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釋義 甲真菌病（onychomycosis）又被稱為灰指甲，是指由皮膚癬菌、酵母菌及非皮膚癬菌的霉菌（簡稱霉菌）感染甲板或甲下所致的疾病。甲真菌病的發(fā)病率占自然人群的2％一5％，占皮膚真菌感染的30%。男女之比國外為1.5-2.7:1,國內(nèi)為0.8～1.6:1。兒童甲真菌病少見，老年人多見，根據(jù)Zaiam的研究，40－60歲人群為15%－20％。甲真菌病的感染與氣候（溫度、濕度）、穿鞋、遺傳因素、衛(wèi)生狀況等有關(guān) 病因 很多真菌均可致病，占首位的是皮膚癬菌，然后是酵母菌和霉菌。皮膚癬菌因地區(qū)不同菌種也有差異。紅色毛菌遍布世界各地，須癬毛菌見于亞洲、歐洲、美洲，紫色毛菌見于歐洲、非洲、中東，斷發(fā)毛菌見于世界各國，麥格毛菌見于葡萄牙、西班牙，絮狀表皮癬菌見于世界各國，但近年較少見 念珠菌甲病以白色念珠菌為主，近年報告近平滑念珠菌發(fā)病率增高，其它還有克柔念珠菌、皺落念珠菌，光滑球擬醉母、熱帶念珠菌、偽熱帶念珠菌等。非念珠菌類酵母菌有念珠地絲菌、毛孢子菌等，最近發(fā)現(xiàn)糠秕馬拉色菌也可侵犯甲板。近年來酵母菌引起的甲真菌病呈上升趨勢，潮濕溫度高的地區(qū)更是如此 致病的霉菌有短帚霉、暗色柱頂孢、透明柱頂孢、曲霉、鐮刀菌、頭孢霉、鏈格孢、可可毛雙孢、卡氏枝孢、新月彎孢、人甲棘殼孢、皮炎萬孢等。柱頂孢為熱帶和亞熱帶地區(qū)的甲真菌病的常見致病菌，感染后臨床癥狀類似皮膚癬菌所致的手足癬及甲真菌病 最近發(fā)現(xiàn)皮膚癬菌與酵母菌混合感染占10%－20%，皮膚癬菌與霉菌混合感染為4%～17％，酵母菌與霉菌的混合感染為15%。對混合感染的致病意義目前有爭論，尚待作更多的研究 發(fā)病機制 真菌侵入甲板周圍皮膚或甲下組織，然后分泌角質(zhì)蛋白酶分解角質(zhì)，破壞甲組織而引起感染。甲念珠菌病多見于機體免疫功能低下者，如皮膚粘膜念珠菌病，患者多伴有先天性免疫缺損，白色念珠菌侵入甲溝、甲床和甲板而引起甲損害。也可見于血循環(huán)障礙如雷諾病、糖尿病等患者。廚師、洗衣工、家庭主婦因指甲長期浸泡可引起甲溝炎，再發(fā)展到甲板而致病 臨床特點 甲真菌病的臨床表現(xiàn)為甲板混濁、肥厚、表面凹凸不平、變色、甲板萎縮、脫落、翹起和甲溝炎。通常分為如下4型 1.遠端側(cè)位甲下甲真菌病 為最常見的一型。常見的致病菌為紅色毛菌、須癬毛菌、許蘭毛菌、白色念珠菌、近平滑念珠菌、短帚霉和柱頂孢。致病菌先侵入遠端甲下甲床，再由此侵及甲下甲板。先引起甲皮質(zhì)破壞，甲床下角質(zhì)增生、增厚，甲板混濁，甲板變色。甲遠端由于損傷邊緣不規(guī)則，色素改變可由遠端向近端甲床處蔓延而呈帶狀。由于甲板增厚，可形成甲板上翹，或引起甲分離。病程長則甲遠端甲板缺失、松脆、脫落，近端殘甲似樹樁樣殘留。 2.近端甲下甲真菌病 此型多見于免疫功能缺陷患者，如HIV感染、麻風患者等。致病菌主要為紅色毛菌，也可為白念珠菌、絮狀表皮癬菌、許蘭毛菌等。致病菌侵入甲根部小皮和近端甲板及甲床，出現(xiàn)甲板混濁、增厚、粗糙凹凸不平等，常伴甲溝炎。 3淺表白色甲真菌病 多數(shù)由須癬毛菌感染所致，也可為白念珠菌、桃色小孢子菌、頭孢霉、鐮刀菌和曲菌等。為致病菌直接侵犯甲板表層，病損初起為小于1mm的白色島嶼，漸擴大融合成白色云霧狀混濁，甲板表面凹凸不平或變形，也可崩解。 4全甲營養(yǎng)不良甲真菌病 可由上述三型病變加重、演變而來。全甲板侵蝕、破壞、脫落，甲床表面可見堆積的角質(zhì)增生。 近年來又發(fā)現(xiàn)由黑色真菌感染的甲真菌病，臨床特點為甲板粗糙不平，甲板缺失或蠶蝕，甲板混濁，暗褐色。稱為真菌黑色甲病或甲暗絲孢菌病 輔助診斷 1.直接鏡檢 取材很重要，要刮到病灶處甲屑，DLSO型需刮到甲板病變和正常甲板交界處的甲下碎屑，PSO型可采取近端甲板下碎屑，可用環(huán)鉆或刮刀刮取角層到病變活動處。swo型取材于甲板淺表部位的甲屑，但有時真菌位于甲板中間。如甲屑檢查反復陰性，則可剪除病甲，浸泡于20%KOH中，室溫溶解15－20分，使甲板變軟，壓碎鏡檢，可見于甲板中的真菌菌絲孢子。 鏡檢一般只能確定真菌感染而不能辨別菌種，但皮膚癬菌常見條狀菌絲及關(guān)節(jié)孢子，念珠菌為成團孢子和假菌絲，短帚霉為成群大孢子。淺表白色甲真菌病如為曲菌感染，可見分生孢子頭。 2.培養(yǎng) 可確定致病菌種。