 本文原載于《中華外科雜志》 2016年第4期 髕骨是人體最大的籽骨，從3～5歲開始骨化，一直持續(xù)到9～10歲。大部分兒童僅有一個(gè)骨化中心，約23%的兒童有2～3個(gè)骨化中心。約半數(shù)人群在兒童及青少年時(shí)期完成髕骨融合，而其余人群外上側(cè)的副骨化中心無法與主髕骨融合，最終導(dǎo)致二分或多分髕骨。二分髕骨通常沒有癥狀，但它是造成青少年和年輕運(yùn)動(dòng)員膝前痛的原因之一。大部分疼痛性二分髕骨的患者通過保守治療即可治愈，保守治療無效時(shí)可以考慮手術(shù)治療。目前最常用于治療疼痛二分髕骨的手術(shù)方法是將副髕骨切除，但當(dāng)副髕骨較大時(shí)，切除可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)?，F(xiàn)就二分髕骨的診治新進(jìn)展做一綜述。、 一、流行病學(xué)特征 二分髕骨并不常見，發(fā)病率為2%～3%[1]。男性的二分髕骨發(fā)病率高于女性，且常見于雙膝[2]。 二、分類方法 1921年，Saupe在分析了一些文獻(xiàn)報(bào)告的病例后，將二分髕骨分為三類。到目前為止，Saupe分類(圖1)仍是使用最廣泛的二分髕骨分類方法。該方法按照副髕骨的位置進(jìn)行分類，Saupe Ⅰ型的病因不同于Saupe Ⅱ或Ⅲ型。Saupe Ⅰ型二分髕骨包括Sinding－Larsen－Johansson病、痙攣性大腦性麻痹相關(guān)的髕骨遠(yuǎn)端分裂[3]及髕骨遠(yuǎn)端的橫行骨折，Ogden[4]認(rèn)為髕骨下極可能并不存在副骨化中心。因此，Saupe Ⅰ型可能無法歸類于因骨化發(fā)育異常導(dǎo)致的二分髕骨，或者說Saupe Ⅰ型二分髕骨可能并不存在。此外，三分髕骨及罕見的內(nèi)側(cè)二分髕骨[5]也無法用Saupe分類進(jìn)行劃分。  2010年Oohashi等[2]提出一種新的分類方法，他們根據(jù)副髕骨的位置(外側(cè)、上外側(cè))和數(shù)量(二分、三分、多分)進(jìn)行分類(圖2)。他們研究139膝中各類型所占比例：上外側(cè)二分型占83%、外側(cè)二分型占12%、上外側(cè)及外側(cè)三分型占4%、上外側(cè)三分型占1%。但該分類方法無法對(duì)內(nèi)側(cè)二分型進(jìn)行分類，且研究中許多疼痛性二分髕骨患者年齡  三、組織學(xué)特點(diǎn) 目前對(duì)主髕骨與副髕骨連接組織的類型尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為是纖維組織與纖維軟骨[6]，有學(xué)者認(rèn)為僅是纖維軟骨[7,8,9]，還有學(xué)者認(rèn)為是纖維軟骨和透明軟骨[10,11]。組織病理學(xué)研究結(jié)果顯示，與連接組織毗鄰的骨髓中有大量小血管[6,11]，而且與骨髓毗鄰的松質(zhì)骨表面及纖維軟骨表面有大量破骨細(xì)胞排列，這些均表明連接組織內(nèi)存在修復(fù)反應(yīng)。 四、臨床表現(xiàn) 二分髕骨通常并無癥狀，偶爾在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[12]。僅有約2%的患者會(huì)出現(xiàn)癥狀[13]，58%的患者在12～14歲時(shí)出現(xiàn)疼痛[2]。疼痛性二分髕骨經(jīng)常發(fā)生于青少年及年輕運(yùn)動(dòng)員，尤其是經(jīng)常進(jìn)行劇烈體育運(yùn)動(dòng)者。最常見的癥狀是運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后的副髕骨痛，有時(shí)疼痛也出現(xiàn)在爬樓梯等屈膝情況下。副髕骨的局部壓痛是最常見的體征，部分患者會(huì)出現(xiàn)副髕骨骨性凸起及股四頭肌萎縮。引起青年人二分髕骨癥狀最主要的原因是膝關(guān)節(jié)外傷或副髕骨的急性分離，引起中老年人癥狀的主要原因是摔倒。目前對(duì)二分髕骨引起疼痛的原因尚有爭(zhēng)議，主要觀點(diǎn)有以下3種。 (一)連接面的移動(dòng)性 有一些學(xué)者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)主副髕骨連接處可以移動(dòng)[8,11,13,14,15,16,17]，這種移動(dòng)性可能是導(dǎo)致患者疼痛的原因之一。 (二)副髕骨關(guān)節(jié)軟骨的完整性 盡管有很多學(xué)者認(rèn)為上外側(cè)副髕骨的關(guān)節(jié)軟骨是完整的，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)副髕骨軟骨存在異常情況[8,11,14,18,19]。Ogata[17]發(fā)現(xiàn)副髕骨處的透明軟骨被纖維軟骨取代；Oohashi等[6]報(bào)道了1例副髕骨軟骨面局部被纖維組織取代的病例資料。 (三)牽拉性骨突炎 有一些學(xué)者認(rèn)為疼痛主要由股外側(cè)肌過度牽拉所致[8,17,18,19]，這種情況與以下兩種情況類似，其一是Sinding－Larsen－Johansson病導(dǎo)致髕骨下極牽拉性疼痛，其二是Osgood－Schlatter病導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)疼痛。 五、輔助檢查與診斷 (一)X線檢查 標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正位X線片通常就可以顯示出副髕骨。有研究結(jié)果表明，創(chuàng)傷后X線片可顯示副髕骨向近端移動(dòng)[20]。Ishikawa等[7]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛性二分髕骨患者拍負(fù)重軸位X線片與非負(fù)重軸位X線片時(shí)顯示出的主副髕骨間距不同，前者較后者寬。這些發(fā)現(xiàn)表明副髕骨具有移動(dòng)性，此特點(diǎn)有助于疼痛性二分髕骨的診斷。 (二)MRI檢查 2007年Kavanagh等[21]報(bào)道了53例疼痛性二分髕骨患者的資料，35例副髕骨內(nèi)有水腫，其中20例主副髕骨間是軟骨信號(hào)，10例為纖維信號(hào)，5例為假關(guān)節(jié)典型的液體高信號(hào)。而O'Brien等[22]等研究25例無癥狀二分髕骨發(fā)現(xiàn)，無論是主髕骨還是副髕骨均未出現(xiàn)高信號(hào)或骨髓水腫信號(hào)?？傊?，疼痛性二分髕骨的MRI表現(xiàn)包括副髕骨內(nèi)的水腫信號(hào)及連接處的纖維或液體信號(hào)。因此，MRI是目前評(píng)估有癥狀的二分髕骨的最佳方法。 (三)放射性核素骨顯像 有研究者發(fā)現(xiàn)二分髕骨對(duì)锝－99的攝取量增加[10,16,23,24]，這有助于診斷疼痛性二分髕骨。但這些研究均為個(gè)案報(bào)道，且都是有癥狀的二分髕骨，并未與無癥狀的二分髕骨進(jìn)行對(duì)照研究。Oohashi和Koshino[25]發(fā)現(xiàn)有癥狀與無癥狀二分髕骨均有很高的核素?cái)z取，二者之間無差別。因此，無法應(yīng)用核素骨顯像來鑒別二分髕骨是否有癥狀。 六、治療方法 (一)保守治療 對(duì)于大部分有疼痛癥狀的二分髕骨患者而言，可以通過休息、限制體育活動(dòng)、進(jìn)行股四頭肌等長鍛煉等物理治療及服用非甾體抗炎藥等方式緩解。Okuno等[26]對(duì)2例患者制動(dòng)3周后逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月后恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，4個(gè)月后X線提示主副髕骨愈合。Stocker和van Laer[27]的個(gè)案報(bào)道中，患者石膏制動(dòng)2周并休息12周，6個(gè)月后隨訪癥狀消失且MRI檢查提示骨性愈合。Wong[28]報(bào)道了1例二分髕骨導(dǎo)致膝前痛的12歲籃球運(yùn)動(dòng)員資料，制動(dòng)3周并行股四頭肌鍛煉后恢復(fù)正?；顒?dòng)。Marya等[29]報(bào)道了1例雙側(cè)二分髕骨的年輕患者資料，休息及抗炎治療后疼痛仍未緩解，于是每2周膝關(guān)節(jié)注射一次布比卡因加潑尼松，隨訪2年癥狀消失。