《傷寒論》汗法之理法及方藥02

博學(xué)多思寫 2016-06-21

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經(jīng)方古籍

講述經(jīng)典的故事......

續(xù)上期

小汗三法

桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯被稱為小汗三法。統(tǒng)而言之，三證均有表郁不解的病機(jī)，均有發(fā)熱惡寒，熱多寒少，或呈陣發(fā)性之特點(diǎn)，治療方藥皆為桂枝湯與麻黃湯的合用或近似，但細(xì)微處又各有分別，雖皆云為小汗之法但桂枝二越婢一湯實(shí)非汗法，因其方中明言“不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯’’，本文沿襲傳統(tǒng)，故仍將該方歸于此篇。分述于下。

4.1

桂枝麻黃各半湯

有似瘧之寒熱往來但一同二三次發(fā)者，如桂枝麻黃各半湯?！秱摗返?3條云：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。此證與瘧證的區(qū)別主要在一日二三次發(fā)而不是一日一發(fā)；而且其特點(diǎn)是熱多寒少；其區(qū)別之三：不是里證，因其“不嘔，清便欲自可'。病機(jī)為日久邪微，表郁不解，治宜桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗。

4.2

桂枝二麻黃一湯

如表郁邪微，表郁較輕，桂枝二麻黃一湯可用。《傷寒論》第25條云：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。'

此證為太陽病經(jīng)發(fā)汗治療后，大邪已去，余邪猶存，肌腠復(fù)閉，正邪相爭所致。與桂枝麻黃各半湯證的“如瘧狀，一日二三度發(fā)”機(jī)理相似而病情較輕，屬表郁證之輕者。因而不用桂枝麻黃各半湯，而用桂枝二麻黃一湯，發(fā)汗之力更小，以防汗之太過。

4.3

桂枝二越婢一湯

對于表邪微郁，兼有里熱者，宜桂枝二越婢一湯?！秱摗返?7條云：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也。不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。'

此條較上兩條，文字簡約，后世多有爭論，方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中對此方解釋最為可從，他說：“名雖越婢之輔桂枝，實(shí)則桂枝麻黃之合劑，乃大青龍以芍藥易杏仁之變制耳，去杏仁者，惡其從陽而主氣也，用芍藥者，以其走陰而酸收也，以此易彼而日桂枝二，則主之以不發(fā)汗可知，而越婢一者，乃麻黃石膏之二物，則是寓微發(fā)于不發(fā)之中也。亦可識也。'

溫經(jīng)發(fā)汗

麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃附子甘草湯，為少陰病兼太陽表之發(fā)熱——應(yīng)為低熱或上比下熱，可稱為溫法兼汗法，也可稱為汗法兼溫法。一藥有一藥之用，一方有一方之能。麻黃者，表藥；附子者，里藥。麻黃與附子同用則治表里證，審表里證之多少，調(diào)節(jié)麻黃附子之配比。但此二方是以溫里為主，發(fā)表為輔。太陽主表，內(nèi)合于少陰；少陰主里，而外合于太陽。少陰病而得太陽之發(fā)熱表證，少陰標(biāo)寒而本熱，太陽標(biāo)熱而本寒，今反發(fā)熱為少陰得太陽標(biāo)熱之化，雖得太陽之標(biāo)，而仍陷少陰之里?！秱摗氛摰?01條論曰：“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之'以此方使少陰，太陽交和于內(nèi)外則愈。

另有第302條云：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也。'皆為同理。

二方同為少陰兼表證，用藥不同，方義也大有分別。李培生等人認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯證證勢稍急，麻黃附子細(xì)辛湯證則證勢稍緩。郭炳新認(rèn)為二者皆為正氣不足，但有程度的差別。

蠲飲發(fā)汗

表證用麻黃湯，兼里水則發(fā)表兼滌飲?！秱摗返?0條云：“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。此證為太陽表寒，又兼水氣為患。水氣為病，變證繁雜，蓋因水性變動不拘，誠如水無定形，其致病也現(xiàn)叵測之狀，與燒灰存性是一個(gè)道理，即取類比象理論客觀實(shí)在性的根基。反過來講，見動蕩不拘之癥，亦應(yīng)多做水氣為病來理解。所以小青龍湯證或渴者，非為里熱，乃水蓄而津不行也；或利，非里寒之三陰證，乃水漬腸間也：或噎，乃水逆于上故也：或小便不利，少腹?jié)M，非下焦陽虛，乃水氣留而不行也?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！惫室愿山?xì)辛，半夏暖水散寒，而散心下水氣，又藉麻黃之力，宣通肺氣而走表，則里水得消，外寒得散，內(nèi)外之癥頃刻間豁然若失——消失于無何有之鄉(xiāng)。

此為治水氣之專方，清朝名醫(yī)徐大椿在《傷寒論類方》中評價(jià)說：“此方專治水氣。蓋汗為水類，肺為水源，邪汗未盡，必停于肺胃之間。病屬有形，非一味發(fā)散所能除，此方無微不到，真神劑也。

開郁發(fā)汗

又有表實(shí)證而兼煩躁者，如《傷寒論》第38條云：“太陽中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之'。

此證較麻黃湯證多一煩躁，為邪熱不能外出(不汗出)而內(nèi)擾致不安煩躁，與少陰證的煩躁不同。為防誤用，緊隨其后特別指出“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉，此為逆也'以及第39條：“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之'。少陰證的煩躁必伴有少陰證的脈證，其脈微弱或微細(xì)，其證汗出煩躁為亡陽，不汗出之煩躁為少陰水火分離之象。

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