2005年，張某，女，30余歲，長期鼻炎導(dǎo)致鼻流清涕，后漸變稠濁涕，從鼻咽部倒流入口腔。痰涎壅盛，每日吐出痰涎三紙杯余，甚至更多，吐之不盡，只好咽下。煩躁伴咳喘，久而久之，有喘息音?？葎t身體陣痛。四肢關(guān)節(jié)痛，背寒如掌大。眼淚自出，白天晚上亦復(fù)如是。導(dǎo)致無法正常工作，休假在家，甚至有厭世、輕生的意思。經(jīng)各地就診以及會診，了無寸效。盤旋一周后來我處求診。

來的時候，惡寒發(fā)熱、咳吐白黏痰涎，有清涕。我先想的這是一個典型的小青龍湯證，外寒里飲，就用了小青龍湯。服藥后惡寒發(fā)熱解了，咳吐痰涎略少。此后，我又運用了苓甘五味姜辛夏、苓桂術(shù)甘，還有桂枝法。再到后面，各種各樣的方法，了無寸效。

這時候我突然就想這個病到底是什么？“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。”，那這個病該怎么治啊？下面寫著“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。當(dāng)時想著“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”?？梢呀?jīng)用了苓桂術(shù)甘湯，了無寸效?。∵@下該怎么辦呢？又看到了《金匱要略》寫著“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”。但是這個病人的癥狀似乎和它沒有什么太大的關(guān)系，我沒有把握用甘遂半夏湯。反復(fù)地思量考慮，突然想到甘遂半夏湯中最后用蜜半升和藥汁，這是個好辦法。又想到，能不能用控涎丹？口吐出那么多痰涎，控涎丹是不是就是治這個的？我就用甘遂、大戟、白芥子三味藥等分，把它們研成末，用蜂蜜做成了蜜丸。我當(dāng)時按照一比二的比例，即藥粉一蜜二，做了3g、6g、9g的藥丸。

可以說我們的診斷也有道理，我們的方案似乎也沒錯，為什么沒效呢？就是我們沒有真正地用到主方、主藥。這是我的一些看法。她吃3g藥丸的時候沒什么效果，即甘遂、大戟、白芥子大概是1g左右。緊接著把6g的藥丸吃了，加起來大概3g的藥粉。服后大概1個小時左右，痰吐得多了，然后瀉了兩次大便，感覺似乎胸口的憋悶好一些了。她覺著問題不大，直接把9g的藥丸，大概有3g的藥粉，直接吃了一丸。這下不得了，不停地嘔吐。病人給我打來電話，大喊：“馬大夫我不行了，救命。”把我嚇一跳，我說：“你說話聲音還好，怎么了？”她說：“我吃了這藥以后，沒聽你的話，把3g、6g、9g的藥丸全部吃了。剛才吃3g藥丸的時候沒有什么反應(yīng)，6g稍微有點反應(yīng)，9g就不停地在嘔吐。嘔到現(xiàn)在我已經(jīng)精疲力竭，渾身出大汗，身體快虛脫了，我頭暈的不得了，我快不行了。救命！”這把我嚇了夠嗆，心想這下惹禍了，我是讓她逐步少量的先試試，不效再加量，她卻一天把藥統(tǒng)統(tǒng)給用了。

正在我七上八下的時候，第二天，她家里人來了，我心想完了，來找麻煩了。沒想到她家里人說：“你這藥丸太厲害了，整個吐了半痰盂痰”。我不知道這是不是夸張的。但過幾天，病人自己來的時候，背寒如掌大、痰涎諸癥豁然而愈。去年她說感覺后背又有背寒如掌大之類的感覺了，請我再開點方，我又給她開了控涎丹，加上熬的湯藥，讓她回去吃一吃。

這個病例我們認(rèn)為是苓桂術(shù)甘湯，但事實證明，它并不能治療這個疾病，它不是治療留飲的，而是“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，苓桂術(shù)甘湯主之”。我想拋出的問題是，都說中醫(yī)里病不重要，知道證就行了，那么這是不是值得商榷呢？我們看看：古人把它叫作留飲（我把它診斷為鼻淵致留飲案）。而且觀察得非常仔細(xì)，“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已。胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛”。與我剛剛講的完全相符，但是為什么用了對應(yīng)這個證得藥方后就效果不好甚至無效呢？