Kumahashi等[30]予2例13歲患者以低強(qiáng)度脈沖超聲治療，每天20 min，2例患者分別在隨訪8個(gè)月和9個(gè)月時(shí)癥狀消失，且達(dá)到骨性愈合。 (二)手術(shù)治療 選擇手術(shù)治療前應(yīng)進(jìn)行規(guī)律的保守治療，但保守治療的時(shí)間尚未統(tǒng)一，許多學(xué)者建議最短3個(gè)月[11,17,18]。手術(shù)僅適用于因?yàn)樘弁炊鵁o法進(jìn)行日常生活或運(yùn)動(dòng)的患者[17]。 1．副髕骨切除術(shù)： 若副髕骨移動(dòng)性大可考慮將其切除，但有時(shí)術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)副髕骨很穩(wěn)定，就不太愿意將其切除[17]。因此，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)檢查明確主副髕骨連接處是否穩(wěn)定，如通過MRI檢查是否有液體信號(hào)跨越假關(guān)節(jié)。目前切除副髕骨的方法有開放切除、關(guān)節(jié)鏡下切除及開放與鏡下聯(lián)合切除。開放切除副髕骨是目前應(yīng)用最廣泛且效果較好的手術(shù)方法，切除副髕骨后術(shù)者多通過鉆孔將股外側(cè)肌腱附著于主髕骨上；也有術(shù)者在鏡下切除副髕骨，這種方式創(chuàng)傷小且有助于患者術(shù)后早期功能康復(fù)。(1)開放切除：Ishikawa等[7]分析了9例平均年齡16.8歲(14～21歲)的男性運(yùn)動(dòng)員，其屈膝痛至少3個(gè)月，平均隨訪60個(gè)月(21～145個(gè)月)發(fā)現(xiàn)9例患者完全恢復(fù)。Bourne和Bianco[14]對(duì)16例平均年齡14.5歲的患者進(jìn)行了副髕骨的開放切除，隨訪84個(gè)月發(fā)現(xiàn)其中13例完全恢復(fù)，其余3例偶有疼痛，但均無活動(dòng)受限。Weckstrm等[31]對(duì)25例男性新兵患者進(jìn)行回顧性研究，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，所有患者開放切除術(shù)5周后活動(dòng)恢復(fù)正常，隨訪180個(gè)月，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全正常，Kujala功能評(píng)分平均為95分。(2)鏡下切除：近年有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了12例疼痛性二分髕骨患者進(jìn)行了鏡下切除手術(shù)[15,16,32,33,34,35]，雖然手術(shù)細(xì)節(jié)并不相同，但均在鏡下確認(rèn)副髕骨后予以切除。Iossifidis和Brueton[16]報(bào)道的7例患者平均隨訪10個(gè)月，其中4例患者疼痛消失，其余3例仍偶爾有膝前痛，但無活動(dòng)受限。其余5篇文獻(xiàn)為個(gè)案報(bào)道，隨訪時(shí)間1.5～12個(gè)月，末次隨訪時(shí)均痊愈。(3)鏡下與開放聯(lián)合切除：Canizares和Selesnick[10]及Werner等[34]運(yùn)用聯(lián)合方法切除Saupe Ⅲ型二分髕骨，取膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)上外側(cè)入路，鏡下分離附著的軟組織后直視下切除副髕骨。Canizares和Selesnick[10]隨訪發(fā)現(xiàn)患者1個(gè)月后癥狀消失，7周后正常活動(dòng)。Werner等[34]發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后2個(gè)月疼痛明顯減輕且可以跑步。 2．副髕骨內(nèi)固定術(shù)： 當(dāng)副髕骨較大時(shí)可以選擇內(nèi)固定。但該手術(shù)通常需要骨移植和術(shù)后膝關(guān)節(jié)制動(dòng)3～4周，因此，其創(chuàng)傷大于副髕骨切除術(shù)[17]。