|
熟大黃l O g，水牛角30g( 先煎) ，赤芍15g，丹皮l O g，大生地20g，石菖蒲l O g 若大便秘結(jié)，改為生大黃6～l O g( 后下) 。 1、出血性中風急性期瘀熱阻竅證的辨證論治 1）瘀熱阻竅證的診查要點 出血性中風急性期瘀熱阻竅證以瘀熱征象為特征，病從血脈涉及臟腑，證候覆蓋面廣，可變性大；癥候復雜多樣，隱匿難辨。根據(jù)周仲瑛教授的瘀熱學說，我們認為主要可以從證候的瘀熱征象、疾病的神態(tài)特點以及舌脈特征，結(jié)合現(xiàn)代實驗室檢查結(jié)果來辨析診斷。 ( 1) 瘀熱征象 瘀熱征象的熱象特點：表現(xiàn)為發(fā)熱，甚至高熱，或身熱夜甚，或體溫雖然不高，但自覺煩熱、潮熱、頭面烘熱；頭暈脹痛；面色赭紅，或青紫，口唇暗紅、深紅，甚至青紫，或有吐血便血；口干燥渴，腹脹硬滿，大便干燥，小便短赤。 ( 2) 神態(tài)特點 表現(xiàn)為出血性中風急性期邪熱閉竅中臟腑證( 陽閉) 神態(tài)的特點，癥見突然昏仆、不省人事；或嗜睡、昏迷不醒：或煩躁不安、躁擾不寧，譫語；或四肢抽搐、痙厥， 半身不遂。 ( 3) 舌脈特征 舌質(zhì)紅，或暗紅，或紫黯，或紫絳；舌苔黃燥，甚或起芒刺；脈弦、滑、洪、數(shù)，或澀。 ( 4) 實驗室和輔助檢查 感染癥象：血常規(guī)可見自細胞明顯升高，或中性粒細胞百分比升高；凝血功能激活、亢進，抗凝血酶消耗性降低；纖溶活性代償性一過性升高，隨后降低；血粘度增高、血液流變學異常；彌散性血管內(nèi)凝血( DIC) 形成：血小板計數(shù) 綜上所述，出血性中風急件期瘀熱阻竅證的典型表現(xiàn)為_卒然昏仆，不省人事，或躁擾不寧，或昏蒙不語，或神志恍惚：伴有或僅見半身不遂，肢體強痙拘急，口甭眼斜，舌強語謇，腹脹硬滿，便干便秘；發(fā)熱甚至高熱；面色紅赤或深紫；舌質(zhì)紅絳或紫黯，笞黃燥，脈弦滑數(shù)或結(jié)代、澀。 2、涼血通瘀是治療出血性中風急性期的基本治法 瘀熱阻竅為中心病理環(huán)節(jié)，瘀熱阻竅證為主要證候。據(jù)此，確立涼血通瘀法為治療出血性中風急性期的基本治法。 所謂“ 涼血通瘀” ，寓有清熱瀉火、涼血活血、通腑泄熱、丌竅通絡(luò)等多方面的功效。涼血通瘀不同于涼血化瘀，其區(qū)別要點在于一個“ 通” 字。通則寓有通腑泄熱、通絡(luò)散瘀、通竅丌閉三層含義。分析涼血通瘀法治療本病的功用特點如下。 ( 1) 涼血清熱，直折血熱之病勢 內(nèi)傷積損、肝腎虧虛、絡(luò)熱血瘀、脈絡(luò)暗傷是出血性中風發(fā)病之本源；五志過極、酒食肥甘、感受寒冷、勞逸不當是其發(fā)病誘因。病發(fā)之后，腦絡(luò)破損，腦中蓄血，氣滯血瘀，瘀熱阻竅，搏結(jié)不解，化火動風，釀生痰水，而致證候繁復，變化多端。但其病機之根本在于血分瘀熱。 張景岳在“ 非風” 治則中談到“ 治熱必從血分，甚者用苦寒，微則用甘涼” ，開創(chuàng)了涼血清熱法治療本病的先河。甘寒涼血、苦寒清熱為血分瘀熱的正治之法。涼血則熱血清，清熱則血自涼，二者相輔相成，既可使血中之熱不致煎熬營血成瘀，并能防止瘀郁生熱，阻斷瘀熱化火、生風、釀痰之病理鏈。同時涼血清熱對于已生之風、火、痰也有清除作用。