姓名*：                 （患兒家長姓名：              ）

有效證件號*：                                                      性別*：   男     女

出生日期*：        年     月     日（如出生日期不詳，實足年齡：          年齡單位：  歲  月  天）

工作單位（學校）：                                           聯(lián)系電話：                       

病人屬于*：   本縣區(qū)     本市其他縣區(qū)     本省其它地市      外省      港澳臺     外籍

現(xiàn)住址（詳填）*：       省         市       縣（區(qū)）        鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）     村       （門牌號）

人群分類*：

  幼托兒童、  散居兒童、  學生（大中小學）、  教師、  保育員及保姆、  餐飲食品業(yè)、  商業(yè)服務、  醫(yī)務人員、   工人、  民工、  農民、  牧民、  漁（船） 民、  干部職員、  離退人員、  家務及待業(yè)、  其他（ ）、  不詳

病例分類*：(1)   疑似病例、  臨床診斷病例、  確診病例、  病原攜帶者

           (2)   急性、  慢性（乙型肝炎*、血吸蟲病*、丙肝）

發(fā)病日期*：            年     月     日

診斷日期*：            年     月     日     時

死亡日期  ：            年     月     日

甲類傳染病*：

  鼠疫、  霍亂

乙類傳染病*：

  傳染性非典型肺炎、艾滋?。?span>  艾滋病病人  HIV）、病毒性肝炎（  甲型  乙型  丙型  丁肝  戊型  未分型）、    脊髓灰質炎、  人感染高致病性禽流感、  麻疹、  流行性出血熱、  狂犬病、  流行性乙型腦炎、  登革熱、炭疽（  肺炭疽  皮膚炭疽  未分型）、痢疾（  細菌性  阿米巴性）、肺結核（  涂陽  僅培陽  菌陰  未痰檢）、傷寒（  傷寒  副傷寒）、  流行性腦脊髓膜炎、  百日咳、  白喉、  新生兒破傷風、  猩紅熱、  布魯氏菌病、  淋病、梅毒（  Ⅰ期  Ⅱ期  Ⅲ期  胎傳  隱性）、  鉤端螺旋體病、  血吸蟲病、瘧疾（  間日瘧  惡性瘧  未分型）  人感染H7N9禽流感

丙類傳染病*：

  流行性感冒、  流行性腮腺炎、  風疹、  急性出血性結膜炎、  麻風病、  流行性和地方性斑疹傷寒、  黑熱病、  包蟲病、  絲蟲病、  除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、  手足口病

其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染?。?/span>

訂正病名：                                               退卡原因：                   

報告單位：                                               聯(lián)系電話：                   

填卡醫(yī)生*：                                            填卡日期*：            年     月     日

備注：