(1)鋼絲張力帶固定：有3篇個(gè)案報(bào)道[26,36,37]將鋼絲張力帶用于治療二分髕骨，患者年齡分別為12、16、18歲，均為運(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)疼痛；X線檢查示Saupe Ⅰ型二分髕骨分裂，予以鋼絲張力帶固定，其中2例患者因疼痛分別于術(shù)后4、6個(gè)月取出鋼絲[36,37]。Peek和Barry[36]隨訪4個(gè)月發(fā)現(xiàn)患者骨折愈合且活動(dòng)度良好；Tauber等[37]發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后29個(gè)月時(shí)伸膝鍛煉偶有疼痛；Okuno等[26]的報(bào)道中，患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常活動(dòng)，X線片顯示骨性愈合。(2)切開復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定：Werner等[34]報(bào)道了1例21歲Saupe Ⅱ型疼痛性二分髕骨患者經(jīng)過6個(gè)月保守治療無效，予以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中用了兩枚空心拉力螺釘，6周后疼痛消失，12周X線片顯示骨性愈合。 3．軟組織松解術(shù)： 疼痛性二分髕骨的癥狀可能由股外側(cè)肌止點(diǎn)的過度牽拉引起，故減少對(duì)于副髕骨的牽引即可解除疼痛。Mori等[19]對(duì)15例16膝疼痛性二分髕骨進(jìn)行了鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)(圖3)，11例術(shù)后4個(gè)月骨性愈合、4例術(shù)后8個(gè)月骨性愈合，作者認(rèn)為該術(shù)式不僅可以解除疼痛，而且能夠促進(jìn)骨愈合。2002年Adachi等[18]對(duì)15例17膝平均年齡13.8歲的疼痛性二分髕骨患者進(jìn)行了股外側(cè)肌松解術(shù)(圖4)，結(jié)果顯示所有患者4周內(nèi)疼痛消失、3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)，11例實(shí)現(xiàn)了骨性愈合。雖然以上研究結(jié)果顯示患者術(shù)后預(yù)后良好，但研究者術(shù)前并未對(duì)患者副髕骨是否穩(wěn)定進(jìn)行檢查。因此，這些患者的疼痛癥狀亦可能由股外側(cè)肌的過度牽拉引起，有通過保守治療而緩解的可能?？紤]外側(cè)支持帶松解可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軌跡異常，Ogata[17]對(duì)13例15膝疼痛性二分髕骨患者進(jìn)行了股外側(cè)肌外上止點(diǎn)骨膜下分離術(shù)(圖5)，該術(shù)式既分離了股二頭肌在副髕骨處的止點(diǎn)又完整保留了附著于主髕骨的肌腱骨膜。其中副髕骨不穩(wěn)定的5膝分離止點(diǎn)后予以切除，剩余10膝副髕骨穩(wěn)定，分離止點(diǎn)后未予切除。所有患者在術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)疼痛癥狀緩解并能正常參加運(yùn)動(dòng)，保留副髕骨的10膝中有6膝達(dá)到了骨性愈合。  七、問題與展望 大部分疼痛性二分髕骨患者通過保守治療即可治愈，保守治療無效時(shí)可以考慮手術(shù)治療。而目前對(duì)保守治療無效多久行手術(shù)治療尚無定論，大部分文獻(xiàn)支持最少3個(gè)月。雖然目前文獻(xiàn)提出的各種手術(shù)方法均預(yù)后良好，但缺乏各種術(shù)式的對(duì)照研究，區(qū)別選用各術(shù)式的指征也不明確，且這些報(bào)道均為個(gè)案報(bào)道或隊(duì)列研究，因此，需要進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出可信度更高的結(jié)論。 參考文獻(xiàn)（略） (收稿日期：2015-08-24) ?。ū疚木庉嫞豪铎o ) |
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