火神派顧樹華醫(yī)案
 顧樹華，1949年生，吳佩衡嫡外孫，自幼隨外祖父習(xí)醫(yī)，深得吳門心法。從醫(yī)30余年，敬業(yè)執(zhí)著，謙和好學(xué)，現(xiàn)為昆明“圣愛中醫(yī)館”特聘專家，頗受患者信賴。多年來潛心研究、傳承吳門學(xué)術(shù)思想，多有感悟。先后發(fā)表《傳承吳佩衡學(xué)術(shù)思想  踐行溫陽扶陽大法》、《真武湯的臨床運用》、《溫扶陽氣法臨床應(yīng)用舉隅》、《運用經(jīng)方治療危急重癥醫(yī)案5則》等論文，繼承家學(xué)，擅用附子、四逆輩，頗有吳門風(fēng)范，是吳氏學(xué)術(shù)思想的忠實踐行者。本節(jié)所選即出自上述論文。

    1．發(fā)熱——麻辛附子湯加桂枝／真武湯加桂枝／黃芪建中湯

    某女，63歲，1976年3月6日初診：頭痛發(fā)熱4天，汗出不止、肢體劇烈疼痛1天。始因受寒感冒3日，頭痛體酸，神倦欲寐，惡寒發(fā)熱，體溫38℃，脈沉細(xì)，舌淡苔薄白。診為太陽少陰兩感證，以溫經(jīng)解表，扶正祛邪之麻辛附子湯加桂枝。當(dāng)晚服第一次即有汗，次晨熱退，各癥均減。繼因復(fù)感風(fēng)寒于午后又發(fā)熱惡寒，體溫38.4℃，頭疼體痛?；颊呗灾嗅t(yī)，于上方中又加麻黃、生姜，服后汗出不止。次日就診，肢體沉重，疼痛劇烈，呻吟不止，大聲呼痛，體溫升至39℃，脈微細(xì)，舌淡苔白。此乃誤汗損傷里陽，陽虛水泛，寒濕阻遏經(jīng)絡(luò)所致。方用真武湯加桂枝，扶陽鎮(zhèn)水，溫通經(jīng)脈：

    附子45g(先煎3小時)，茯苓、白術(shù)、杭白芍、桂枝各15g，生姜3片。服藥1次即熟寐，半日許醒后體痛減輕，出汗減少，體溫下降到37.7℃。1劑服盡后身涼。體痛消失。繼以黃芪建中湯2劑，調(diào)理而愈。

    原按：患者年老體弱，復(fù)感風(fēng)寒，過汗而傷陽。若不急以真武湯溫陽鎮(zhèn)水，恐有亡陽之虞。服真武湯后獲效甚速，可見仲景立法之妙。

    2．發(fā)熱——麻黃細(xì)辛附子湯加桂枝、姜、棗、甘草/白通湯加桂枝、生姜

    某女，68歲，2007年12月9日初診：上周老母病逝，守靈時受寒感冒，發(fā)熱，體溫38.5℃，頭痛，肢體酸痛，無神，嗜睡，惡寒，脈沉細(xì)，舌淡青，苔白，以麻黃細(xì)辛附子湯加桂枝、生姜、大棗、甘草1劑，當(dāng)晚服藥，夜間出汗較多，次晨較為舒適。（又于）上山辦喪事時困倦打盹復(fù)受風(fēng)寒，下午即惡寒發(fā)熱，頭痛甚，肢體重困疼痛，無神，寒戰(zhàn)，體溫39.6℃，脈緊重取無力，舌淡晦苔白膩。以白通湯加桂枝、細(xì)辛，通陽補腎，溫經(jīng)散寒：

    附子60g(先煎3小時)，干姜10g，生姜15g，蔥白3根，桂枝15g

，細(xì)辛6g，晚間及夜間各服1次，1劑后身涼安睡，次日體溫正常，余癥亦愈。

    3．咳嗽——麻黃細(xì)辛附子湯合二陳湯加味

    某女，37歲。上周受涼咳嗽，1周后咳嗽加重，X線檢查示：左下肺片狀陰影，診為肺炎。診之：咳嗽痰滯，有血絲，胸悶隱痛，咽痛而癢，惡寒肢冷，體溫38.8℃。脈浮緊重取無力，舌淡晦，苔白膩。辨為太、少兩感，以麻黃附子細(xì)辛湯合二陳湯加枳殼、桔梗、白前治之。2劑后上述各癥減輕，但咽喉奇癢，癢則劇烈咳嗽，脈沉細(xì)，舌淡苔白稍膩。予以四逆二陳湯加味：

    附子60g(先煎3小時)，生姜15g，陳皮8g，法半夏15g，茯苓15g，細(xì)辛6g(后下)，白前12g，甘草6g。1劑后各癥減輕，但咽喉仍奇癢，上方加僵蠶12g，2劑盡，咽癢即除，咳嗽亦愈。

