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摘要：

兇險(xiǎn)型前置胎盤是威脅母嬰健康，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的重要原因。目前國(guó)內(nèi)外主要依靠超聲檢查來診斷。產(chǎn)前通過二維、三維及血流超聲成像可以及早發(fā)現(xiàn)本病，文章對(duì)超聲影像學(xué)技術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷中的價(jià)值進(jìn)行闡述。

兇險(xiǎn)型前置胎盤指繼發(fā)于剖宮產(chǎn)后覆蓋子宮瘢痕并合并有胎盤植入的前置胎盤，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因。早期正確診斷對(duì)控制孕產(chǎn)婦出血、降低死亡率具有重要的意義。產(chǎn)前超聲是重要的檢查手段，妊娠期特異性超聲表現(xiàn)可用來預(yù)測(cè)胎盤粘連或植入。目前國(guó)內(nèi)外將超聲診斷技術(shù)用于孕早期及孕中晚期兇險(xiǎn)型前置胎盤的產(chǎn)前診斷，并提出了不同的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)超聲影像學(xué)技術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷中的價(jià)值進(jìn)行闡述。

1.1 孕早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

妊娠后如果受精卵滋養(yǎng)層細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后的子宮切口或瘢痕處為剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠。孕囊種植于子宮下段瘢痕部位，肌層較薄，收縮差，如不及時(shí)正確診斷和適當(dāng)處理，將出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。Seow等［1］分析了12例5~12 4周剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例，提出了瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)空虛，子宮內(nèi)膜清晰可見；子宮瘢痕部位肌層回聲不均，子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常；妊娠囊或非均質(zhì)回聲附著于剖宮產(chǎn)切口處。瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)［2］：子宮切口處肌層明顯變薄、回聲不均，妊娠囊周邊可見來源于子宮前壁下段肌層的豐富血流；產(chǎn)前超聲診斷時(shí)要明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，根據(jù)二者關(guān)系超聲檢查可以將其分為3種類型：(1）瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型：孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層，不突向?qū)m腔，該處肌層薄弱。（2）宮腔下段及瘢痕處孕囊型：孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，其下方伸入或者附著于瘢痕處，伸入瘢痕處的孕囊被拉長(zhǎng)或呈銳角，此處肌層變薄。（3）子宮前壁下段囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K型：由于臨床對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，盲目藥流或人流使妊娠物殘留此處形成包塊，周邊可見血流信號(hào)。一旦診斷剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠，要定期進(jìn)行超聲檢查隨訪，觀察孕囊遷移狀況、周邊血流情況及子宮下段肌層的厚度，判斷有無胎盤植入。

1.2 孕早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并胎盤植入的超聲診斷

孕早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并胎盤附著于子宮前壁瘢痕處易合并胎盤植入，產(chǎn)前超聲診斷困難，通常在人工流產(chǎn)等手術(shù)操作時(shí)發(fā)生大出血才懷疑為胎盤植入。有報(bào)道妊娠9周經(jīng)超聲檢查診斷，超聲特征表現(xiàn)為胎盤后方無回聲帶消失或變小，小于2 mm; 胎盤與子宮肌層界限不清，彩色多普勒血流顯示交界處豐富的血流信號(hào)，能量多普勒超聲顯示血管擴(kuò)張、血流豐富；美國(guó)學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生機(jī)制基本相同，作者回顧性分析了40篇相關(guān)文章，其中31例為瘢痕妊娠，13例為兇險(xiǎn)型前置胎盤；依據(jù)絨毛侵入、種植肌層程度不同超聲表現(xiàn)不同，但超聲征象與前述的瘢痕妊娠表現(xiàn)基本一致［3］。

