頭    痛

    頭痛是臨床上頗為常見的癥狀，可見于多種疾病之中。無論外感或內傷，凡邪氣上逆，均可產生頭痛。由于感受的外邪及人體陰陽氣血的損傷各有不同，因而頭痛可以有不同的表現(xiàn)。

    頭痛的臨床辨證

    *頭痛，痛連項背，遇寒則痛重，兼有惡風寒，骨節(jié)酸痛，此是外感風寒頭痛。風寒侵襲，寒性凝滯，阻遏經絡，氣血郁滯，故頭痛。  

    *頭痛怕熱，兼有惡風發(fā)熱，口渴欲飲，此是外感風熱頭痛。風熱入侵，熱性上炎，擾動清竅，故頭痛。

    *頭痛如裹，昏脹沉重，陰雨天加重，兼有惡寒，肢倦體重，此是外感風濕頭痛。外感風濕，濕邪阻塞清竅，清陽之氣不升，濁陰之氣不降，故頭痛如裹。

    *頭額緊束而痛，遇冷則加劇，腰腹冷痛，時惡心欲吐，口渴喜熱飲而不多飲。此屬里寒上逆之頭痛。

    *頭暈脹痛，耳鳴，目澀，口燥咽干，肢麻振顫，此是肝陽上亢頭痛。肝陽上亢，迫使氣血充盈于上，故頭暈脹痛。   

    *頭暈脹痛，面紅耳赤，口苦脅痛，易怒，尿黃赤，此是肝火上炎頭痛。肝經實火上逆于頭，故頭暈脹痛。

    *頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰膝無力，此是腎虛頭痛。腎主骨生髓，髓充于腦，腎虛不足，故頭腦空虛而痛。

    *頭痛綿綿不休，過勞則甚，畏寒少氣，體倦乏力，此是氣虛頭痛。中氣虧損不能上榮清竅，故頭痛綿綿。  

    *頭痛隱隱，眩暈，面色蒼白，此是血虛頭痛。陰血不足，清竅失養(yǎng)，故頭痛隱隱。

    *頭痛時作，昏暈沉重，身重肢倦，惡心嘔吐痰涎，心中煩悶，此是痰濁頭痛。痰濁阻滯清竅，清陽不升，故頭痛暈沉。

    *頭痛如刺，痛有定處，時作時止，經久不愈，此是血瘀頭痛。經絡瘀血，留滯不通，故頭痛如刺，固定不移。

    *頭脹痛難忍，頭目腫大，面發(fā)皰瘡，兼有身熱咳嗽，咽干口渴，胸煩悶，此是大頭瘟。熱毒上壅，脈絡不通，故頭脹痛難忍。

    另外，根據(jù)頭痛部位不同，可辨識病在何經。如前額部連眉棱骨痛，屬陽明經頭痛。因足陽明經循發(fā)際至額顱，行于前頭部及額部，故邪犯陽明經可引起前額痛；側頭部，痛在兩側太陽穴附近為甚者，屬少陽經頭痛。因足少陽膽經起于目外眥，上抵頭角，行于側頭部，故邪犯少陽經可引起側頭痛；后頭部連項痛，屬太陽經頭痛。因足太陽膀胱經從巔人絡腦，還出別下項，行于后頭及項部，故邪犯太陽經可引起后頭痛；巔頂痛，屬厥陰經頭痛。因足厥陰肝經系目系，與督脈絡于巔，行于巔頂部，故邪犯厥陰經可引起巔頂痛；頭痛連齒者屬少陰經頭痛。因少陰腎脈主骨生髓充于腦，腦為髓海；若頭痛暈沉，腹瀉自汗者，屬太陰脾經。因脾屬中州而主升，脾虛則清陽不升故頭痛暈沉。

    頭痛的辨證要點

    外感病頭痛與內傷雜病頭痛不同，前者皆有表證。同為外感病，因感受病邪不同，其臨床表現(xiàn)也不一樣。外感風寒頭痛連項背，遇寒則痛重，多發(fā)于冬季；外感風熱頭痛，兼面紅目赤，口渴，多發(fā)于春季；外感風濕者，頭痛如裹，肢倦體重，胸悶納呆，苔白膩。

    肝陽上亢、肝火上炎都有頭痛眩暈癥狀，前者兼有耳鳴目澀、咽干、肢顫；后者兼有面紅目赤，口苦脅痛。腎虛頭痛是頭空虛而痛，兼有腰膝酸軟，或遺精帶下，與肝陽上亢和肝火上炎證不同。

    氣虛頭痛和血虛頭痛，兩者病程較長，前者過勞則甚，兼有畏寒、氣短、乏力；后者兼有心悸失眠、面白唇淡、手足麻木等癥。  

    痰濁頭痛，兼有昏暈沉重、肢倦、惡心嘔吐痰涎、苔白膩；血瘀頭痛如針刺，固定不移舌質紫黯或有瘀點。  

    大頭瘟病，頭脹痛，頭目腫大，身熱，面發(fā)皰瘡，苔黃膩等癥為其主要表現(xiàn)。

    <傷寒論>條文選錄：

    太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。（1）

    太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）

    太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。(35)

    傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語；此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸。（266）

    傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗，。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。（56）

