本文刊于：《中華胃腸外科雜志》2019年5月第22卷第5期

作者：胡建昆 張維漢

作者單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院

根治性手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是胃癌外科治療的核心策略^[1]。依據(jù)日本《胃癌治療指南》的規(guī)定，不同手術(shù)切除方式所需要清掃淋巴結(jié)區(qū)域有所不同^[2]。幽門下淋巴結(jié)是胃癌外科治療中具有重要意義的一組淋巴結(jié)，無論是對于遠端胃切除或是全胃切除手術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃均需要常規(guī)進行幽門下區(qū)域淋巴結(jié)清掃^[2-3]。依據(jù)日本《胃癌處理規(guī)約》的規(guī)定，幽門下區(qū)域淋巴結(jié)位于胃網(wǎng)膜右動脈根部到胃大彎第一分支與胰十二指腸上前靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處的區(qū)域^[4]。幽門下淋巴結(jié)主要收納胃幽門與胃體下部大彎側(cè)淋巴回流，其向后匯入肝動脈和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，向前匯入結(jié)腸中靜脈和腸系膜上靜脈。研究報道，胃下部癌幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為34.0%，胃中上部癌的幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.0%~13.9%^[5-6]。此外，腫瘤分期也是影響幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的一個重要因素，早期胃癌幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.3%，而進展期胃癌的幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達42.0%~45.3%^[6-8]。

近年，日本學(xué)者依據(jù)幽門下淋巴結(jié)的解剖區(qū)域，將幽門下淋巴結(jié)分為No.6a（胃網(wǎng)膜右動脈的淋巴結(jié)）、No.6v（為胰頭前表面沿胃網(wǎng)膜右靜脈和幽門下靜脈分布的淋巴結(jié)）及No.6i （沿幽門下動脈分布的淋巴結(jié)）3個亞組。然而，目前尚缺乏關(guān)于No.6a、No.6v及No.6i亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的報道。筆者團隊在2008—2011年期間，依據(jù)幽門下解剖區(qū)域?qū)⒂拈T下區(qū)域淋巴結(jié)分為3個亞組，即No.6a（胰十二指腸上前靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處左側(cè)）、No.6b（胰十二指腸上前靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處右側(cè)）和No.6c（胃網(wǎng)膜右動脈根部與其第一分支之間），這3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為6.6%、6.6%和21.5%，我們同時對這部分病例進行長期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否以及轉(zhuǎn)移亞組數(shù)目均是影響患者預(yù)后的因素之一^[9-10]?？梢姡瑥氐浊鍜哂拈T下區(qū)域淋巴結(jié)是胃癌外科治療的重要環(huán)節(jié)之一。

一、幽門下區(qū)域解剖

清晰認識幽門下區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，是徹底清掃幽門下區(qū)域淋巴結(jié)的重要理論基礎(chǔ)。從胚胎發(fā)育、系膜解剖層面來說，胃是由胚胎期前腸所發(fā)育形成，在發(fā)育的過程中涉及胃原基旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)位和系膜融合，并且受到十二指腸由背系膜與腹后壁固定以及肝臟增大的影響，從而使胃形成了由左上至右下的方位。同時，胃系膜由胚胎時期的胃背側(cè)系膜與胃腹側(cè)系膜共同發(fā)育而來，在胃背側(cè)系膜和腹側(cè)系膜的發(fā)育過程中還發(fā)育出了肝臟、胰腺以及脾臟等臟器^[11]。胃背側(cè)系膜和腹側(cè)系膜通過系膜的融合、移位、扭轉(zhuǎn)，最終形成小網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶、網(wǎng)膜囊后壁等結(jié)構(gòu)。這使位于胰頭前方的幽門下淋巴結(jié)從胚胎期相對靠腹后壁的位置，旋轉(zhuǎn)至前方并被大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜所覆蓋。

幽門下區(qū)域走形血管較多，其間穿行的重要血管包括：胃網(wǎng)膜右動脈、幽門下動脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈和胃結(jié)腸靜脈干。幽門下動脈解剖變異較多，可分為單干型和雙干型，可來自胰十二指腸動脈、胃網(wǎng)膜右動脈或胃十二指腸動脈。目前研究結(jié)果報道的幽門下動脈起源差異較大。日本學(xué)者研究結(jié)果顯示，幽門下動脈多發(fā)自胰十二指腸上前動脈（64.2%），其次是胃網(wǎng)膜右動脈（23.1%），而 來 自 胃 十 二 指 腸 動 脈 者 較 少（12.7%）^[12]。我國一項基于全國34家單位、針對幽門下動脈起源的全國多中心臨床研究結(jié)果顯示，單干型占95%，起源胃十二指腸動脈占36.8%，起源自胰十二指腸上前動脈者占36.8%，起源自胃網(wǎng)膜右動脈者占27.2%^[13]。幽門下區(qū)域靜脈解剖變異，也增加了幽門下區(qū)域淋巴結(jié)的清掃難度；胃結(jié)腸靜脈干解剖變異同樣會對幽門下區(qū)域淋巴結(jié)清掃造成影響。胃結(jié)腸靜脈干大多數(shù)在胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合后,再與右結(jié)腸靜脈匯合后共同構(gòu)成，同時，其存在胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈直接匯合后形成等解剖變異^[8]。考慮到胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合點是No.6淋巴結(jié)清掃的重要解剖標(biāo)志，故術(shù)中清晰辨別胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈以及右結(jié)腸靜脈走形，有助于降低術(shù)中副損傷風(fēng)險。

