患者姓名*：            （患兒家長(zhǎng)姓名：              ）

身份證號(hào)：                                                      性別*：   男     女 

出生日期*：            年     月     日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：        年齡單位：   歲  月  天）

工作單位或?qū)W校或托幼機(jī)構(gòu)：                                           聯(lián)系電話：                        

病人屬于*：    本縣區(qū)     本市其他縣區(qū)     本省其它地市      外省      港澳臺(tái)     外籍

現(xiàn)住址（詳填）*：     省          市        縣（區(qū)）       鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）       村        （門牌號(hào)）

患者職業(yè)*：

  幼托兒童、  散居兒童、  學(xué)生（大中小學(xué)）、  教師、  保育員及保姆、  餐飲食品業(yè)、  商業(yè)服務(wù)、  醫(yī)務(wù)人員、

   工人、  民工、  農(nóng)民、  牧民、  漁（船） 民、  干部職員、  離退人員、   家務(wù)及待業(yè)、  其他（ ）、  不詳

病例分類*：(1)   疑似病例、  臨床診斷病例、   實(shí)驗(yàn)室確診病例、  病原攜帶者

           (2)   急性、  慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸蟲(chóng)病填寫）

發(fā)病日期*：         年      月     日（病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間）

診斷日期*：       年    月      日      時(shí)          死亡日期 ：        年     月     日      時(shí)

甲類傳染病*：  鼠疫、  霍亂

乙類傳染病*：

  傳染性非典型肺炎、艾滋病（  HIV陽(yáng)性、  艾滋?。?、病毒性肝炎（  甲型、  乙型、  丙型、  戍型、  未分型）、

  脊髓灰質(zhì)炎、  人感染高致病性禽流感、  甲型H1N1流感、  麻疹、  流行性出血熱、  狂犬病、  流行性乙型腦炎、

  登革熱、炭疽（  肺炭疽、  皮膚炭疽、  未分型）、痢疾（  細(xì)菌性、  阿米巴性）、肺結(jié)核（   涂陽(yáng)、  僅培陽(yáng)、

  菌陰、  未痰檢）、傷寒（  傷寒、  副傷寒）、  流行性腦脊髓膜炎、  百日咳、  白喉、  新生兒破傷風(fēng)、

  猩紅熱、  布魯氏菌病、  淋病、梅毒（  Ⅰ期、  Ⅱ期、  Ⅲ期、  胎傳、  隱性）、  鉤端螺旋體病、  血吸蟲(chóng)病、瘧疾（  間日瘧、  惡性瘧、  未分型）    

丙類傳染病*：

  流行性感冒、  流行性腮腺炎、  風(fēng)疹、  急性出血性結(jié)膜炎、  麻風(fēng)病、  流行性和地方性斑疹傷寒、  黑熱病、

  包蟲(chóng)病、  絲蟲(chóng)病、  除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、  手足口病。

其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染病*：  不明原因肺炎   廣州市政府報(bào)告的傳染?。?/span>  水痘、  肝吸蟲(chóng)病、  恙蟲(chóng)病

性病報(bào)告附加欄（報(bào)告性病時(shí)須加填本欄項(xiàng)目）*

監(jiān)測(cè)性病*：  尖銳濕疣    生殖器皰疹    生殖道衣原體感染

婚姻狀況*：  未婚    已婚    離異或喪偶    不詳

文化程度*：  文盲    小學(xué)    初中    高中或中專    大專    大學(xué)    碩士及以上

感染途徑（接觸史）*：異性傳播（  配偶、  非婚性接觸）、  母嬰傳播、  同性接觸、  性接觸+注射毒品、

血液傳播（  采血、  注射毒品、  輸血/血制品）、  職業(yè)暴露、  間接、  其他、  不詳

訂正前病名：                                             退卡原因：                    

報(bào)告單位：                                            聯(lián)系電話：                    

報(bào)告醫(yī)生*：                                      填卡日期*：       年       月      日

備注：