    4．咳喘（支氣管肺炎)——小青龍湯加茯苓／真武湯加桂枝、細(xì)辛、法半夏

    患兒，男，2歲，1985年9月18日初診：發(fā)熱咳嗽5天，喘促2天。始因受涼感冒，咳嗽，惡寒發(fā)熱，體溫38℃，家長予服克感敏、感冒清、板藍(lán)根片。4天后咳嗽加重，氣喘，嘔吐，體溫升至39℃，急送某醫(yī)院。聽診肺部有細(xì)濕啰音。血檢：白細(xì)胞14.2×l09/L。胸透：肺部有片段陰影，診為支氣管肺炎，延余診治?？淘\：咳嗽喘促，嘔吐、納呆，不思飲食，倦怠，煩哭，手足涼，大便稀溏。指紋淡青，舌淡苔白膩，體溫39℃。此系風(fēng)寒束肺，痰濕內(nèi)壅，外寒內(nèi)飲。治宜解表散寒，溫化里飲，以小青龍湯加茯苓治之。服藥2次后，入夜汗出，漸漸安睡。次日咳減，喘平，體溫下降到37.5℃，精神稍好，已思食，飲水較多。晚間復(fù)受風(fēng)寒而見寒戰(zhàn)，欲嘔，體溫升至39.6℃，急來求診。癥見：咳嗽甚劇，呼吸急促，鼻翼扇動，身時瞤動。指紋沉青至氣關(guān)，舌淡苔白膩。此乃陽氣虛弱，寒飲未盡，復(fù)受外寒，寒飲上逆所致。急以真武湯加桂枝、細(xì)辛、法半夏，溫陽化飲，降逆平喘：

    附子20g(先煎3小時)，茯苓、白術(shù)、杭白芍、桂枝各9g，法半夏6g，細(xì)辛3g，生姜2片。服藥后漸睡，1個半小時后體溫開始下降，一夜未咳喘。次日體溫正常，各癥減輕。繼以上方加減調(diào)整l周而愈。

    點評：初診不為高熱、肺炎、白細(xì)胞14.2×l09/L等西醫(yī)診斷、化驗所左右，判為外寒內(nèi)飲，徑以小青龍湯治之，已見功底。及至復(fù)感外寒，體溫升至39.6℃時。猶以真武湯加桂枝、細(xì)辛、法半夏溫陽化飲、降逆平喘，更見膽識，雖同為咳喘發(fā)熱，前方以辛散為主，后方則以溫化為主，有表里輕重之別。

    5．哮證——小青龍湯加杏仁、蘇子、茯苓／真武湯加細(xì)辛、厚樸、法半夏

    某男，ll歲?？人?天，哮喘10余日。始因受寒感冒咳嗽，誤服清熱潤肺之劑，3日后咳嗽不暢，痰吐不爽，胸悶喘促，呼吸困難，喉中哮嗚。經(jīng)某醫(yī)院診為支氣管哮喘收住院。經(jīng)用青霉素、氨茶堿、麻黃素等治療lO余日，癥狀雖減，然激素不能撤減，遂邀余診治。癥見咳嗽痰白而粘，胸悶，時氣促，哮鳴、形寒神倦，食少不思飲，面浮呈滿月狀，脈浮緊，舌晦暗而青，苔白膩。此乃肺寒飲盛之寒哮，以小青龍湯加杏仁、蘇子、茯苓2劑(停用西藥，激素遞減)。上方服完，咳喘減，咯痰較爽，胸悶、氣促、哮鳴均減輕。但仍惡寒，時汗出，心悸，大便稀溏，小便少，面仍虛浮。脈沉滑而細(xì)，舌淡夾青，苔白滑。此為陽虛陰盛，飲邪未盡，以真武湯加細(xì)辛、厚樸、法半夏，溫陽化飲，降逆平喘：

    附子25g(先煎3小時)，茯苓、白術(shù)、杭白芍、法半夏各10g，干姜、厚樸各6g，細(xì)辛4g。連進(jìn)3劑后各癥減輕，即出院，激素停用，繼上方加減，6劑后病愈。隨訪5年未再發(fā)。

    點評：此與上案相似，彼見有高熱，此案則以哮喘為主。

    6．咳嗽(肺心病）——小青龍湯加杏仁／麻辛附子湯合二陳湯/四逆二陳湯加味

    某女，73歲。患慢性支氣管炎12年，冠心病及原發(fā)性高血壓近10年。稍受寒涼或勞累即犯咳嗽，多年來反復(fù)發(fā)作，2004年診為肺源性心臟病。去年到某中醫(yī)院就診，診為肺熱、血瘀，所投方藥中均有石膏、黃芩及大劑量丹參。服藥半年，不但咳嗽依舊，且雙下肢發(fā)冷。若坐時稍長，雙下肢即冷如泡在冰水中，隨即噴嚏大作，清涕不止，咳嗽發(fā)作。有時咳時遺尿，甚則大便自出，苦不堪言。

    刻診：患者著厚棉衣，畏寒，手足冷。咳嗽頻作，咳即汗出，痰滯難吐，肢體酸痛，面浮而晦暗，下肢腫脹，頭痛而昏，血壓160／98mmHg，胸悶心慌，神疲乏力。小便較瀕，大便不暢。脈沉緊而滑，重取無力，舌胖晦暗少津，苔白厚膩。辨為風(fēng)寒內(nèi)伏，痰飲犯肺。以小青龍湯加杏仁，散寒化飲，宣肺祛痰。服2劑后，頭痛、肢體酸疼減輕，咳嗽較暢，吐稠濃痰較多，胸悶亦減，大便較暢。但仍畏寒肢冷，汗出以頭頸部較多。脈沉遲而滑，重按弱，舌淡而晦，白膩苔稍減，此陽虛肺寒，痰飲未凈。治當(dāng)溫肺助陽，化痰止咳，以麻黃附子細(xì)辛湯合二陳湯加味：

    附子40g(先煎3小時)，炙麻黃9g，細(xì)辛5g，陳皮IOg，法半夏15g，茯苓12g，杏仁8g，甘草6g。服2劑后，惡寒減輕，吐大量泡沫痰，咳嗽減緩。但下肢仍冷，頸、胸部出汗較多，不時噴嚏。脈沉遲而弱，舌淡苔白。此肺寒未凈，心腎虛陽未復(fù)，當(dāng)扶助心肺之陽，溫肺止咳，以四逆湯合二陳湯加味：

