅，脈弦滑。在這個(gè)患者治療上我也吃了虧，用咳嗽的常法，服藥4劑患者不見好轉(zhuǎn)；復(fù)診時(shí)說大夫我一點(diǎn)都沒好，細(xì)問病情下，既往醫(yī)生予止嗽散等，我重新認(rèn)真思考后，予苓桂杏苡湯后咳嗽減輕，復(fù)診服藥后數(shù)年未復(fù)發(fā)。 3.苓桂輩擴(kuò)展方證——現(xiàn)代子方證，是我在臨床上治療得到的體會(huì)。 （1）苓桂杏苡桔貝湯： 由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁、甘草、生姜、桔梗、貝母組成。功在增強(qiáng)止咳化痰、利咽之效。適用于急慢性氣管炎，癥見咳嗽或兼喘，痰多色白，屬脾虛痰飲為盛者。若脾虛為重者可加白術(shù)。 驗(yàn)案舉例：久咳。 患者，女，36歲，咳嗽20余年，服藥多，中西藥都有，咳嗽不見好轉(zhuǎn)，幼小出現(xiàn)咳嗽，西醫(yī)診斷為慢性氣管炎，我認(rèn)真了解情況后，辯證為水氣病所致咳嗽，予苓桂杏苡桔貝湯加減，服藥7劑癥狀減輕，后加白芍治療數(shù)月，隨訪未見復(fù)發(fā)。 （2）苓桂二陳湯： 由苓桂朮甘湯與二陳湯合方組成。功在溫化痰濕，健脾和中。始于慢性氣管炎、痰飲病。證見咳嗽、喘滿、白痰稀多，屬脾虛痰飲濕盛者。 驗(yàn)案舉例：痰飲咳嗽 患者咳嗽2年，加重1年，脈弦，水滑苔，面色虛浮，于用苓桂劑合二陳湯。 （3）苓桂參芪湯 由苓桂朮甘湯加黨參、黃芪組成。功在溫化痰濕、補(bǔ)益脾肺。適用于老年性慢性支氣管炎，肺脾氣虛者。 驗(yàn)案舉例：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺感染 患者，男，70余歲，慢性支氣管炎10余年，肺氣腫、肺感染，開始肺感染用了西藥抗感染，而后消除痰飲用苓桂朮甘湯加黃芪、黨參。 （4）苓桂理中湯 由苓桂朮甘湯加黨參、干姜而成。功在健脾補(bǔ)中、溫化寒濕。適用于慢性腹瀉、結(jié)腸炎等，屬脾虛寒濕留滯者。 驗(yàn)案舉例：慢性腹瀉。 患者，女，60余歲，腹瀉10余年，于用苓桂理中湯1月余，離開北京時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)。 （5）苓桂竹茹湯 由苓桂朮甘湯加橘皮、竹茹、黨參、生姜而成。功在溫化水飲、降逆平?jīng)_。適用于眩暈證屬痰飲內(nèi)停，氣逆不降而致水眩者。 驗(yàn)案舉例：耳源性眩暈 患者，女，40余歲，眩暈2月余，天旋地轉(zhuǎn)感，西醫(yī)診斷：耳源性眩暈，之前用藥?kù)铒L(fēng)，顏面虛浮，脈弦，舌苔滑潤(rùn)，水濕上淫，于苓桂朮甘湯加陳皮、竹茹，治療后癥狀消失。 總之，苓桂輩為治療水飲停蓄為其特點(diǎn)，但所侵犯臟腑不同，病證不同，臨床表現(xiàn)各種各樣，用方選藥亦有不同。 “飲入于胃”胃陽(yáng)虛，水邪停蓄，宜苓桂姜甘湯，溫胃散水；“脾氣散精”脾虛水停，宜苓桂朮甘湯，溫陽(yáng)行水，健脾除濕；肺失“通調(diào)”治節(jié)不治，水邪犯肺，亦苓桂杏甘湯，溫肺化飲，下氣平喘；腎虛水停，氣逆不納，宜苓桂味甘湯，溫腎化飲，平?jīng)_攝斂；心陽(yáng)虛衰，腎水上泛，宜苓桂棗甘湯，溫通心陽(yáng)，平?jīng)_降逆；由此可見，苓桂輩方證演化，對(duì)水氣病的辨證論治，以《內(nèi)經(jīng)》為其源，后世醫(yī)家為其流，溯其源則如其流，學(xué)之有所本，用之有所據(jù)，思過半矣。 |
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