良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），又名“耳石癥”，是最常見的周圍性眩暈。目前臨床研究顯示，耳石復(fù)位治療是BPPV患者最為安全且有效的治療方法，多數(shù)患者在復(fù)位治療后，都能獲得良好的治療效果。但臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，不少耳石復(fù)位成功的患者，雖然體位變化后眩暈及眼震消失，但仍殘余非特異性頭暈、走路不穩(wěn)、抬頭或低頭時(shí)出現(xiàn)視物漂浮感等癥狀。面對(duì)這種情況，我們?cè)撊绾螢榛颊哌M(jìn)行解釋及進(jìn)一步的處理呢？本期微信內(nèi)容，我們就耳石癥復(fù)位成功后殘余頭暈的可能原因和機(jī)制，及相關(guān)的治療策略為大家做進(jìn)一步地解析。

     復(fù)位成功后殘余頭暈的臨床特征常表現(xiàn)為連續(xù)的頭昏目眩感、走路不穩(wěn)感，視物漂浮感，轉(zhuǎn)頭或抬頭時(shí)頭暈感加重。癥狀不同于耳石癥發(fā)作時(shí)的眩暈，即無明顯的視物旋轉(zhuǎn)感、無明顯體位改變后眩暈及眼震的出現(xiàn)，不伴惡心、嘔吐等癥狀。目前關(guān)于耳石復(fù)位成功后殘余頭暈的原因及可能涉及的機(jī)制尚不十分清楚，本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的研究報(bào)道，歸納考慮為以下幾種可能的機(jī)制與假說。

1. 耳石復(fù)位不徹底    由于耳石復(fù)位不徹底，半規(guī)管長臂內(nèi)或管壁上粘附著少許細(xì)小顆粒，或嵴帽上黏附有殘余的細(xì)小耳石顆粒。由于細(xì)小耳石的持續(xù)輕微重力牽拉，但輕微重力的牽拉不足于誘發(fā)明顯的位置性眩暈及眼震，而只是單純表現(xiàn)出頭暈不適感。

圖1所示： 在半規(guī)管的長壁內(nèi)或管壁上，或嵴帽上黏附的細(xì)小耳石顆粒，耳石的拉力作用和黏附耳石的重力作用對(duì)壺腹部的持續(xù)牽拉作用，導(dǎo)致殘余頭暈和走路不穩(wěn)感的發(fā)生

  2.耳石器官存在病變   部分患者由于耳石器官存在病變，從而并發(fā)耳石的脫落至半規(guī)管內(nèi)，引發(fā)功能的紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)眩暈?；颊甙胍?guī)管內(nèi)的耳石雖然成功復(fù)位后，但由于耳石器官病變所致功能的紊亂，其恢復(fù)需要一定時(shí)間，目前有研究表明，耳石器官損傷后在3個(gè)月內(nèi)多數(shù)可恢復(fù)。

圖2所示：耳石器官本身因各種原因存在病變，繼發(fā)位覺砂膜上的耳石顆粒的脫落，引發(fā)耳石癥。即使將半規(guī)管內(nèi)的耳石顆粒成功復(fù)位后，患者仍可能因耳石器官病變導(dǎo)致前庭功能障礙，從而出現(xiàn)殘余頭暈、走路不穩(wěn)等癥狀

3. 伴發(fā)其它前庭系統(tǒng)的病變     部分患者可能同時(shí)伴發(fā)其它前庭系統(tǒng)功能的疾病，而該功能的障礙又無法通過現(xiàn)有的檢查方法檢測出來，或由于既往病史回憶、追溯的不確切, 從而與耳石癥的癥狀混淆。

4. “中樞適應(yīng)”的特殊性    有些患者由于自身特殊的體質(zhì)，耳石從橢圓囊斑上脫落后，打破了耳石器官自身的功能平衡，引發(fā)不適應(yīng)的頭暈反應(yīng)，這種反應(yīng)即使在成功復(fù)位治療后仍需要有較長一段時(shí)間的“中樞適應(yīng)”過程。