二、系膜解剖理論與幽門下區(qū)域淋巴結(jié)清掃

在結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域，Heald提出的全直腸系膜切除及Hohenberger提出的完整結(jié)腸系膜切除，均是基于系膜解剖間隙平面為基礎(chǔ)、通過系膜解剖間隙進行外科手術(shù)，從而達到減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高患者遠期生存結(jié)局的目的^[14-16]。在胃癌外科領(lǐng)域，國內(nèi)外許多學(xué)者對基于系膜解剖理念進行胃癌外科手術(shù)，開展了一系列研究及探討^[17-18]。我國學(xué)者龔建平提出胃癌膜解剖的理念，其依據(jù)胃胚胎發(fā)育過程中系膜融合以及胃癌系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移（第五轉(zhuǎn)移）的理論，提出基于系膜解剖層面的胃癌全系膜切除手術(shù)^{[17，19]}。目前，其研究團隊正在開展一項前瞻性臨床研究，以比較傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌D2手術(shù)與D2聯(lián)合全系膜切除手術(shù)，治療進展期胃癌的遠期無瘤生存期^[20]。

以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)，通過高清成像系統(tǒng)聯(lián)合腔鏡的放大效應(yīng)，提升了對系膜層面關(guān)系的認識。借助腹腔鏡局部放大及精細操作的優(yōu)勢，尋找潛在系膜融合間隙，使得外科手術(shù)在解剖間隙或空間之中進行，一方面，使得手術(shù)損傷臟器或血管的風(fēng)險和機會明顯降低，同時，從腫瘤學(xué)根治的角度來說，可以獲得更為徹底的“完整腫瘤切除”。

對于幽門下區(qū)域淋巴結(jié)清掃，由于胚胎發(fā)育過程中胃和胰腺的轉(zhuǎn)位、結(jié)腸系膜發(fā)育、加之十二指腸球部的位置固定，均使得幽門下區(qū)域解剖間隙及層面變得更為復(fù)雜。此外，現(xiàn)代胃癌外科手術(shù)對淋巴結(jié)清掃不僅要求對淋巴結(jié)進行手術(shù)切除，也同時需要將此處的系膜、淋巴以及脂肪組織進行完整的整塊切除。因此，基于胚胎系膜發(fā)育規(guī)律，深入理解幽門下區(qū)域解剖層面及層次，對于徹底清掃幽門下區(qū)域淋巴結(jié)有較大作用。過去認為，采用完整切除包括橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺背膜在內(nèi)的網(wǎng)膜囊，有助于徹底清除腫瘤細胞網(wǎng)膜囊內(nèi)種植，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者遠期生存率。雖然，日本JCOG1001研究結(jié)果顯示，完整網(wǎng)膜囊切除對于cT3~T4a胃癌并不能改善遠期生存結(jié)局，反而有增加包括胰漏在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險^[21-22]。因此，基于目前臨床證據(jù)，并不建議常規(guī)實施完整網(wǎng)膜囊切除^[23]。但也有學(xué)者提出，經(jīng)右側(cè)網(wǎng)膜囊入路可獲得手術(shù)平面對于幽門下區(qū)域淋巴結(jié)進行徹底清掃^[24]。

筆者團隊前期針對“基于胃系膜解剖理論外科手術(shù)”進行了一系列探索與研究，包括腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹手術(shù)行完整網(wǎng)膜囊切除^[25-26]。同時，在前期臨床實踐及經(jīng)驗總結(jié)基礎(chǔ)上，我們提出了基于系膜解剖層面的腹腔鏡標(biāo)準化手術(shù)流程“順向式模塊淋巴結(jié)清掃”^[27-28]。幽門下區(qū)域作為順向式模塊化淋巴結(jié)清掃的第2部分，需要在完成胃網(wǎng)膜左血管區(qū)域清掃后進行，并通過完成該區(qū)域淋巴結(jié)清掃后，沿系膜間隙直接過渡進入幽門上區(qū)域及胰腺上緣區(qū)域進行淋巴結(jié)清掃。在清掃時需要依次顯露的解剖標(biāo)志包括：右結(jié)腸靜脈或副右結(jié)腸靜脈、胃結(jié)腸靜脈干、橫結(jié)腸系膜與胰腺間溝、十二指腸“C”型環(huán)、胰十二指腸上前靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈和胃十二指腸動脈。見圖1A。此外，胰腺被膜與橫結(jié)腸系膜前葉在幽門下區(qū)域融合、移行，在其與胰腺固有膜之間走行的血管包括胰十二指腸上前靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈以及脂肪淋巴組織，是幽門下區(qū)域淋巴結(jié)清掃的重要解剖部位之一，我們將其命名為“胃幽門下系膜”。