熱極生風，“ 治風先治血，血行風自滅” ，通過清熱涼皿活血， 以火風火內(nèi)熾之勢。瘀熱搏結(jié)，迫血妄行，不僅是造成出血性中風的原始動因，且可使神機被阻，加重絡(luò)瘀血熱之病勢，造成腦中血腫進一步擴展或二次出血，亦可繼發(fā)上消化道出血，故涼血清熱，直折病勢可以寧血止血，有助于防止繼發(fā)性動血出血。 ( 2) 通腑順降，扭轉(zhuǎn)血氣之逆亂 出血性中風急性期，瘀熱蒸騰，氣血并逆，直沖犯腦，邪勢囂張。其血氣逆亂之變有三大特點：一是氣機上逆，升而不降，具體表現(xiàn)為瘀熱升騰，濁氣上壅，邪閉清竅，神昏澹語；二是“ 血之與氣，并走于上” ，氣血并逆于上，而有別于單純的氣機上逆；三是郁閉難丌，多臟器、多部化閉滯，具體表現(xiàn)為清竅閉阻、熱瘀血脈和腑實壅滯三個方面。據(jù)此病理特點，涼血通瘀治法當以通降為要。 瘀熱阻竅，每與熱結(jié)陽明相關(guān)。陽明胃、腸專司氣機之通降，人體氣機逆亂、升降失調(diào)則陽明通降之職失司，積滯內(nèi)停，燥矢內(nèi)結(jié)，腑熱上蒸，必然加重瘀熱阻竅之病勢；瘀熱釀痰，痰熱阻滯陽明，腑氣益加不通：瘀熱暈結(jié)陽明，陽明蓄血，則見到胃腸陰絡(luò)被損，癥見大便色黑如漆，或雖有硬糞，但大便反易。故治療瘀熱阻竅必須通腑泄熱、順降陽明。 瘀熱阻竅，彌漫三焦，還可使正氣受損、多臟同病，變證疊出。通腑泄熱法能給邪以出路，故及時應(yīng)用通腑之法，可以“ 釜底抽薪” ，達到上病下取，“ 以下為清” 的目的，以此平抑肝風痰火上逆之勢，清解血分瘀熱之蒸騰。 通法不僅適用于“ 中腑"之證，對于“ 中血脈” 證則能通絡(luò)散瘀，并有預防阻斷其進一步演變?yōu)橹信K腑重證的作用；對于“ 中臟” 之陽閉證則有泄熱通閉、醒神丌竅作用，此即“ 臟病以腑為出路” 之意，因此通腑足順降氣血，逆轉(zhuǎn)病情的快捷有效方法。 ( 3) 散瘀通脈以治血 此治血包括消除蓄血、暢通血行兩層含義。腦中蓄血既是瘀熱上沖的結(jié)果，也是引起瘀熱阻竅、搏結(jié)不去的原兇之一。散瘀通脈可以消散腦中有形之蓄血，以免郁釀生熱，熱與血搏；同時通脈散瘀可以暢通周身血行，孤立熱勢，以免血與熱結(jié)，損傷正氣，耗灼陰津，而致血液稠濁；血熱易生風，血行風自滅，行血散血．可有效地防止動風及釀痰。 總之，涼血通瘀法融涼血、清熱、通腑、丌竅、散瘀、通絡(luò)多種功用于一體。其特點可概括為：見血不止血，而在化瘀血；消瘀不在破，而在通瘀熱；治熱不在清與解，而在順與降。以此區(qū)別于活血化瘀、破血逐瘀、清熱瀉火諸法。與出血性中風急性期瘀熱阻竅的中心病機極為合拍。 3、出血性中風急性期病機證素 出血性中風的病機證素同樣是基于患者常見的臨床表現(xiàn)，通過辨證求因( 機) ，抓住其病理本質(zhì)而提練總結(jié)出來的。病機證素源于病理因素，而又不同于病理因素，它更能體現(xiàn)和反映證候的病理本質(zhì)，因而是病理因素的理論升華。 中風的主要病理因素是風、火、痰、瘀、虛，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合出血性中風的常見證候，提練出八個病機證素：瘀熱、風、火熱、痰熱、痰濕、瘀血、氣虛、陰 虛。