5. 精神心理因素引發(fā)殘余頭暈    在發(fā)病后許多患者發(fā)現(xiàn)如果避免頭部或體位的快速變化可以避免或減輕眩暈的發(fā)生, 所以日常活動(dòng)（抬頭、轉(zhuǎn)身、躺下或坐起）時(shí) 采取強(qiáng)迫體位, 出現(xiàn)緊張型頭痛、頸肩背痛、焦慮和緊張, 同時(shí)對(duì)正常體位變化的反應(yīng)增強(qiáng)。一些研究也證實(shí), 在急性前庭周圍性眩暈發(fā)作后, 持續(xù)的非前庭性頭暈癥狀與原發(fā)的器質(zhì)性病變無關(guān), 而與心理精神因素關(guān)系密切；并且如果耳石癥造成的眩暈癥狀越嚴(yán)重, 患者的恐懼感就越明顯, 其成功復(fù)位后殘余頭暈持續(xù)的時(shí)間就越久。

圖3：耳石癥患者因早期未能得到及時(shí)的診斷及針對(duì)性的復(fù)位治療，在耳石癥引發(fā)激烈的眩暈癥狀持續(xù)一段時(shí)間后，患者常常會(huì)產(chǎn)生精神緊張、焦慮等精神問題。即使在耳石成功復(fù)位后，由于上述因素引發(fā)精神性眩暈，導(dǎo)致患者持續(xù)一段時(shí)間出現(xiàn)殘余頭暈的不適癥狀。臨床上通過一些抗焦慮藥物治療，其殘余頭暈的癥狀能得到很好的緩解

6. 耳石診斷及復(fù)位的延遲性   國外Seok等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)如果患者病程越長, 復(fù)位成功后殘留的頭暈癥狀就越明顯。同時(shí)部分學(xué)者的研究還發(fā)現(xiàn)女性及復(fù)位次數(shù)越多的患者，其復(fù)位后殘留的頭暈癥狀也更明顯。相關(guān)學(xué)者對(duì)上述臨床現(xiàn)象的可能機(jī)制考慮為女性的“中樞適應(yīng)”時(shí)間需要更久、更容易合并焦慮等心理精神因素有關(guān)。同時(shí)復(fù)位次數(shù)越多的患者, 說明其原始的耳石及眩暈癥狀更嚴(yán)重，所以需要多次復(fù)位，在復(fù)位的過程中和發(fā)病期間導(dǎo)致患者恐懼心理更明顯，精神應(yīng)激壓力越大，從而更容易出現(xiàn)精神性頭暈的殘余癥狀。耳石癥伴發(fā)較重眩暈癥狀的患者，容易出現(xiàn)精神性頭暈殘余癥狀的機(jī)制可能是前庭功能障礙造成海馬、杏仁體、皮質(zhì)下等結(jié)構(gòu)神經(jīng)環(huán)路功能的障礙， 影響單胺類和去甲腎上腺素類神經(jīng)遞質(zhì)的作用，從而導(dǎo)致焦慮和抑郁。

7. 神經(jīng)元的變性造成殘余頭暈癥狀    Inagakit對(duì)5例耳石癥成功復(fù)位后長時(shí)間殘余頭暈不適癥狀的患者的顳骨解剖及病理生理特征，提出耳石復(fù)位后殘存頭暈的病理生理機(jī)制可能是神經(jīng)元的變性，而并非由于耳石器官感受器的機(jī)械刺激所致。

    目前臨床上，針對(duì)耳石癥患者成功復(fù)位治療后，殘余頭暈的可能發(fā)病原因和機(jī)制，提出了以下幾種臨床上常用的治療藥物及康復(fù)方法：

1. 倍他司汀藥物

    倍他司汀是組胺類藥物，其作用機(jī)制是對(duì)組胺H 1 受體的部分激動(dòng)作用以及對(duì)H3受體的強(qiáng)拮抗作用。

（1）H1受體激動(dòng)劑能有效擴(kuò)張椎 - 基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其內(nèi)耳、前庭、迷路微循環(huán)系統(tǒng)血管，從而增加耳蝸和前庭血流量；