    附子60g(先煎3小時)，干姜12g，陳皮8g，法半夏15g，茯苓15g，細(xì)辛5g，炙遠(yuǎn)志12g，甘草6g。連服3劑，咳嗽及諸癥漸減。后因勞累，復(fù)加受涼，咳嗽又作。自服初診及二診方多劑未效，連日來咳嗽劇烈，晝夜不停，喉癢即咳，咳即尿出，畏寒較甚，下肢冰冷而水腫，面浮而晦暗，頭昏，汗出，內(nèi)衣濕透，胸悶心悸，脈沉細(xì)尺部弱，舌質(zhì)極淡而晦，苔白根部白膩。綜觀脈癥，久咳傷及心肺之陽，且累及于腎，至腎氣腎精俱虛，攝納失權(quán)：當(dāng)助心腎之陽以益肺氣，以四逆二陳湯加味：

    附子80g(先煎3小時)，干姜15g，陳皮8g，法半夏15g，茯苓15g，炙遠(yuǎn)志12g，山茱萸18g，黃精20g，甘草8g。1劑后，咳嗽大減，夜間未咳，熟寐。連服4劑，諸癥悉平。多年之高血壓亦降至正常，精神漸增，心緒舒暢。隨訪已6個月未咳嗽。

    原按：此案咳嗽之劇烈臨床罕見。由肺系病變遷延日久累及心腎而至，且與久服清熱涼血之劑不無關(guān)系，致使雪上加霜，一派陰寒之象。四診抓住心肺陽虛，腎精亦耗之病機(jī)，以助陽益氣，補腎澀精為治，妙在加入山茱萸、黃精二味，山茱萸具補腎澀精、固脫補虛之效，黃精有潤肺補腎、益氣生津之功。

    7．喘證——四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加檀香

    某男，6歲。其母代訴：患肺炎住某醫(yī)院，經(jīng)輸液抗感染、退熱治療，l周后體溫下降，咳嗽減輕，但一直出汗不止，且胸悶憋氣，要求出院，次日請診。見患兒面色晄白，口唇微紫，胸悶、氣促呼吸困難(吸氣時極用力)，用手捂胸直呼難受；精神倦怠，不時咳嗽，汗出，手足涼、體溫35.6℃。脈沉緩無力，舌淡晦苔白膩。診為水濕上泛，痰飲犯肺、以苓桂術(shù)甘湯加法半夏、枳殼、菖蒲治之。  

    二診：上方服1劑后，咳嗽減輕，吐痰涎較多，但憋氣、呼吸困難等癥末減。脈沉弱，舌淡青，白膩苔已退。此為胸陽不振，心肺陽虛，當(dāng)溫扶心肺之陽，理氣利胸，以四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加檀香治之：

    附子30g(先煎3小時)，干姜6g，茯苓10g，白術(shù)10g，檀香6g(另包后下)，甘草5g。服1劑后，呼吸漸順暢，不再叫難受，各癥緩解。2劑后，呼吸正常，已不出汗，體溫37℃，諸癥均愈。

    點評：患兒因肺炎輸液，乃致陽氣受損，水飲內(nèi)停機(jī) 復(fù)以過汗，耗氣傷陽，至心陽不足而致胸悶憋氣，如同陰霾在胸。初診溫化水飲而扶陽不足，故憋氣、呼吸困難等癥末減。二診抓住胸陽不振，心肺陽虛之病機(jī)，施以四逆湯加味，離照當(dāng)空，陰霾自散。故而取效。二診方似應(yīng)加入桂枝以振心陽。

    8．心力衰竭——四逆湯合苓桂術(shù)甘湯／四逆湯合桂甘龍牡湯／大回陽飲

    某女，80歲?；脊谛牟?4年，曾心肌梗死2次；高血壓病史18年，陣發(fā)性心動過速20余年。初診：心悸，胸部憋悶，自感要炸裂樣。神疲嗜睡，面色蒼白，出汗，惡寒，手足涼。心率133次/分，血壓120／84mmHg，右脈微弱，左脈幾無，舌淡晦苔白稍膩。辨為心陽虛衰，當(dāng)溫扶心陽，寬胸定悸，四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加味：

    附子60g(先煎3小時)，干姜10g，桂枝15g，茯苓15g，白術(shù)12g，菖蒲12g，甘草6g。服2劑后胸悶、心悸減輕，仍嗜睡，心率快。隨證加減，半月后胸已不悶脹，偶感心悸，精神好轉(zhuǎn)，已不嗜睡，但心率仍快。心電圖示；頻發(fā)性室上性心動過速，心率150次／分，ST—T改變。心臟彩超示：①右心房內(nèi)徑增大，升主動脈內(nèi)徑增寬；②三尖瓣、主動脈瓣、二尖瓣中度關(guān)閉不全。