茲從出血性中風急性期的常見臨床表現(xiàn)，按望、聞、問、切順序，分析這八個病機證素提練產(chǎn)生的過程。 ( 1) 從起病形式辨風 中風起病急驟，傳變迅速，古人形容“ 如矢石之中的，若暴風之疾速?！?臨床見癥不一，變化多端而速疾，有暈仆、抽搐等表現(xiàn)，與自然界“ 風性善行而數(shù)變” 的特征相似，故古代醫(yī)家取類比象而名之為“ 中風” ：又因其發(fā)病突然，亦稱之為“ 卒中” 。 總體而言，出血性中風之所以起病急，傳變快，是由風邪的特點所決定的。風性善行而速變，故我們以“ 發(fā)病后病情到達高峰的時間( 12小時、24小時、48小時) ” 、“ 病情速變” 等作為“ 風” 這病機證素的主要診斷依據(jù)。 ( 2) 從神識表現(xiàn)辨陽熱與濁陰 出血性中風急性期中臟腑閉證往往出現(xiàn)心煩、躁擾不寧、神昏瞻語，或神情淡漠、呆滯、嗜睡等神識異常改變。 心煩、躁擾不寧、神昏譫語等神志異常改變主“ 陽” ，為熱入心營，閉阻心竅，或痰熱閉竅所致，是“ 火熱” 、“ 瘀熱” 、“ 痰熱” 等病機證素的主要臨床表現(xiàn)，其中以 心中煩亂、躁擾不寧、手足擾動程度為輕，其神志尚為清楚。神昏是指神志昏迷不醒，或全然不知；譫語指神識不清，語無倫次，聲高有力，均指神識不清，其程度為重；昏饋指意識完全喪失，昏迷不語，呼之不應(yīng)，甚至對外界各種刺激全無反應(yīng)，是神志異常中昏迷程度最深者，多為熱閉心包，或邪熱夾痰閉阻心包，或瘀熱閉阻心包而致竅機堵塞之象。 神情淡漠、呆滯、嗜睡、迷蒙( 昏蒙) 等神志異常改變主“ 陰” ，為痰濁、痰濕等濁陰蒙閉心竅所致的常見癥狀，故可作為“ 痰濕” 病機證素的診斷要點。 神情淡漠、呆滯、嗜睡又有程度輕重之別。淡漠指表情冷漠，沒有熱情，對事物缺乏興趣，常伴有反應(yīng)遲鈍、目光呆滯等；嗜睡指病人精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主的入睡；呆滯指默默如癡，悠悠若失，意欲癲而不能，心欲狂而不敢，或睡數(shù)日不醒，或坐數(shù)日不眠，或?qū)θ藷o語獨自泣訴的癥狀；迷蒙( 昏蒙) 指表情淡漠，神呆寡占，意識模糊，呈朦朧狀態(tài)，神志時清時昧，似醒似寐，時有譫語，甚則可見嗜睡如昏，但呼之能應(yīng)。 ( 3) 從形神體態(tài)與汗出特點辨“ 氣虛” 、“ 陰虛” 、“ 痰濕" 患者伴有神疲乏力、少氣懶言、倦怠嗜臥，自汗，稍動則汗出者，均屬氣虛為患， 可作為“ 氣虛” 病機證素的主要診斷依據(jù)。 盜汗、形體消瘦多屬陰虛，或兼有內(nèi)熱；形體肥胖多見于痰盛之體。故形體的消瘦與肥胖可作為“ 陰虛” 、“ 痰( 痰熱或痰濕) ” 病機證素的重要診斷依據(jù)之一。 ( 4) 從肢體動作及形態(tài)辨“ 風"、“ 瘀血” 、“ 氣虛’’ 風性主動，“ 動” 指風邪致病具有動搖不定的特點。若見兩手握固，肢體抽動，甚至肢體痙攣拘急，或頸項強急，可作為“ 風” 這一病機證素的主要診斷依據(jù)。 “ 不通則痛，通則不痛?！?若兼見肢體麻木疼痛、爪甲青紫，多因血行瘀滯不暢所致，故可作為“ 瘀血” 病機證素的主要診斷依據(jù)。 