我們將幽門下區(qū)域淋巴結(jié)的清掃步驟歸納為以下幾步（腹腔鏡與開腹手術(shù)均適用）：（1）將胃垂直上提，向外側(cè)牽拉橫結(jié)腸，平面展開橫結(jié)腸系膜，沿胃結(jié)腸韌帶與橫結(jié)腸附著處邊緣切開胃結(jié)腸韌帶。見圖1B虛線所示。（2）經(jīng)橫結(jié)腸系膜前后葉間隙分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺下緣，切除“胃幽門下系膜”，顯露橫結(jié)腸系膜與胰頭間溝。分離過程中注意保護結(jié)腸血管（橫結(jié)腸系膜前后葉間隙內(nèi)走形的結(jié)腸中靜脈、結(jié)腸右靜脈）。（3）顯露并尋找胰十二指腸上前靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處，以該匯合點作為幽門下淋巴結(jié)清掃起始平面，胃網(wǎng)膜右靜脈為軸心，將左、右側(cè)胰腺背膜與胰腺固有膜之間的淋巴和脂肪組織整塊清掃。沿胰腺表面向上，右側(cè)至十二指腸“C”型環(huán)，左側(cè)沿胰腺上緣至胃十二指腸動脈區(qū)域，向后在胰十二指腸上前靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處。清掃過程中需注意，手術(shù)層面應(yīng)在胰腺背膜與胰腺固有膜之間的組織中，若進入胰腺固有膜層面，有損傷胰腺實質(zhì)的風(fēng)險。（4）清掃胃網(wǎng)膜右動脈左、右側(cè)系膜淋巴組織，分別顯露胰頭與十二指腸間隙及胃十二指腸動脈，離斷胃網(wǎng)膜右動脈。（5）裸化幽門下動脈，清掃幽門下動脈周圍淋巴結(jié)，判斷幽門下動脈起源及走行后離斷幽門下動脈，清掃十二指腸側(cè)壁脂肪淋巴組織。

為保證在徹底地進行幽門下區(qū)域淋巴結(jié)清掃時不增加術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險，需要額外注意以下幾點特殊事項：（1）依據(jù)目前胃癌外科治療指南規(guī)定，手術(shù)不需要進行完整網(wǎng)膜囊切除，但在臨床實踐中，為便于尋找手術(shù)解剖層面，可行右側(cè)橫結(jié)腸系膜前葉剝除，經(jīng)右側(cè)橫結(jié)腸系膜前后葉之間解剖間隙進入。但需要注意的是，對于體型肥胖或消瘦的患者，在剝除橫結(jié)腸系膜前葉時，需要注意橫結(jié)腸系膜前后葉間走行的結(jié)腸靜脈分支，避免對結(jié)腸靜脈造成的副損傷。（2）如若不經(jīng)橫結(jié)腸系膜前葉間隙進行幽門下淋巴結(jié)清掃，需注意胃網(wǎng)膜右靜脈離斷層面需在胃網(wǎng)膜右動脈靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合點以上，切忌經(jīng)幽門下方直接離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。（3）在清掃胰頭表面組織時，需要注意避免使用的能量外科器械對胰腺實質(zhì)及十二指腸的熱損傷，特別需要注意胰十二指腸上前靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈走行方向，避免對其造成副損傷。（4）清掃幽門下動脈周圍淋巴結(jié)時，因幽門下動脈解剖變異較多，需要在判斷清楚幽門下動脈起點后再進行解剖操作，清掃幽門下動脈淋巴結(jié)時，同樣需要注意能量外科器械對十二指腸壁損傷的潛在風(fēng)險。（5）腹腔鏡下行幽門下區(qū)域淋巴結(jié)清掃，需要充分利用腹腔鏡局部放大優(yōu)勢，清晰辨別系膜解剖層次后進行手術(shù)操作；術(shù)中充分利用30°鏡的調(diào)角功能或3D腹腔鏡的立體成像優(yōu)勢，清晰辨別血管周圍解剖關(guān)系，特別是解剖深面組織以及血管關(guān)系，對于該區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃十分重要。

幽門下區(qū)域淋巴結(jié)作為胃癌外科手術(shù)中需要重點關(guān)注的一組淋巴結(jié)，其不僅僅是單純對淋巴結(jié)的切除，而是需要沿系膜發(fā)育解剖層面將該區(qū)域淋巴結(jié)及系膜組織進行完整切除。因此，清晰了解幽門下區(qū)域系膜發(fā)育及系膜解剖層次，術(shù)中經(jīng)系膜解剖間隙清掃，對幽門下區(qū)域淋巴結(jié)徹底整塊清掃十分重要。