【臨床資料】

患者女性，53歲，因發(fā)作性心悸2年，加重3天于2015年9月17日入院。2013年勞累后出現(xiàn)心悸，休息1-2小時后自行緩解，伴四肢乏力，無出汗、頭暈、黑朦，不伴胸痛、氣短、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血，無反酸、燒心、腹瀉、黑便，未予以重視。此后心悸間斷發(fā)作，性質(zhì)同前，多于勞累后發(fā)作，均未就診。

2015年09月 15日下午步行約2公里后再次出現(xiàn)心悸、四肢乏力，臥床休息1小時后自行緩解，09月16日上午活動后上述癥狀再發(fā)，遂就診于我院急診，行心電圖檢查：竇性心律，心率78次/分，電軸不偏，左室高電壓，V1-V6 T波倒置，考慮冠心病，給予阿司匹林（100mg/日）、速效救心丸（必要時）抗凝擴冠治療后，癥狀稍緩解。為求進一步診治，于2015年09月17日入住我科。自發(fā)病以來，精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。

發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，血壓最高達177/117mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mg/日、尼群地平10mg/日，血壓波動于150-170/90-110nnHg。既往無特殊疾病史，家族中無類似病史。

體格檢查： 體溫：36.6℃ 脈搏：65次/分 呼吸：20次/分 血壓：172/110mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，查體合作，全身皮膚黏膜未見黃染、出血，無紅腫，無破潰流膿。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟無抵抗，無頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率65次/分，律齊，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：尿常規(guī)：尿微量白蛋白測定19.48μg/mL，生化全項：甘油三酯1.93 mmol/L,低密度脂蛋白3.39 mmol/L，糖 7.99mmol/L，術(shù)前免疫：乙肝表面抗體陽性(+) 444.1 IU/L，乙肝e抗體陽性(+) 0.104 COI，核心抗體陽性(+) 0.008 COI，尿常規(guī)：白細胞陽性(+) ，鏡檢白細胞20個/μl。胸片回報：心膈肺未示異常。

復(fù)查尿常規(guī)：白細胞 ++ ,鏡檢白細胞 79 個/μl；乙型肝炎病毒DNA <1.0*10^2 iu/ml；空腹血糖="" 5.23="">腹部彩超示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。心臟彩超示：左房增大、左室壁增厚 升主動脈增寬 主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度） 左室松弛性減低 左室收縮功能正常 EF：66%。動態(tài)血壓示：全天平均收縮壓、舒張壓均增高，白天平均收縮壓、舒張壓均增高，夜間平均收縮壓、舒張壓均增高；全天收縮壓最高為156mmHg，舒張壓最高為111mmHg；白天收縮壓負荷輕度增高、舒張壓負荷重度增高，夜間舒張壓負荷重度增高。冠脈CT示：左冠前降支肌橋形成，雙側(cè)冠狀動脈（包括前降支、旋支和右冠狀動脈，后降支明顯）囊狀擴張，CT考慮川崎式病改變。

入院診斷：心悸待診 冠心?。?高血壓病3級（極高危）。

入院后用硝苯地平緩釋片、美托洛爾片聯(lián)合替米沙坦三聯(lián)降壓治療，使用替米沙坦降尿蛋白，保護腎臟，定期復(fù)查。加用美托洛爾片控制心率，可加用阿司匹林抗血小板聚集，預(yù)防血栓。規(guī)律服用尼福達。住院8天出院。

出院注意事項：

⑴.囑患者院外低鹽低脂飲食，注意休息，避免勞累，密切監(jiān)測血壓、心率；

 ⑵.院外規(guī)律服藥：

⑶.2周后門診復(fù)查尿常規(guī)、腎功、離子；

⑷.院外行胃鏡檢查，消化道不適消化科門診隨診；及時到泌尿科就診。

⑸.心內(nèi)科門診隨診。

【討論】

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，首先由日本川崎富于1967年報道，描述為一種全身非特異性中小血管炎，主要見于嬰幼兒和兒童，病因尚不明確，一般認為與感染后免疫有關(guān)。有數(shù)據(jù)顯示高達 25% 未予治療的川崎?。↘D）患者將發(fā)展為冠狀動脈瘤；而予丙種球蛋白靜脈注射治療的川崎病患者中仍有 5％將發(fā)展為冠狀動脈瘤。持續(xù)性冠狀動脈瘤可能一直處于靜息狀態(tài)，直到年齡增大、機體免疫力低下及過度勞累后才會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。正常冠狀動脈CTA顯示：左右冠狀動脈主干及分支管壁光滑，走行自然，而此患者左右冠狀動脈及其分支走行迂曲，雙側(cè)冠狀動脈可見囊狀擴張和狹窄相間，管腔寬窄不一（如圖）。

圖1

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圖10

（圖1示：CTA平掃；圖2容積再現(xiàn)（VR）示：左右可見囊狀擴張和狹窄相間，管腔寬窄不一；圖3、4示血管分析左回旋動脈；圖5、6示血管分析第一對角支；圖7、8示血管分析左前降支；圖9、10示血管分析右冠狀動脈）

53歲患者冠狀動脈病變是否是川崎病后遺癥，帶給我們的思考是，二者之間的發(fā)生是獨立事件還是有關(guān)聯(lián)，這尚不明確，還需要我們在長期的隨訪過程和大量的臨床經(jīng)驗及實驗研究中加以論證。