    患者心悸反復(fù)，胸悶脹甚，有酸辣感，胸部正上方刺痛，呼吸困難，出汗多，神萎嗜睡，夜間各癥加重，煩躁不能平臥，以四逆湯合桂甘龍牡湯加減：

    附子80g(先煎3小時)，干姜12g，桂枝15g，生龍骨18g，生牡蠣18g，石菖蒲12g，大棗4枚，甘草8g。連服3劑后，諸癥減輕，僅面、足出現(xiàn)水腫，尿少，胸部正上方有一乒乓球大小扁圓形包塊，質(zhì)軟、脹痛，心率仍快。半月來隨證加減，胸已不悶，心悸已減，但仍水腫。擬方：黃芪15g，太子參12g，苦參12g，川芎12g，石菖蒲12g，甘松12g，生龍骨18g，生牡蠣18g，柏子仁12g，茯神15g，甘草8g。1劑服盡，當(dāng)夜又出現(xiàn)胸悶脹，憋氣，呼吸困難，煩躁不得眠。右脈微弱而代，左脈仍無，舌青而晦苔白膩：急以四逆龍骨牡蠣湯加味，回陽固脫：附子100g(先煎3小時)，干姜15g，生龍骨20g，生牡蠣20g，桂枝15g，茯苓20g，石菖蒲15g，甘草10g。連服2劑，諸癥漸減，夜間可平臥。后因下雨天涼，病情反復(fù)，夜間胸悶心悸，煩躁不能平臥。面色慘白，唇發(fā)紺，呼吸急促，語言低微，神怯嗜睡，小便極少，汗極多。血壓65／40mmHg，心率152次／分，右脈雀啄象，左脈無，舌青暗無苔。心電圖示：心房撲動，西醫(yī)診為心功能IV級，重度心衰。自感病勢垂危，示意安排后事，急投以大回陽飲：

    附子150g(先煎3小時)，干姜15g，肉桂10g(泡水兌入)，甘草10g。1劑盡，胸部寬舒，咽喉順暢，吐大量痰涎，手足轉(zhuǎn)溫，出汗已止，自感較舒適，腹饑食粥，心率128次／分。右脈微細(xì)已無雀啄象，舌淡晦苔薄白。原方再進(jìn)1劑，心率平穩(wěn)下降，86次分。上方連進(jìn)4劑，精神漸增，自感舒適，納香，小便量多，水腫漸減，血壓108／70mmHg。原方加茯苓，3劑后已不水腫，胸部包塊亦消。

    續(xù)予8劑，各癥已平，眠食佳，二便調(diào)，血壓108-120／70-76mmHg，心率68-72次/分，繼以上方鞏固。

    點評：本案重度心衰，兼以高齡久病，幾度反復(fù)，九死一生。先后投以四逆湯合苓桂術(shù)甘湯、四逆湯合桂枝龍牡湯、四逆龍骨牡蠣湯等加減，療效似乎均不鞏固，終以大回陽飲原方取得顯效，挽此重癥，藥味雖少卻勝于前用諸方，發(fā)人深思。

    考吳佩衡先生扶陽講究單刀直入，用藥專精，“正治之方?jīng)Q勿夾雜其他藥品，如果加入寒涼之劑則引邪深入；加入補劑則閉門留寇，必致傳經(jīng)變證，漸轉(zhuǎn)危篤費治”  （《醫(yī)藥簡述》)。因此他用扶陽諸方絕少夾用滋補之品，如張景岳所制回陽飲，系四逆湯加人參，而吳氏所用回陽飲，乃是四逆湯加肉桂，摒棄人參不用，稱為“大回陽飲”，認(rèn)為“肉桂溫肝暖血，強(qiáng)心臟，有引火歸原之效，加入姜附中，效力更大，有起死回生之功”(《醫(yī)藥簡述》)。吳氏補氣藥也甚少夾用，嫌其掣肘。

    鄭欽安曰：“今人亦有知得此方(指四逆湯)者，信之不真，認(rèn)之不定，既用四逆湯，而又加以參、歸、熟地，羈絆附子回陽之力，亦不見效。病家等斃，醫(yī)生束手，自以為用藥無差。不知用藥之末當(dāng)甚矣”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硭摹??！瓣幨⒈脐栍谕庹?。用參實以速其陽亡也”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ砣?。觀顧氏本案應(yīng)該給予我們深刻啟迪。

    顧氏在“原按”中曾反思自己的失誤：三診方中因看現(xiàn)代藥理報告稱苦參有減緩心率的作用，遂投以苦參，未考慮其苦寒之性對陽氣之折伐，致使病情加重，此系不辨陰陽之過。教訓(xùn)在于盲從所謂的現(xiàn)代藥理報告，沒有嚴(yán)格按中醫(yī)理論辨證施治，當(dāng)今中醫(yī)如此用藥者不知幾許，究其實質(zhì)乃系中醫(yī)西化的一種表現(xiàn)。顧氏虛心自省精神難能可貴。

    9．腎結(jié)石——四逆湯合五苓散加減

    某男，52歲。腰痛5年余，有時絞痛難忍，上月X線檢查示：雙腎腎盂有9粒結(jié)石陰影，最大一粒1.2cm×0.8cm，診為腎結(jié)石，請顧氏診治：腰痛甚，小腹脹痛，小便不暢而刺痛，大便稀溏，畏寒，手足冷，脈沉緊重取無力，舌青苔白膩。診為脾濕腎寒，寒濕阻滯。投四逆湯合五苓散去白術(shù)加細(xì)辛、薏苡仁、通草。服藥9劑，小便時排出結(jié)石3粒，繼以扶陽溫腎，化濕排石治之：

    附子100g(先煎3小時)，干姜15g，桂枝15g，細(xì)辛6g，茯苓15g，薏苡仁30g，生雞內(nèi)金10g，甘草6g。服藥30余劑，腰已不痛，小便較暢。又服上方加減20余劑，小便通暢，體質(zhì)好轉(zhuǎn)。X線檢查：雙腎已無陰影。

    點評：此案除雞內(nèi)金外，未用其他排石套藥如金錢草、海金砂之類，專從陰寒濕盛著眼，投以大劑附姜，不治石而治人，愈此結(jié)石之癥，確有吳門風(fēng)范。見石不治石，而能成功排石，靠的是“治之但扶其真元”的火神心法，從扶陽入手，用大劑四逆湯加味，生動地體現(xiàn)了扶陽理論的威力。