氣虛使水液輸布障礙，水濕停聚，絡(luò)脈不利，可見手足腫脹；氣虛血少，肢體失其充養(yǎng)，可見肢體痿軟失用。故手足腫脹、肢體痿軟失用可作為“ 氣虛” 病機證素的重要診斷依據(jù)。 ( 5) 從口目形態(tài)辨“ 風" 風性主動，出血性中風急性期患者癥見目偏上視、斜視，甚至目睛顫動，或見張口困難、口噤難開，甚至口噤不張者主風邪為患。可作為“ 風” 這一病機證素的主要診斷依據(jù)。 ( 6) 從氣息語聲辨“ 氣虛’’、“ 痰熱"、“ 火熱‘’ 癥見鼻鼾息微、語聲低怯者主氣虛；呼吸氣急而短促，短氣不足以息，數(shù)而不相接續(xù)則為氣虛短氣之象；若神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，語盧低弱模糊，乃氣虛 神散之征。 聲高氣粗且息促同時伴有痰鳴者主痰熱，此類患者咳聲不揚，痰稠而黃且不易咳出；若見精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言，是為痰火相互交結(jié)，內(nèi)擾心神所致。 聲高氣粗息促者主火熱；神識不清，語無倫次，聲高有力多屬熱擾心神之火熱證；若昏睡不醒或神識昏迷的病人鼾聲不絕，多屬熱閉神昏，中風中臟之危候。 ( 7) 從面唇色澤辨“ 火熱” 、“ 瘀血‘’、“ 氣虛"、“ 痰熱" 面唇紅、兩目紅赤者主火熱；面唇發(fā)暗、紫暗者主瘀血；面唇深紅、暗紅、深紫者主瘀熱；面色白，甚至伴有虛浮者主氣虛；頭面油膩光亮者主痰熱。 (8)從發(fā)熱特點辨“ 火熱"、“ 瘀熱"、“ 陰虛” 根據(jù)患者的體溫，把發(fā)熱分為低熱( 37.4～ 37.9℃) 、中度熱( 38～38.9℃) 和高熱( ≥39℃) 。體溫越高，“ 火熱” 病機證素的診斷權(quán)重越高。 根據(jù)發(fā)熱的類型辨病機證素，煩熱、頭面烘熱、潮熱為瘀熱型發(fā)熱的特點。瘀熱相搏，熱勢蒸騰炎上，故可見頭面烘熱，患者時感陣陣熱浪向頸及頭面部擴散，同時頭面部皮膚有區(qū)域性、彌散性或片狀潮紅，多伴有汗出：瘀熱擾動心神，心神失寧而見煩熱，癥見心煩發(fā)熱，或煩躁而有悶熱的感覺；瘀熱蒸騰外達而致潮熱，癥見按時發(fā)熱或按時熱勢加重，如潮汐之有定時。 至于手足心熱、午后顴紅、午后潮熱為陰虛內(nèi)熱之象，可作為“ 陰虛( 陽亢) ”病機證素的辨證診斷依據(jù)。 (9)從頭部自覺癥狀辨“ 風’’、“ 瘀血"、“ 痰濕" 根據(jù)患者頭痛的性質(zhì)作為“ 風” 、“ 瘀血” 、“ 痰濕” 三種病機證素診斷的重要依據(jù)。 風性輕揚丌泄，具有輕揚、丌散、向上、向外的特點，易襲人體陽位，所以風邪常侵襲人體的上部，故癥見頭暈、目眩。風性主動，肝為風木之臟，肝主筋，故筋脈失養(yǎng)或阻滯不通則出現(xiàn)頭痛，抽掣牽扯，由一處而連及他處，故頭痛如掣者主風。 頭痛而部位固定，夜間益甚，或頭痛如針刺、如炸裂者主瘀血。由于瘀血內(nèi)積，氣血運行受阻，不通則痛；由于夜間血行較緩，瘀阻加重，故夜間疼痛加劇。 濕性重濁粘滯，濕阻經(jīng)脈，氣機不暢，故令人有沉重而痛的感覺，所以頭昏沉或頭重如裹者主痰濕。痰濕內(nèi)阻，清陽不升，故又常見頭暈?zāi)垦ＶY。 ( 10) 從痰的形質(zhì)辨“ 痰熱"、“ 痰濕" 痰的形質(zhì)，包括痰的數(shù)量、顏色、質(zhì)地等，可以作為“ 痰熱” 、“ 痰濕” 病機證素的重要診斷依據(jù)。 口多粘涎，咯痰色黃，痰多粘稠，甚則氣粗痰嗚者主痰熱；口多粘涎，咯痰色白，質(zhì)地清稀，甚至鼻鼾痰鳴者主痰濕。 (11)從口中感覺辨“ 陰虛’ ’ 、“ 火熱"、“ 痰濕’ ’ 口燥、咽干主火熱或陰虛；口臭、口苦，甚至渴喜冷飲主火熱；口中粘膩主痰，粘膩而苦主痰熱，粘膩不渴主痰濕。 ( 12) 從腹部癥狀辨“ 瘀熱‘’ 出血性中風急性期患者?？沙霈F(xiàn)腑實見癥，如腹脹、腹?jié)M，甚至硬滿疼痛等。 腹脹指患者的自覺癥狀，病人自覺腹部脹滿，痞塞不適，甚則如物支撐；腹?jié)M指外形膨滿；腹?jié)M痛指腹部臌滿并有觸痛。此乃腦中蓄血，瘀熱蒸騰，陽明胃腸氣機通降失調(diào)，積滯內(nèi)停，燥屎內(nèi)結(jié)所致。同時由于腑熱上蒸，血蓄下焦，又必然加重瘀熱阻竅之病勢。故腹部腑實癥狀可作為“ 瘀熱” 病機證素的重要診斷依據(jù)。 (13)從二便情況辨“ 火熱” 、“ 痰熱’’、“ 瘀熱’’ 小便短赤，大便干結(jié)難解，數(shù)日不解，甚者干結(jié)如栗，是為火熱熾盛，傷津耗液，熱灼膀胱，腸府燥結(jié)所致，故可作為“ 火熱” 病機證素的主要臨床特征，亦是“ 痰熱” 、“ 瘀熱” 等熱性病機證素的重要辨證依據(jù)。 (14)從舌象表現(xiàn)辨“ 火熱"、“ 痰熱"、“ 瘀熱"、“ 瘀血” 舌苔呈黃色，表現(xiàn)為薄黃、黃厚、黃燥，甚或灰黑干燥；舌質(zhì)表現(xiàn)為紅色，甚或紅絳者均主熱象，為“ 火熱” 病機證素的主要辨證依據(jù)。“ 痰熱” 、“ 瘀熱” 等熱性病機證素亦可見此類舌象表現(xiàn)。 舌苔黃而膩，包括薄黃膩、黃厚膩，為熱與痰結(jié)使然，可作為“ 痰熱” 病機證素的主要診斷依據(jù)。舌苔呈白色，包括薄白膩、白膩、白厚膩、白濁，為‘’痰濕‘’證的主要表現(xiàn)，故可作為“ 痰濕” 病機證素的主要診斷依據(jù)。 舌質(zhì)紫暗，甚或青紫，有瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫顯露，為“ 瘀血” 、“ 瘀熱” 病機證素的辨證診斷依據(jù)。瘀血阻塞脈絡(luò)，血不循經(jīng)，溢出脈外，停聚未行故色旱紫黯。 ( 15) 脈象表現(xiàn)作為各病機證素診斷的參考 弦緊脈象主風證，數(shù)大有力或弦數(shù)或滑數(shù)主火熱，滑數(shù)或弦數(shù)主痰熱，脈滑或濡主痰濕，澀或結(jié)代主瘀血，弦或滑兼澀或結(jié)代者主瘀熱，細弱或細緩主氣虛，弦細或細數(shù)主陰虛。 脈象雖然可以作為所有病機證素的辨證診斷依據(jù)，但診脈主要依據(jù)臨床醫(yī)生的主觀經(jīng)驗，客觀性不足，故僅作為參考。 上述從出血性中風急性期常見的癥狀和體征，結(jié)合舌象、脈象，提煉出瘀熱、風、火熱、痰熱、痰濕、瘀血、氣虛、陰虛八個病機證素，它們基本上涵蓋了本病所有的臨床表現(xiàn)和常見證候。 