2010年，楊某，男，60歲，感冒后致咳嗽氣喘胸悶，咳痰，大量輸液抗生素七天無效，胸片見胸腔積液，肺部有陰影。發(fā)熱惡寒，顫栗，體溫38.6，最高39.4，醫(yī)院懷疑肺癌，囑其到大醫(yī)院確診。其女托人來就診，說兩日后回四川老家華西醫(yī)院進一步確診。我看的時候，這個病人發(fā)熱惡寒汗出，往來寒熱，胸脅苦悶，默默不欲飲食，心煩喜嘔，最難受的癥狀是咳嗽，一陣陣咳，咳嗽劇烈。病人要求先治療咳嗽，咳得停不下實在太難受，其他的回去再說。

我當(dāng)時想，這是典型的小柴胡證啊，去了人參、生姜、大棗，加干姜，五味子，因為病人咳嗽較重，又有胸悶嚴(yán)重，所以還加了桔梗，前胡，杏仁，枳殼，具體藥量為柴胡40g、黃芩15g、半夏20g、干姜10g、五味子15g、炙甘草15g、桔梗10g、前胡10g、杏仁10g、枳殼10g。開了三付，囑其一塊熬，分六次服。

當(dāng)時病人說感覺有水，但是我沒有觀察出有那么多水的跡象，憑脈辨證法，單弦為飲，雙弦為寒，這個病人脈雙弦，所以就這么開了。

一天過去了，汗出如雨，小便多，熱退身涼，脈靜。上飛機的時候，咳嗽已經(jīng)很少了，偶有幾聲咳嗽，去華西醫(yī)院拍片子，胸腔什么也沒有。醫(yī)生覺得奇怪，拿來片子對照一下，確實兩個片子完全不一樣。當(dāng)時醫(yī)生原話：“這個病看得很準(zhǔn)，但是藥量下這么大，我們絕對不會這么下！”我想說，治外感如將，治內(nèi)傷如相。病來得這么兇，如果耽擱了，錯過了契機，這病能好嗎？

那么這個病應(yīng)該診斷為什么呢？應(yīng)該是外感風(fēng)寒，輸液后致結(jié)胸案，就是胸腔積液，但是用小柴胡加減能出現(xiàn)這樣的效果也是我沒有想到的。我記得有人說胸腔積液的病人一定要用十棗湯治療，這個就不一定了，比如這個病人用小柴胡湯也可以，因為正好在三焦膜原的位置，可以通過這個方法來解決。

2012年，天津患者電話邀診，說家人發(fā)熱好幾天，高燒不退，檢查發(fā)現(xiàn)胸腔有積液，同時有實質(zhì)性占位，因為老人年紀(jì)非常大，想請我去天津會診。我說先告訴我到底有什么具體的癥狀？中醫(yī)要根據(jù)癥狀來辨證。他告訴我：咳嗽、喘，喘息急迫，不可平躺。發(fā)熱，一陣?yán)湟魂嚐?，有汗。感覺胃部一直頂著不舒服，肚子有些疼痛。大小便不通，想拉拉不出，身體與顏面部水腫。

我當(dāng)時腦中就一個感覺：大瀉肺湯。其主證全部具備，但大瀉肺湯中沒有往來寒熱這條。我想了一下說：也別叫我去了，去了可能也是這個方了，我水平也就這么多。我給你寫個方，你要愿意試試就試試，不愿試的話我也沒什么其他好的辦法了。他說愿意試一試。我說這個方子劑量很大，你敢不敢吃，敢不敢抓呀？萬一出了問題，以后不要埋怨啊。他說：死馬當(dāng)活馬醫(yī)吧。這時候病人已經(jīng)被下病危通知了。最后就開了大瀉肺湯加柴胡、白芥子。當(dāng)時葶藶子開了45g、酒大黃45g、枳實45g、干姜、甘草、黃芩各30g，柴胡30g、白芥子15g。用水煮成400ml，分兩次喝。

病人喝完頭一次的時候，大小便就出來了，整個喘、腫沒有了，完了以后去查，胸腔積液也沒了。過了兩三天就出院了，繼續(xù)用其他藥物調(diào)理，身體各方面還不錯。

這里用的大瀉肺湯就是《輔行訣臟腑用藥法要》里面的，《傷寒雜病論》中沒有。事實證明《輔行訣臟腑用藥法要》的方子完全可以和《傷寒雜病論》接軌，他們的學(xué)術(shù)體系大致是相同的。