    10．水腫(肺心病)——四逆湯合五苓散/真武湯加味

    某男，86歲。反復(fù)咳喘、雙下肢水腫10余年，先后暈厥3次，多次住院治療。2004年3月19日來診，心臟彩超示：①左房內(nèi)徑增大。②二尖瓣、三尖瓣鈣化。食道心房調(diào)搏示：竇房結(jié)功能低下。于2004年3月23日行永久性心臟起博器植入。術(shù)后仍常感疲憊、胸悶，心悸、氣短，時有頸部緊束感，活動后加重，咳喘，全身水腫。2007年9月28日再次入院，雙肺底聞及濕啰音，X線胸片提示：肺心病。經(jīng)抗感染對癥治療后，咳喘緩解，但水腫加劇，陣發(fā)性心悸，有時不能平臥。

    2008年7月31日初診：全身水腫，額面及下肢尤甚。惡寒，胸悶、心悸，腹脹，小便短少、色清，大便不暢，步履遲緩，極度疲憊，語音低微，面色晦暗，唇發(fā)紺。脈沉澀而弱，舌胖晦暗多涎，苔白膩。此心陽虛衰，無力運化水濕，當(dāng)溫扶心陽，化氣行水，四逆湯合五苓散加味：

    附子60g，干姜15g，桂枝15g，茯苓15g，白術(shù)15g，豬苓12g，澤瀉12g，靈芝15g(附子系用“農(nóng)本方”附子顆粒劑，與余藥同煎即可，劑量系折合飲片用量，下同)。

    8月5日二診：服3劑后惡寒減，精神稍增，但水腫等癥不減。此病重藥輕，原方加重劑量：

    附子100g，干姜18g，桂枝20g，茯苓30g，白術(shù)15g，豬苓12g，澤瀉12g，靈芝18g。連服4劑后小便增多，大便稀溏，日3次，水腫

漸減，胸悶、心悸緩解，仍乏力、納差。脈沉細(xì)，舌淡晦苔白。擬溫陽鎮(zhèn)水，化濕醒脾，以真武湯加味：

    附子100g，茯苓30g，白術(shù)15g，杭白芍12g，桂枝15g，靈芝15g，薏苡仁20g，白豆蔻10g(后下)，生姜20g。

    4個月來隨證加減，水腫消退大半，已無胸悶心悸，納增，精神較佳。近日氣溫驟降，受涼后咳喘復(fù)作，水腫亦增。脈沉弱，舌青黯水滑，苔白膩。宜振奮心陽，溫化水濕，四逆湯合五苓散加大腹皮、法半夏、薏苡仁。附子100g，桂枝20g，茯苓30g，白術(shù)15g，豬苓12g，澤瀉12g，法半夏15g，大腹皮12g，薏苡仁15g。上方連服4劑，水腫漸消，余癥緩解。

    春節(jié)前后未服藥且較勞累，且誤服滋陰潤燥劑，病情反復(fù)。癥見胸悶、喘促，心悸、氣短，腹脹，惡寒，水腫較甚，脈微弱，舌胖而青，苔白膩而滑。急當(dāng)溫陽驅(qū)陰，化氣行水，真武湯加肉桂、大腹皮，去白芍：

    附子100g，茯苓30g，白術(shù)15g，肉桂(泡水對入)10g，大腹皮12g，生姜20g。連服4劑，胸悶、喘促、腹脹等癥減緩，水腫消退過半。上方加減連服6劑、各癥漸平，水腫消退。

    點評：患者經(jīng)“永久性心臟起搏器植入術(shù)”，解決了”竇房結(jié)功能低下”之癥，但對嚴(yán)重水腫未能改善。吳佩衡先生曰：“少陰君火位居于上，而源于坎中之陽”，“命門真火乃生命之根” (《醫(yī)藥簡述》)，顧氏明了此意，治從腎陽著眼，溫陽利水，用藥悉遵吳氏之法，取四逆湯合五苓散與真武湯加味，兩方交替服用，取得較好療效，無愧吳門后人也。

    11．腹瀉（放射性腸炎)——四逆湯合理中湯／四逆湯合理中湯、四神丸

    某女，43歲，2006年8月23日初診：2005年7月行子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，術(shù)

后行放射線治療。2個月后經(jīng)常腹脹而痛、腹瀉，大便每日5-6次、8-9次不等，多呈粘液樣和血便，伴里急后重。有時惡心、嘔吐，腹痛較甚。1年來曾住院3次，診為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放射性腸炎。經(jīng)抗炎解痙、鎮(zhèn)痛、止血及中醫(yī)清熱利濕、養(yǎng)陰止血治療，療效不佳而來診。

    刻診：極度消瘦，面色萎黃，晦暗無華，神疲乏力，腹部脹痛，腹瀉甚頻，每日8-9次，粘液便帶血，惡心欲嘔。脈沉緩，重按無力，舌淡而晦，苔白膩。證屬脾虛濕滯，中氣下陷，以補中益氣湯加減：

    炒黨參12g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，陳皮8g，黃芪15g，炙升麻6g，炒柴胡6g，生姜10g，甘草6g。服2劑后，大便次數(shù)稍減，其他各癥未效。患者告知，半年多來腰部酸困、時痛，夜尿3-4次。手足涼，惡寒，雖值夏季，仍穿毛衣2件，口渴思熱飲。細(xì)思患者癌癥術(shù)后正氣受損，脾虛胃弱；加之放射線治療后，腎陽亦受損傷。辨為脾虛氣陷，腎陽不足。當(dāng)健脾溫中，扶陽益腎，以四逆湯合理中湯加減：

    附子50g(先煎3小時)，炮姜15g，炒黨參12g，炒白術(shù)12g，吳茱萸6g，甘草6g。3劑后腹痛減輕，大便次數(shù)減少，每日2-3次，便中粘液減少，已無血樣便。其他癥狀亦見減輕，此陽虛較甚，除溫中扶陽外，尚需補腎固澀，以四逆湯合四神丸加味：