（2）倍他司汀作為 H 1 受體激動(dòng)劑還能有效抑制血小板聚集反應(yīng)，有效降低血小板粘附率及紅細(xì)胞粘附性，從而顯著增加腦血流量和內(nèi)耳、前庭、迷路血流量；

（3）增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)細(xì)胞外液（如內(nèi)淋巴液）的吸收，減輕淋巴內(nèi)水腫；

（4）通過抑制中樞 H 3受體，能有效抑制組胺的自身負(fù)反饋機(jī)制的作用，使已分泌組胺的作用時(shí)間得到有效的延長；

（5）能夠直接影響前庭神經(jīng)核，抑制其神經(jīng)沖動(dòng)向前庭外側(cè)多突觸 1型神經(jīng)元傳導(dǎo)，從而減輕癥狀。

目前已有較多研究表明，倍他司汀可有效縮短 BPPV 患者殘余頭暈的持續(xù)時(shí)間，一些研究推薦的劑量最大可達(dá)到48mg/d。通過藥物輔助治療能盡早、且及時(shí)恢復(fù)該類BPPV患者的日常活動(dòng)能力，減輕耳石成功復(fù)位后造成其心理及生理的不適癥狀，從而提高其生活質(zhì)量。

2. 抗焦慮藥物

    目前相關(guān)研究表明，BPPV 患者耳石成功復(fù)位后的殘余頭暈可能和患者的焦慮顯著相關(guān)。盡管臨床診療指南認(rèn)為，BPPV 患者不應(yīng)常規(guī)使用前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮卓類藥物，但目前沒有關(guān)于抗焦慮藥和耳石復(fù)位聯(lián)合治療的效果的報(bào)道。依替唑侖是使用最廣泛的抗焦慮藥物之一，其藥理學(xué)特性苯二氮卓類相似。依替唑侖具有遺忘、抗焦慮、抗驚厥、催眠、鎮(zhèn)靜以及肌肉松弛的特性，目前國外有研究推薦針對(duì)耳石癥患者殘余頭暈癥狀，可采用的劑量為0.5 mg，1 次/d，睡前服用，連續(xù)使用2周【該劑量小于推薦的日常劑量(1 ～4 mg/d)，從而盡可能減少了并發(fā)癥的發(fā)生】。研究結(jié)果同時(shí)也表明抗焦慮藥和耳石復(fù)位聯(lián)合治療，有效改善了患者復(fù)位后殘余頭暈所導(dǎo)致的焦慮和日?；顒?dòng)能力，提高了患者的生活質(zhì)量。

3. Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練

Brandt-Daroff習(xí)服治療最早是基于嵴頂耳石提出的家庭自我訓(xùn)練方法，后來證實(shí)對(duì)各種半規(guī)管結(jié)石均有效。目前較多研究發(fā)現(xiàn)采用Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練能有效改善常規(guī)手法成功復(fù)位后殘余頭暈的不適癥狀，研究表明其機(jī)制可能為體位變換的機(jī)械力使耳石分散溶解，同時(shí)增強(qiáng)前庭中樞的代償功能，從而緩解眩暈癥狀，減輕殘留頭暈。目前關(guān)于Brandt-Daroff習(xí)服治療的持續(xù)時(shí)間和次數(shù)仍值得進(jìn)一步探討，以獲得更佳的治療效果。

圖4所示：Brandt-Daroff習(xí)服治療。操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒；然后坐起再等待眩暈消失?；颊咴傧?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起 (如圖所示)。整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)10－20遍，每天3次，連續(xù)2天無眩暈，則治療停止