來源：中國醫(yī)刊

作者：田艷濤

單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，癌癥相關(guān)死亡率位居第二位，嚴重威脅著人們的健康。手術(shù)切除仍然是胃癌的最主要治療方式。隨著人們認識水平的提高以及微創(chuàng)外科的興起，人們開始轉(zhuǎn)變對胃癌的治療理念，從一味追求根治到根治效果與術(shù)后生活質(zhì)量并重。

腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科的主力軍，為胃癌外科治療翻開了新的一頁。自1994年日本學(xué)者Kitano首次報道早期胃癌腹腔鏡根治術(shù)至今，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)歷20余年的發(fā)展歷程，其在胃癌診治中的地位呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展之勢。

隨著對腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和成熟，腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)證不斷拓展，應(yīng)用范圍不斷擴大，經(jīng)歷了從早期胃癌到進展期胃癌、輔助性腹腔鏡到全腔鏡下胃癌根治術(shù)以及多孔至單孔腹腔鏡等的發(fā)展歷程。鑒于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢及良好的近遠期療效，其應(yīng)用與發(fā)展已成為愈來愈多學(xué)者所探索及關(guān)注的焦點。

腹腔鏡治療早期胃癌技術(shù)日趨成熟，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等微創(chuàng)優(yōu)勢，并取得了與開腹手術(shù)相當?shù)倪h期療效。早期胃癌腹腔鏡治療的術(shù)式主要有腹腔鏡下胃局部切除術(shù)以及腹腔鏡下根治性胃切除等，腹腔鏡下根治性胃切除術(shù)由于既能達到足夠的切緣又能進行淋巴結(jié)清掃而得到廣泛的普及與推廣，其治療效果已取得國內(nèi)外共識，目前已成為早期胃癌的標準術(shù)式。

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療早期 胃癌，開創(chuàng)了治療早期胃癌的另一種全新的手段，雙鏡聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合了內(nèi)鏡及腹腔鏡的優(yōu)勢，揚長避短，既可以為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)提供保障，又很好地彌補了腹腔鏡手術(shù)中早期病變定位困難的局限性，兩者互補，相得益彰，進一步發(fā)揮了微創(chuàng)技術(shù)相互聯(lián)合的最大優(yōu)勢。

腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，以及腹腔鏡早期胃癌所取得的良好療效，促使胃癌腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證逐步放寬，逐漸從早期胃癌擴大到進展期，進一步拓展了腹腔鏡技術(shù)在胃癌領(lǐng)域中的運用。不同于日、韓等國，我國胃癌普查工作尚未全面開展，多數(shù)患者就診時已處于進展期，作為進展期為主的胃癌大國，開展進展期腹腔鏡胃癌根治術(shù)的研究更具意義。

目前腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)在技術(shù)上的安全性、有效性已得到初步證實，進展期胃癌的腹腔鏡根治術(shù)不僅具有術(shù)中出血少、住院時間短、腸道功能恢復(fù)快、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等一般微創(chuàng)優(yōu)勢，而且可以達到良好的腫瘤學(xué)療效。除應(yīng)用于胃癌的手術(shù)治療外，腹腔鏡在進展期胃癌的診斷和分期中具有其獨到價值。

進展期胃癌由于浸潤范圍廣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高、易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，部分患者已失去手術(shù)機會，然而腹部CT檢查對胃癌的腹腔種植以及肝臟的微小轉(zhuǎn)移病灶具有一定的局限性，很難做出精確評價，易導(dǎo)致不必要的開腹探查，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和不必要的經(jīng)濟浪費。故對懷疑有腹膜播散、遠處轉(zhuǎn)移的患者實施腹腔鏡探查，進行準確的術(shù)前分期，制定合理的治療方案及提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)分為完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)和手助腹腔鏡胃癌根治術(shù)。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是目前應(yīng)用最廣的術(shù)式，隨著吻合器械的進步以及微創(chuàng)理念的不斷深入，使得完全腹腔鏡技術(shù)越來越被外科醫(yī)生所關(guān)注，完全腹腔鏡技術(shù)達到了腹腔鏡外科更高的微創(chuàng)境界。

與此同時，消化道重建又是手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及術(shù)后的生活質(zhì)量。完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的消化道吻合均在腹腔鏡直視下操作，具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后更美觀等優(yōu)勢，在手術(shù)創(chuàng)傷、胃腸道功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢，然而腔鏡下消化道重建，吻合縫合技術(shù)等手術(shù)難度大大增加，對外科醫(yī)師的腔鏡技術(shù)提出了更高的要求，一旦出現(xiàn)問題，會造成嚴重后果，使得整個手術(shù)前功盡棄。所以，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)的開展要量力而行，適合在經(jīng)驗豐富的外科中心率先開展。

單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)是新興的一種微創(chuàng)技術(shù)，使胃癌微創(chuàng)外科的發(fā)展又向前邁進了一步。經(jīng)臍單孔腹腔鏡通過臍部切口完成，切口較隱蔽，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比具有更小的創(chuàng)傷和較好的美容效果，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科的新理念。

然而在單孔腹腔鏡手術(shù)中，器械由單孔入腹，在腹腔內(nèi)器械之間的操作較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)受到一定的限制，增加了手術(shù)難度，目前尚處于發(fā)展的初級階段。隨著操作技術(shù)的成熟以及器械設(shè)備的不斷更新，相信單孔腹腔鏡胃癌根治技術(shù)將會擁有越來越廣闊的發(fā)展前景。

腹腔鏡技術(shù)在胃癌診療中的應(yīng)用與發(fā)展，將是未來胃癌外科的發(fā)展趨勢。然而腹腔鏡進展期胃癌手術(shù)操作較為復(fù)雜、技術(shù)要求高、需要較長的學(xué)習(xí)曲線，目前淋巴結(jié)清掃仍是腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)的難點，而我國又以進展期胃癌為主。

在腹腔鏡胃癌根治術(shù)進行得如火如荼的初期，更應(yīng)該保持理性思考，避免過度片面地追求微創(chuàng)性，必須遵循與開腹手術(shù)相同的根治原則。嚴格掌握腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，遵循個體化治療及循序漸進的原則，做到既享受腹腔鏡技術(shù)所帶來的微創(chuàng)優(yōu)勢，又能保證手術(shù)的安全及規(guī)范化根治。

做好外科醫(yī)師團隊以及手術(shù)室人員團隊配合的相關(guān)培訓(xùn)工作，使腹腔鏡外科有序持續(xù)發(fā)展，同時讓患者真正從微創(chuàng)技術(shù)中最大限度獲益。