    附子60g(先煎3小時)，炮姜15g，炒黨參12g，炒白術(shù)15g，吳茱萸6g，補骨脂12g，肉豆蔻15g(去油)，五味子10g，砂仁10g(后下)，甘草8g。連服4劑，諸癥均減，胃納增，精神漸復(fù)。繼以上方加減，調(diào)理1個月而愈。

    點評：癌癥病人放射性腸炎，出現(xiàn)頑固性腹瀉，多以濕熱下注，耗傷氣陰論治，實則陽虛者多見。本例先以補中益氣湯投治，著眼于脾，補氣為主，效果未著。因脾虛氣弱久必及腎，故出現(xiàn)腰困乏力、惡寒肢冷等腎陽虛損之癥。二診抓住扶陽環(huán)節(jié)，以大劑附子治腎為主，兼以溫中固澀，終收良效。火神派的基本觀念是腎重于脾，陽生重于氣，本案即啟示了這一點。

    12．糖尿病高滲昏迷——四逆湯合小半夏湯加減/人參四逆湯

    患女，52歲，2008年3月3日發(fā)病。1994年確診為冠心病，先后心肌梗死3次；患遺傳性糖尿病11年，5年來血糖未降。近半年來由于勞累，冠心病發(fā)作4次，血糖升高。3月2日因勞作胸悶，心前區(qū)不適，隱痛，頭昏、心慌，遂上床休息。夜間l時許，心慌甚，出冷汗，自感低血糖，掙扎起床，肢軟乏力，行走不穩(wěn)。踉蹌進(jìn)入顧氏臥室(顧氏系其丈夫)，喃喃道：“我不行了……”隨即倒在床上。惡心嘔吐，吐出物為末消化食物及咖啡色樣物質(zhì)。顧氏急煎小半夏湯喂之，稍安，嘔吐又作，呈噴射狀，頭昏痛，心慌，心前區(qū)刺痛，腹部絞痛，大汗淋漓，有瀕死感。脈微細(xì)，四肢厥逆，舌晦暗，苔白。大吐耗傷陽氣，以四逆湯合小半夏湯加減：

    附子60g(早已煎好)，法半夏15g，生姜15g，甘草6g。急煎喂之，漸安。約半小時，胃中難受，腹部絞痛，畏寒汗出，顫抖，煩躁不安，心中難受，復(fù)又惡心嘔吐，上肢抽搐，項背強(qiáng)直，目睛直視，牙關(guān)緊閉，口唇發(fā)紺。

    冷靜思考，顧氏認(rèn)為大吐后不但心胃陽氣耗損，且液耗津虛，已成陰陽俱虛之候，宜急回陽救逆，固攝真陰，急煎人參四逆湯：

    附子100g，干姜15g，紅參15g，甘草8g。煎藥期間，患者又發(fā)嘔吐，喉間痰聲轆轆，憋氣、喘促，四肢抽搐，角弓反張，瞪眼直視，瞳孔散大，咬牙“咔嚓”作響，隨即不省人事?？诖角嘧希嫔酁跞缜焉?，鼻息幾無，脈微欲絕。顧氏急將其頭朝后仰，用手摳出口中痰液(內(nèi)有3小塊碎牙)。約6分鐘后始有吞咽反射，呼吸急促，睜眼漠視，四肢時搐。

    此時藥已煎好，頻頻喂之。半小時后，抽搐已停，手足轉(zhuǎn)溫，小便1次，量極多，飲水?dāng)?shù)次，漸入安睡。上方加天麻20g，頻頻喂服。1劑盡，肢體麻木及各癥漸減。中午12時許，患者醒來，知饑素食，吃半碗面條。連服上方2劑后，肢體已不麻木、抽搐。后以人參四逆湯合當(dāng)歸補血湯調(diào)理，連服3劑后，各癥已平，精神漸增。

    半月后到省某醫(yī)院內(nèi)分泌科診治，經(jīng)相關(guān)檢查，確認(rèn)患者當(dāng)時系糖尿病高滲昏迷，是糖尿病急性代謝紊亂的一種嚴(yán)重類型，常因感染、心肌梗死或嘔吐、腹瀉失水等誘發(fā)?；颊叱Ｒ悦黠@的脫水癥和進(jìn)行性意識障礙為主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)震顫、癲癎樣抽搐大發(fā)作，最后陷入昏迷。文獻(xiàn)稱本病發(fā)病率比酮癥酸中毒低，但死亡率高，治療不及時，可在24-48小時內(nèi)死亡，死亡率高達(dá)63％。

上海某醫(yī)院報道：“我院去年搶救9例，僅1例存活?！?/P>

    點評：此證危急兇險，顧氏深夜孤軍奮戰(zhàn)，全憑膽識功力救得夫人一命。細(xì)思此證雖然復(fù)雜多變，關(guān)鍵在于陽氣欲脫。識得此，守定扶陽大旨，重用附子，一晝夜投用附子460g，嘔吐合以小半夏湯，吐傷津液加入紅參，圓機(jī)活法，如此重癥完全以中藥救治成功，充分證明火神派溫陽大法之卓著功效，彰顯了中醫(yī)藥救治危重急癥的威力。

    13．亡陽——四逆湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減

    某女，46歲，干部。1999年10月16日初診：1994年診為冠心病，1996年因急性心肌梗死住院(白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌酶均高，心電圖提示后側(cè)壁廣泛心肌梗死)，出院后請顧氏診治：半年來因勞累，心絞痛發(fā)作頻繁，近日心絞痛加重，患者極痛苦，手捂胸部，心痛如刀絞，如被人用力擠壓。煩躁不安，呼吸急促，心中恐懼，似瀕臨死亡。面色蒼白，目光無神，肢冷汗出，唇面發(fā)麻。問診過程中患者意識模糊，就地躺下，失去知覺。脈微欲絕，鼻息幾無。

