作者：張明明

來源：醫(yī)學界呼吸頻道

臨床上當聽到患者有“胸悶胸痛”主訴時，不難想到心肺疾病，其中較為常見又容易被忽視的疾病就是結核性胸膜炎引發(fā)的胸腔積液，今天我們來一同學習一下這種疾病。

臨床表現(xiàn)

提到胸悶，我們往往容易想到心肺實質性病變而不容易想到胸腔積液。但一旦明確有胸腔積液，特別是年輕患者，不難想到結核性胸膜炎的可能?；颊邅碓\常訴胸痛，呈劇烈針刺樣，多于患側腋下、肋弓處明顯，于深吸氣、咳嗽時加重，常伴有輕至中度發(fā)熱。此時考慮為發(fā)病早期，胸膜以充血、纖維素滲出為主。胸部查體可有患側胸部局部壓痛，呼吸減低，聞及胸膜摩擦音。隨著病情進展，滲出物逐漸增加，胸痛較前逐漸減輕，而胸悶癥狀逐漸加重，患者有活動后氣促，甚至不能平臥而呈端坐呼吸。此時查體可看到患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫消失，叩診實音，聽診呼吸音減弱或消失，而當胸腔積液被吸收后，胸痛癥狀再次出現(xiàn)或加重。結核性胸膜炎急性發(fā)作者往往伴有畏寒、高熱及多汗等中毒癥狀。

相關檢查

胸部X線：少量積液可見肋膈角變鈍；大量積液時表現(xiàn)為肺野下部密度增高影，陰影上緣呈外高內低的弧形；通常可在肺野中見結核不同時期病灶，更支持結核性胸膜炎診斷。

超聲：較為準確地判斷胸腔積液的存在；可引導穿刺。

實驗室檢查：觀察胸腔積液性狀，結核性胸腔積液常呈草綠色，個別急性期患者可呈血性。細胞學檢查以淋巴細胞為主，但急性期可出現(xiàn)中性粒細胞增高。胸水涂片查抗酸桿菌陽性率約30%,可進一步通過PCR技術檢測。當出現(xiàn)結核性膿胸時，胸水培養(yǎng)抗酸桿菌陽性，而普通細菌培養(yǎng)呈陰性。腺苷酸脫羧酶ADA升高可協(xié)助結核診斷，此外胸腔積液中糖、乳酸脫氫酶及溶菌酶升高均有一定診斷價值。

結核斑點試驗（TB-SPOT）：大多數(shù)結核性胸膜炎患者靜脈血和胸腔積液均為陽性。

胸膜活檢和組織培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)結核性肉芽腫可確診。

鑒別診斷

1.普通細菌感染所致的胸膜炎

此類胸膜炎常伴血常規(guī)中白細胞及中性粒細胞升高， 臨床表現(xiàn)有明顯急性期特征，如發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶、氣促，查體肺部實變體征，胸部X線提示高密度陰影。經抗感染治療有效。

2.癌性胸腔積液

多見于中老年患者，臨床上表現(xiàn)可較為逍遙，無結核中毒癥狀。胸腔積液多為血性，亦有一部分患者胸腔積液呈黃色透明狀，經細胞學檢測可發(fā)現(xiàn)惡性細胞可確診。此外胸水中腫瘤標志物升高亦可提示惡性可能。完善肺CT、胸膜鏡及周身檢查以明確腫瘤來源。

3.心源性因素所致胸腔積液

患者常有較為明顯的心因性疾病不難與此鑒別。

4.其他因素所致胸腔積液

如肝腎功能不全、惡病質等。

治療

予以抗結核藥物治療，同時為減輕癥狀、防止粘連，可行胸腔穿刺引流，對于結核性膿胸者可局部使用抗結核藥物，當結核中毒癥狀較重時，考慮在應用抗結核藥物基礎上予以腎上腺糖皮質激素治療。