涼血通瘀方的方義及治療出血性中風急性期的功用特點分析 涼血通瘀方淵源于《千金要方》的犀角地黃湯和《傷寒淪》桃核承氣湯。由大黃、水牛角、生地、地龍、三七、赤芍、牡丹皮、石菖蒲等藥物組成。 方以大黃、水牛角為君。大黃清熱瀉火、涼血祛瘀、通腑泄熱，《本經(jīng)》謂其能 “ 下瘀血、血閉寒熱? ? ……蕩滌腸胃，推致致新” ，是歷代治療中風豐藥之一，對于中風急性期之邪實竅閉證，不管是否有腑實證候，均可用大黃。無腑實癥狀者用制大黃，重在祛瘀；有腑實癥狀者用生大黃，重在通瘀，予邪以出路。水牛角功類犀角，有清熱涼血之功，現(xiàn)代藥理研究證明水牛角具有明顯縮短出血時間，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，降低毛細血管通透性等作用。兩藥相合互補，更能加強涼血化瘀作用。 生地、地龍、三七為臣，輔佐大黃、水牛角涼血清熱、活血化瘀。生地滋陰清熱，涼血寧血，更兼散瘀之功，是治療營血熱盛的代表藥物?！侗静萸笳妗分^：“ 凡吐血…… ?蓄血，其證果因于熱盛者，無不用此調(diào)治” 。涼血清熱代表方清營湯、犀角地黃湯等均含本品。地龍重在活血化瘀通絡(luò)，《本草綱目》謂地龍：“ 治足疾而通經(jīng)絡(luò)也?！?性善走竄，為入絡(luò)之佳品，可引諸約直達病所?，F(xiàn)代藥理研究證明具有抗凝、降纖和溶栓、降壓等多重作用，目前臨床使用的溶栓約物如鏈激酶( SK) 、組織型纖溶酶原激活劑( t-PA) 等便是地龍水提物。三七具有止血、活血、散瘀、消腫止痛之功?！侗静?br/> 新編》：“ 三七根，止血之神藥也?！?《醫(yī)學衷中參西錄》：“ 三七，善化瘀血，又善止血 妄行，為吐衄要藥?！?三七總電甙是從三七中提取的有效活性成分，有良好的改善微循環(huán)作用，能夠促進血腫吸收，明顯抑制腦水腫的發(fā)生、發(fā)展，并且顯著縮短水腫帶的消失時間，對腦出血急性期有明顯療效。 佐以赤芍、丹皮，加強涼血活血散瘀之功。赤芍的主要成分赤芍總苷能夠延長大鼠凝血時間，抑制電刺激大鼠血栓的形成，同時對實驗性腦缺血具有保護作用。而丹皮的主要成分，丹皮酚對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥等作用；對血管平滑肌有解痔作用，可增加腦血流量，因而在防治缺血性腦損傷中有重要意義；丹皮酚是一種小分子的酚類化合物，具有抗自由基的作用，它極易透過細胞膜，進而可通過抑制環(huán)氧化酶反應(yīng)，抑制過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生而阻新的Ca＋+ 通道的丌放，抑制Ca＋＋ 內(nèi)流，減輕鈣反常的損傷，研究己證明丹皮酚為鈣通道阻滯劑 。 佐以石菖蒲，芳香走竄，開竅豁痰、醒神益智，引藥上行以達巔頂。其主要成分揮發(fā)油、β-細辛醚，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)．具有鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用。諸藥配合，共奏清熱瀉火、涼血活血、通腑泄熱、丌竅通絡(luò)等多方面的功效。 |
|
|