以四逆湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減，急煎以回陽固脫，強(qiáng)心益氣：

    附子60g，干姜12g，桂枝、茯苓各15g，瓜蔞、石菖蒲、川芎各12g，薤白10g，甘草6g。頻頻喂服。約20分鐘后，手足轉(zhuǎn)溫，眼睛微睜。連服2-3盞，約半小時，各癥緩解，知饑思食，吃半碗粥后安睡。后以溫陽扶正，益氣補血之劑，連服l周，諸癥悉平，精神好轉(zhuǎn)，上班工作。

    原按：此陽氣欲脫之際，唯以回陽固脫可救，若遲疑延時，恐貽誤病機(jī)。

    14．亡陽(大汗腺癌術(shù)后休克)——大回陽飲加半夏

    某女，68歲，患大汗腺癌于1996年6月住云南省腫瘤醫(yī)院。術(shù)前告知家屬：大汗腺癌預(yù)后差，且患冠心病20多年，手術(shù)風(fēng)險很大。手術(shù)中心率曾減慢至38次／分，血壓測不到等，經(jīng)處置完成手術(shù)；在報送病房途中發(fā)生嘔吐，并示意心前區(qū)憋悶。臉色慘白，四肢逆冷，胸悶心痛。心率42次／分，血壓48／20mmHg，脈微欲絕，大汗淋漓，精神恍惚，時而昏迷。醫(yī)院再次下病危通知，遂邀顧氏診治。辨為亡陽危癥，急當(dāng)回陽救逆，當(dāng)即配?。焊阶?00g(先已煎好)，肉桂10g，法半夏18g，生姜15g，甘草6g。徐徐連續(xù)喂服，約30分鐘眼睛微睜，嘴唇嚅動。又過30分鐘許，臉色微紅，四肢轉(zhuǎn)溫，血壓回升，心率58次／分。1劑服盡，各癥已有改善。次日再進(jìn)1劑，附子增至120g，生姜易為干姜，精神漸增，下午已能坐起；繼以茯苓四逆湯加味善后。

    點評：本例大汗腺癌術(shù)后心力衰竭，一線殘陽將絕，顧氏所用正是乃祖吳佩衡嘗用之大回陽飲加法半夏，用治亡陽欲脫，終于挽回生機(jī)，確是中醫(yī)成功救治危重癥之范例。

    15．血崩——四逆湯加味

    某女，49歲。平素身體較弱，多年來痛經(jīng)較甚，經(jīng)常自服三七等活血化瘀之藥，上月行經(jīng)，經(jīng)量極多，血崩不止。治療半月，仍出血不止，極度虛弱，醫(yī)院下病危通知。出院后邀顧氏診治，現(xiàn)癥見：面色慘白，惡寒，肢冷，脈沉細(xì)弱，舌極淡，苔薄白。當(dāng)扶陽溫腎，固氣止血，以四逆湯加味：

    附子100g(先煎3小時)，炮姜20g，黃芪20g，炒杜仲15g，炒艾葉15g，炒荊芥8g，補骨脂10g，大棗5枚(燒黑)，甘草10g。連服2劑，出血減少，余癥稍緩解。再以上方出入：

    附子120g，炮姜20g，黃芪24g，炒杜仲15g，補骨脂12g，菟絲子15g，砂仁15g，炙甘草10g。連進(jìn)3劑，出血遂止，精神漸增，以四逆湯合當(dāng)歸補血湯調(diào)理善后。

    16．眩暈（冠心病、頸椎病)——真武湯加桂枝

    某女，47歲。眩暈20余日?；脊谛牟?年，經(jīng)常胸部悶脹，心前區(qū)疼痛，曾因心絞痛伴眩暈住院治療，診為冠心病、頸椎病。經(jīng)服長效硝酸甘油、潘生丁等藥，數(shù)日后心絞痛緩解，頸部疼痛減輕，眩暈未減，持續(xù)20余日延顧氏診治。癥見閉目平臥，動則眩暈加劇，心悸，汗出，四肢涼，惡寒，便溏，脈沉細(xì)而結(jié)，舌晦暗苔白膩。此系心腎陽虛，水濕上泛，脾濕阻遏，清陽不升，方用真武湯加桂枝，溫腎扶陽，化氣行水：

    附子45g(先煮3小時)，茯苓、白術(shù)、桂枝各15g，杭白芍12g，生姜3片。連服3劑后，眩暈漸減，已能起床活動。繼服3劑，眩暈大減，精神增加，汗少，心悸減，已能外出活動。后以上方生姜易干姜，去桂枝，加肉桂，3劑后眩暈愈，心悸止。隨訪8年，眩暈未作。

    點評：患者雖然診為頸椎病，眩暈較甚，但其病機(jī)屬心腎陽虛，水濕上泛，故以真武湯加桂枝取效，并未加葛根等所謂頸椎病套藥，頗顯治病求本之道。

    17．腸梗阻——大黃附子湯加味

    某女，35歲。因氣候炎熱，食冰棒1根并飲涼開水一大杯。約1小時后即腹部脹痛，晚間腹脹加重，絞痛難忍。自服保濟(jì)丸無效，滿床翻滾，伴惡心、嘔吐。次晨急送某醫(yī)院，診斷為粘連性腸梗阻。經(jīng)胃腸減壓、解痙止痛等治療，癥狀無明顯緩解，擬收住院，因有小孩無人照管，不愿住院而由顧氏診治。