    陽明病，反無汗而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛。(202)

    太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。（157）

    干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（377）

    討論  頭痛多屬外感三陽病，如第1條、13條、35條、266條、56條、202條等。157條十棗湯證頭痛為水飲上攻；377條吳茱萸湯證頭痛為陰寒上逆。

    醫(yī)案選錄：

    案一：張君(裘吉生臨證醫(yī)案)

    發(fā)熱惡風，頭痛咽疼，咳嗽痰粘，胸悶納純，脈象浮數(shù)，舌苔薄白，外感風熱，治宜辛涼疏解。

    處方：桑葉三錢  薄荷一錢半  炒大力子一錢半  銀花三錢  連翹三錢   菊花二錢  淡豆豉三錢  山豆根三錢  杏仁三錢  生甘草八分

    討論：外感病初起，一般都有頭痛，該案脈浮舌苔薄白，當屬外感初起頭痛。

    案二：龔某  女  41歲(臨床心得選集)

    稟體素弱，憂郁傷肝?；碱^痛癥，上自巔頂，下及齒頰，業(yè)經二月。前醫(yī)作太陽風邪治，用羌、防之類，痛益甚。且嘔吐驚惕，間有痙厥。予診：脈弦細數(shù)。經曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！?此肝陽上逆之頭痛也。因水虧于下，陽浮于上；水不涵木，陽無由潛。擬滋陰潛陽治之。

    處方：羚羊角五分  大生地五錢  白芍藥三錢  左金丸八分  阿膠四錢   牡蠣八錢  龜板四錢  白菊錢半  鉤鉤四錢  山梔三錢  甘草八分  丹皮二錢  磁石八錢

    討論：肝厥陰之脈上入巔頂，巔頂痛，肝陽上亢也，且驚惕、痙厥、脈弦，皆肝病也。齒者骨之余，為腎所主，其人稟體素弱，脈細數(shù)，齒頰痛為腎水虧于下，虛火炎于上。故本案病機總結為：此肝陽上逆之頭痛也。因水虧于下，陽浮于上，水不涵木，陽無由潛。

偏頭痛

    偏頭痛指頭痛偏于一側，多屬肝病。足少陽膽經行于頭側，肝膽相連，肝病而循足少陽經逆上，而見偏頭痛。

    *頭脹痛，頭痛時作時止，痛甚則惡心嘔吐。頭痛常因生氣、勞累而誘發(fā)，情緒焦躁，喜生悶氣。此為肝氣郁結所致偏頭痛。

    *頭痛是悶痛狀，或脹痛，伴有眩暈、惡心或嘔吐。此為痰氣郁結所致。

    *搏動性頭痛或頭痛如裂，甚則兩目紅赤，易怒，怒則頭痛發(fā)作或加重。此為肝火上沖所致。

    *頭脹痛或呈搏動性疼痛，伴眩暈，如立舟車之上。此為肝風上擾所致。

    *頭跳痛，或劇痛，連及巔頂，痛甚則四肢不溫，嘔吐痰涎或清水。此為肝寒上逆。

    *偏頭痛每發(fā)于子夜，或子夜痛甚者，為腎厥頭痛。乃腎氣虛寒，寒氣上逆犯頭而痛。

    *部位相對固定，呈刺痛或痛如裂，頭痛時作時止。婦女在經期往往頭痛加重，或在經期前后發(fā)作。此為肝血瘀滯所致。

    *患者多為素稟體弱或年事較高之人，頭痛綿綿，時作時止，稍有勞累即可發(fā)作或加重，常伴頭暈眼花。此為肝血不足所致。

    醫(yī)案選錄：

    案一：田某  男  54歲(程門雪醫(yī)案)

    水不濟火，引動肝陽上亢，失眠多夢，頭痛偏左。舌紅中剝，脈細弦數(shù)。法當滋水濟火，平肝潛陽。

    處方：大生地四錢  天麥冬各三錢  細石斛三錢  珍珠母六錢(先煎)     煆龍齒四錢(先煎)  辰茯神三錢  炒棗仁三錢  夜交藤四錢  夜合花二錢      炒杭菊二錢  嫩鉤鉤三錢(后下)  炒丹皮一錢半

    討論：舌紅中剝，陰有不足。脈細為陰虛，數(shù)為有熱，弦為肝脈。肝從左升，故頭痛偏左。

    案二：泮某  女  成年(程門雪醫(yī)案)

    頭痛偏右，甚于子夜，痛甚則嘔吐，心悸不安，胃納不香，苔膩，脈弦。先擬玉真丸合茱萸湯加味。

    處方：淡吳萸八分  潞黨參一錢半  云茯苓三錢  陳廣皮一錢半         制半夏一錢半  姜川連三分  炒白蒺藜三錢  煅石決四錢(先煎)  薄荷炭八分 荷葉邊一圈  腎厥玉真丸三錢(包煎)

    討論：子夜為陰中之陰，偏頭痛子夜為甚，乃腎陽虛，腎中寒氣逆上犯頭而痛，稱之為腎厥偏頭痛。脈弦屬肝，乃厥陰肝氣為少陰寒氣引動而逆上。木來克土，胃氣因而不和，而有嘔吐，胃納不香。母病子不安，而有心悸不安。