咳嗽是臨床最常見的癥狀之一。上呼吸道感染咳嗽；下呼吸道感染也咳嗽；小感冒咳嗽，惡性腫瘤也咳嗽；肺部有毛病，咳嗽；心臟有毛病、胃有毛病、精神有問題、以及吃藥都可以引起咳嗽。中醫(yī)更是講“五臟六腑皆令人咳” 。

可見，引起咳嗽的病因錯(cuò)綜，種類復(fù)雜。所以，這樣的癥狀也是最考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)生臨床水平的標(biāo)尺。剛進(jìn)入臨床的小醫(yī)生，可被咳嗽搞的束手無策，修煉多年的老教授，也可能因咳嗽栽跟頭。

所以，掌握一套診治咳嗽的基本功，在無論簡(jiǎn)單還是復(fù)雜的病情中，能迅速整理出一個(gè)隨機(jī)應(yīng)變的診療思路，可謂臨床醫(yī)生成長(zhǎng)必備神器。今天，小社就為大家梳理一下對(duì)戰(zhàn)咳嗽的一套招數(shù)。

接診咳嗽患者，問什么？

• 首先要詢問咳嗽持續(xù)的時(shí)間

可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，以縮小診斷范圍。急性咳嗽時(shí)間＜3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽＞8周。

①急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因。

②亞急性咳嗽：常見原因首先為感染后咳嗽(又稱感冒后咳嗽)，其次為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘等。

③慢性咳嗽：病因較多，一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。

• 其次要了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀、發(fā)生時(shí)相

如痰量較多、咳膿性痰，應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病。

痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌的可能。

慢性支氣管炎?？劝咨ひ禾?，以冬、春季咳嗽為主。

運(yùn)動(dòng)后咳嗽常見于運(yùn)動(dòng)性哮喘，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘(CVA)和心臟疾病。

• 再次要了解患者的疾病史

有過敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過敏性鼻炎和哮喘相關(guān)的咳嗽。

有胃病史的患者需排除胃食管反流性咳嗽。

有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。

高血壓患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是慢性咳嗽的常見原因之一。

大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質(zhì)也是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因。

進(jìn)行哪些檢查，怎么查？

• 先進(jìn)行體格檢查

檢查鼻、咽、氣管、肺部。如氣管的位置，頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。

查體若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核。

同時(shí)也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征。

• 再進(jìn)行輔助檢查

1.X線胸片檢查：應(yīng)作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查。

2.誘導(dǎo)痰檢查：誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞增高，是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)的主要指標(biāo)。

3.胸部CT檢查：對(duì)于胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，對(duì)一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值。

4.肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷咳嗽變異性哮喘的關(guān)鍵方法。

5. 纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核等。

6.24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能檢測(cè)非酸性反流。

7.咳嗽敏感性檢查：咳嗽敏感性增高常見于變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽(GERC)等。

8.其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染及變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。

看到這里，你應(yīng)該對(duì)咳嗽的基本診斷思路有所掌握了吧，做完這些，這時(shí)患者咳嗽的病因診斷也基本差不多可以確診了。那么接下來，再看看對(duì)于這些常見的咳嗽怎么治療吧！

• 感染后咳嗽

a)感染后咳嗽有自愈傾向，咳嗽輕微者無需治療。但癥狀劇烈者需及時(shí)處理，以控制咳嗽，改善患者的生活質(zhì)量。

b)抗組胺藥和減充血?jiǎng)┦鞘走x藥物。

c)常用馬來酸氯苯那敏4 mg口服，3次/日，或苯海拉明25 mg口服，3次/日。除注意嗜睡不良反應(yīng)外，有嚴(yán)重前列腺增生癥的患者應(yīng)慎用馬來酸氯苯那敏，以避免可能引起的急性尿潴留。

d)常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿，劑量30～60 mg口服，3次/日。嚴(yán)重高血壓、冠心病、腦血管病和服用單胺氧化酶抑制劑患者應(yīng)禁用。鹽酸偽麻黃堿很少單獨(dú)使用，常與抗組胺藥等配伍。

e)適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥物對(duì)緩解咳嗽癥狀有幫助。

f)復(fù)方制劑臨床應(yīng)用最多，可根據(jù)患者具體情況和藥物的可獲得性選擇使用。如復(fù)方甲氧那明膠囊、美敏偽麻溶液。

g)中藥如蘇黃止咳膠囊。

h)經(jīng)上述治療咳嗽仍不能緩解者，可短期試用吸入或口服糖皮質(zhì)激素?？人越?jīng)久不愈者則要考慮按慢性咳嗽的診治流程查明可能存在的其他病因，以免耽誤病情和延誤治療。

• 咳嗽變異型哮喘

a)這種咳嗽用抗生素是無效的，用支氣管擴(kuò)張劑(如氨茶堿、沙丁胺醇等)有效。沙丁胺醇?xì)忪F劑200～400 μg/次，吸入，2次/日。

b)長(zhǎng)期預(yù)防和控制治療應(yīng)該使用吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS，如布地奈德、氟替卡松)，布地奈德干粉劑200 μg，吸入，2～3次/日。

c)也可以口服白三烯受體拮抗劑(如孟魯司特鈉)。如果是季節(jié)性哮喘，可在發(fā)病季節(jié)前1~2周開始進(jìn)行相應(yīng)治療。

d)吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或白三烯受體拮抗劑，療效更為顯著。

• 胃食管反流性咳嗽

a)調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。

b)抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、埃索美拉唑鎂等)或H2受體阻滯劑(法莫替丁、雷尼替丁等)。

c)促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮、莫沙比利等。胃動(dòng)力藥與抑酸劑合用效果優(yōu)于單用抑酸劑，重度反流性食管炎的患者應(yīng)采用胃動(dòng)力藥與質(zhì)子泵抑制劑合用。少數(shù)患者停藥常導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此需長(zhǎng)期服藥維持。

d)如有慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍等疾病，并伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。

e)內(nèi)科治療時(shí)間要求＞3個(gè)月，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。

• 嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎

a)治療與咳嗽變異性哮喘類似。嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，如二丙酸倍氯米松，250～500 μg/次，3～4次/日。

b)支氣管擴(kuò)張劑治療無效。使用抗生素?zé)o效。

• 鼻后滴流綜合征

a) 治療根據(jù)基礎(chǔ)疾病而定，如伴有變應(yīng)性鼻炎可采用糖皮質(zhì)激素鼻腔吸入(如丙酸倍氯米松，50μg/次，1～2次/日)，或聯(lián)合第一代組胺受體拮抗劑(如氯苯那敏，4mg，3次/日，口服)。

b)如由細(xì)菌感染所致慢性鼻竇炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療。

• 上氣道咳嗽綜合征

a)首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素(如布地奈德、氟替卡松等)，也可使用口服或局部應(yīng)用抗組胺藥物或白三烯受體拮抗劑。

b)部分過敏性鼻炎及過敏性哮喘患者給予過敏原免疫治療(即脫敏治療)有效，并且在治療停止后療效可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。

c)對(duì)慢性鼻竇炎的治療可使用抗生素、口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?/span>3周，短期內(nèi)(1周)使用鼻用減充血?jiǎng)?，鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行外科穿刺引流或手術(shù)治療。