    刻診：患者躺在沙發(fā)上，手捂下腹，下肢彎蜷，大聲呼痛，面色蒼白。按之腹部膨脹，絞痛以臍周為甚，按之痛增，大汗淋漓。脈沉伏而遲，關(guān)尺尤弱，舌青而晦，苔白膩。思之，患者平素腸胃較弱，食冷飲后陡增里寒，已3日未大便。診為寒濕相搏，腑氣不通，當(dāng)溫里散寒，行氣通結(jié)，以吳茱萸湯加減治之：

    吳茱萸6g，生姜30g，肉桂12g，烏藥15g，香附12g，枳殼lOg，甘草6g。服l劑后，腹痛稍緩，其他癥狀未減，腹部仍臌脹，絞痛時作，畏寒，手足冷，未大便。脈仍沉遲，舌淡晦，苔白膩。此屬里寒甚而中陽虛不達(dá)四末，致腸道氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利。當(dāng)溫中驅(qū)寒，行氣通腑，以大黃附子湯加味：

    附子60g(先煎3小時)，酒制大黃10g(泡水對入)，吳茱萸6g，肉桂12g，烏藥15g，枳實10g，木香8g(后下)，生姜30g。煎好后頓服，約半小時后腹痛緩解，矢氣連連，解出大量硬結(jié)團(tuán)塊樣大便，腹脹漸除。繼以四逆湯合理中湯加減2劑，諸癥悉除。3日后康復(fù)上班。

    點評：患者平素胃腸功能較弱，食冷飲而中宮受損，寒重濕盛。初診僅溫里散寒，行氣通結(jié)，扶陽及通結(jié)之力皆嫌不足。二診果斷以大黃附子湯加味，加大驅(qū)寒通腑之力，藥峻量重，一劑而效，頗顯吳門風(fēng)格。

    18．痹證——白術(shù)附子湯加味

    某女，76歲?；脊谛牟〖帮L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎30余年。春節(jié)隨家人到海南旅游，氣候炎熱，連續(xù)2日在海邊赤腳拾貝殼。回昆明后沐浴受涼，次日感冒伴冠心病發(fā)作，雙腿腫痛。

    刻診：臥床呻吟，胸悶，心前區(qū)刺病，頭痛咳嗽，踝部至大腿水腫，陣陣作痛。蓋兩床被子尚畏寒，體溫38.5℃，脈浮緊，重取無力，舌晦暗苔白膩。診為表寒內(nèi)濕，寒濕搏結(jié)，以杏蘇飲加蘇條參、桂枝投治，服后夜間出汗較多，雖頭已不痛，咳嗽減輕，但徹夜下肢疼痛。次日身困重，雙腿已腫至腹股溝下，劇痛難忍，且胸悶心慌，仍惡寒，體溫39.2℃。脈沉濡，舌青苔白膩。細(xì)思此證，當(dāng)系心陽內(nèi)虛，寒濕合而為痹。當(dāng)扶陽宣痹，散寒除濕，白術(shù)附子湯加味：

    附子45g(先煎3小時)，白術(shù)、桂枝、茯苓、防己各15g，薏苡仁30g，寄生、獨活各12g，生姜10g，甘草6g。l劑后，胸悶、心慌緩解，雙膿腫消一半，痛減，小便量多，體溫37.3℃。2劑后，腿痛大減，腫消大半，體溫36.8℃。繼以上方加減，調(diào)理半月后，諸癥均愈，可到老年大學(xué)學(xué)習(xí)書法、繪畫。

    19．痹證——甘草附子湯加味/真武湯加味

    某女，46歲。1977年3月17日初診：下肢關(guān)節(jié)疼痛10余年，近來加重，臥床不起2年。患風(fēng)濕性心臟病并發(fā)心衰14年，1975年6月行左徑二尖瓣擴(kuò)張術(shù)，瓣口從1cm擴(kuò)至3cm，瓣型為隔膜增厚型。術(shù)后2年來，每隔1－2個月風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎即活動1次，一直臥床近2年。診見患者惡風(fēng)畏寒，稍一受涼即感冒或引起風(fēng)濕活動。臥床呻吟，膝關(guān)節(jié)酸痛，髖關(guān)節(jié)劇痛，面瘦無華，兩顴暗紅，目光無神，語音低微，四肢涼，出汗。起坐時即心悸、氣喘，頭昏，抖戰(zhàn)。脈微細(xì)而結(jié)，舌淡暗苔白膩。實驗室檢查：抗“0”625單位，血沉30mm/h，白細(xì)胞12.4xl09/L。辨為心陽虛衰，寒濕內(nèi)盛之心痹，以甘草附子湯加細(xì)辛、獨活、茯苓、薏苡仁扶陽祛寒，化濕行痹。6劑后，下肢疼痛稍減，但仍氣喘心悸，肢重而涼，神倦。脈仍微細(xì)而結(jié)，舌淡晦苔白。此為心腎陽虛，寒濕浸淫，治以溫扶心腎，祛寒除濕，真武湯加味：

    附子60g(先煎3小時)，茯苓、白術(shù)、桂枝、蒼術(shù)各15g，杭白芍、獨活、寄生各12g，細(xì)辛6g，生姜3片。連進(jìn)6劑后各癥漸減，守法續(xù)診半年余，下肢疼痛減輕，心悸氣喘等癥大減，已可起床活動，緩步行走。隨訪4年，大約1年復(fù)發(fā)一次，但癥狀較輕，能堅持活動。

    原按：此患者痛痹日久，病邪入里而病及于心，病情較嚴(yán)重，真武湯加味連服取效，能夠減少風(fēng)濕活動，改善癥狀，控制病情發(fā)展。