如懷疑糠秕馬拉色菌需用含油脂培養(yǎng)基培養(yǎng) 3.病理 用于直接鏡檢和培養(yǎng)陰性，但臨床高度懷疑的病甲。 病理檢查除協(xié)助診斷外，對真菌分類有一定幫助。如皮膚癬菌多侵犯甲板中下層，菌絲沿甲板平行生長，可見關(guān)節(jié)孢子。念珠菌多侵犯甲板全層，有成群孢子及假菌絲。霉菌多見于甲板淺層，菌絲粗大不規(guī)則，有隔，色澤不均勻，排列紊亂。糠秕馬拉色菌見頸圈的孢子。淺表白色甲真菌病的病理可見短的節(jié)狀真菌體，蟲蝕樣或腕骨狀改變，有時可見孢子頭。 鑒別診斷 甲真菌病的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及真菌學檢查（鏡檢和培養(yǎng)）而確定。本病需和以下甲病鑒別。 1.銀屑病甲病 軀干肢體有銀屑病皮損，甲板為頂針甲，甲分離，甲增厚，甲混濁，甲變色，真菌學檢查陰性。 2.甲扁平苔癬 扁平苔癬可侵犯甲板，形成甲板變形、甲板萎縮，根據(jù)全身皮損，甲板改變及真菌學檢查可以鑒別。 3．慢性濕疹 身體其它部位有濕疹樣改變，常侵及掌跖、指、趾，甲板灰暗，有縱橫嵴溝，真菌檢查陰性。 4.白甲癥 表現(xiàn)類似淺表白色甲真菌病，但表面光滑，白色云霧樣改變見子甲板中，真菌檢查陰性。 5.先天性厚甲病有家族史，自幼發(fā)病，甲板變厚、混濁，但甲板光滑，真菌檢查陰性。 甲真菌病的發(fā)生與不良的衛(wèi)生習慣有關(guān) 1、長期穿不透氣的鞋襪,使用公用拖鞋、擦腳布、洗腳盆,經(jīng)常光顧公共游泳池、公共浴池、足療店等. 2、穿高跟鞋容易患甲真菌病.有研究者對138名穿高跟鞋女性進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),女性穿高跟隨與甲真菌病的發(fā)病有-定影響.穿高跟鞋與甲真菌病發(fā)病呈正比,穿高跟鞋時間越長,病甲數(shù)量越多,病甲受損越嚴重.以趾甲遠端甲下真菌病最常見,男性穿尖頭皮鞋的人大拇趾、小腳趾也易患甲真菌病. 3、美甲容易感染甲真菌病.美甲在日常情況下是在甲板上涂上指甲油,它能使甲板光滑、亮澤,如果加上顏料就更能光彩奪目.但少數(shù)女性會對指甲油過敏,而發(fā)生甲周皮炎. 治療 1．系統(tǒng)用藥： (1)伊曲康哇：目前多采用沖擊療法。每次200mg，一天2次，飯后頓服，連服l周后停藥3周為一療程。指甲感染者需2-3個療程，趾甲需3-4個療程 (2)特比萘芬；為皮膚癬菌感染者首選，對部分酵母及霉菌有效?；颊咭话阌梅椋好咳找淮?50mg飯后即服，連服1周后改為隔日服藥250mg,連續(xù)服藥4－6周（指甲）或4-12周（趾甲）。 （3）氟康唑：對皮膚癬菌及念珠菌甲病有效。近年發(fā)現(xiàn)念珠菌對該藥耐藥菌株增多，服藥方法為每周服藥一次，藥量為150～300mg，指甲患者用藥12周，趾甲16～36周。 2.局部用藥可作為輔助用藥或損害范圍?。ú〖酌娣e< 30%）時應用。 (1)巴特芬(8%環(huán)吡酮胺甲制劑):每日外用一次，指甲連續(xù)用藥16周,趾甲24周。 (2)阿莫羅芬（5%阿莫羅芬甲制劉）：外用每周一次，連續(xù)6月。 (3)喹康唑（含28%喹康唑甲制劑）：每日一次外用，持續(xù)6月。 (4)萘替芳凝膠：每日外用二次，連續(xù)6月。 3.拔甲及化學除甲 (I）手術(shù)拔甲：適用于單一霉菌感染的病甲，拔甲后可短期服用抗真菌藥。 (2)化學除甲：可用40%尿素軟膏、霉克藥盒（1%聯(lián)苯節(jié)哇和40%尿素軟膏）和阿里耶維奇剝甲軟膏等。 淺表白色甲真菌病，只需刮除病甲，外用抗真菌劑治療。 預防 1. 首先要重視手足癬的防治,糾正'生了足癬不生其他病'的不正確看法. 2. 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,平時勤洗腳、勤換襪,鞋襪經(jīng)常曝曬,保持干燥. 3. 增強機體抵抗致病真菌的能力,如加強體育鍛煉,注重營養(yǎng),對于提高預防灰指甲都是有利的. 4. 手足多汗的人,可適當用些抑制局部排汗的治療方法,夏季是手足癬多發(fā)期,尤其要注意. 5. 不互借共用生活日用品,如鞋襪、拖鞋,腳盆、擦腳巾等不要與他人合用,這是防止灰指甲間接感染的關(guān)鍵所在. 6. 患了灰指(趾)甲手足癬,應及早積極認真治療,避免病情發(fā)展及傳染他人. fghjgyjfyj ryu |
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