孕婦有子宮前壁下段剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤時(shí)要觀察有無胎盤植入，要根據(jù)植入的面積觀察是完全植入還是部分植入；中央型前置胎盤孕期無出血時(shí)要高度懷疑為完全植入性前置胎盤；覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他類型前置胎盤的10倍，子宮前壁下段剖宮產(chǎn)史合并植入性前置胎盤為兇險(xiǎn)型前置胎盤［4］。Chou等［5］描述了二維灰階超聲診斷前置胎盤并胎盤植入的敏感度為93%，特異度為79%；用彩色多普勒超聲診斷的敏感度為82%~100%，特異度為92%~96.8%；用三維能量多普勒超聲成像顯示前置胎盤并植入的胎盤內(nèi)血管構(gòu)型形態(tài)，觀察兇險(xiǎn)型前置胎盤異常子宮胎盤血管排列形態(tài)，通過三維血管成像判斷胎盤侵入膀胱的程度。Shih等［6］研究了170例前置胎盤孕婦，39例進(jìn)行了剖宮產(chǎn)終止妊娠，用三維能量多普勒超聲單個(gè)指標(biāo)對(duì)前置胎盤合并胎盤植入進(jìn)行了診斷，診斷的敏感度為97%，特異度為92%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值三維能量多普勒為76%，二維超聲為51%，彩色血流為47%。胎盤植入的二維超聲表現(xiàn)：胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)見瑞士干酪樣多個(gè)不規(guī)則的無回聲區(qū)，胎盤增厚，內(nèi)見血池，胎盤與子宮間隙消失，子宮肌層變?。?/span><1  mm），胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失，胎盤和子宮分界不清，形成包塊凸向膀胱；膀胱壁連續(xù)性中斷，有時(shí)僅見漿膜層線狀高回聲，宮旁血管擴(kuò)張。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：胎盤內(nèi)的腔隙血流與胎盤植入相關(guān)，子宮肌層與胎盤之間的無回聲區(qū)減少，多個(gè)腔隙血流，速度大于15 cm/s , 子宮漿膜層與膀胱交界處豐富的血流；伴豐富血流信號(hào)和（或）肌層與胎盤交界處見血流顯示。三維超聲可顯示胎盤內(nèi)血管走行分支雜亂。文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入的敏感度為33%~100%，二維超聲報(bào)告描述的胎盤內(nèi)腔隙無回聲存在、胎盤后方無回聲區(qū)消失、子宮胎盤界限回聲中斷3個(gè)征象診斷胎盤植入的敏感度分別為93%、73%和20%，假陽(yáng)性率為54.4%；加上彩色和能量多普勒的使用，其敏感度和特異度分別提高到82.4%~100%和92%~96.8%［6］。

Yang 等［7］認(rèn)為，胎盤后方無回聲區(qū)及胎盤腔隙最早的出現(xiàn)時(shí)間分別為12 周及15 周，此單個(gè)圖像不僅出現(xiàn)時(shí)間早，且對(duì)胎盤粘連或植入預(yù)測(cè)價(jià)值大。根據(jù)Finberg’s criteria標(biāo)準(zhǔn)將其進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)：胎盤內(nèi)看不到腔隙；1級(jí)：胎盤內(nèi)存在1~3個(gè)小的腔隙；2級(jí)：胎盤內(nèi)存在4~6個(gè)大腔隙或不規(guī)則的腔隙；3級(jí)：存在很多貫穿于整個(gè)胎盤的腔隙，一些腔隙大而不規(guī)則。不同分級(jí)超聲診斷胎盤粘連及胎盤植入的結(jié)果；胎盤內(nèi)腔隙為2級(jí)以上對(duì)胎盤粘連預(yù)測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)93.8%，敏感度100%，特異度97.2%，陰性預(yù)測(cè)值100%；而聯(lián)合多項(xiàng)圖像表現(xiàn)［8］，對(duì)胎盤粘連或植入的預(yù)測(cè)價(jià)值同樣高，子宮肌層變薄（＜1 mm）合并出現(xiàn)較大的胎盤腔隙時(shí)，對(duì)胎盤粘連預(yù)測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為73%，敏感度100%，特異度為72%~79%

Wong等［9］報(bào)道了1例孕婦，孕4產(chǎn)3，第2次和第3次妊娠均經(jīng)陰道分娩，分娩時(shí)胎盤娩出困難，行手剝胎盤，第3次分娩時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，病理證實(shí)胎盤植入。產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為分葉胎盤，一葉位于前壁，另一葉位于后壁，臍帶附著于兩葉中間，胎盤局部形成一舌形突起，胎盤內(nèi)未見腔隙，但舌形胎盤突起處與子宮肌層界限不清，彩色多普勒血流顯示胎盤血流與子宮肌層血流信號(hào)存在交通血流。以往也有報(bào)道，非前置胎盤兇險(xiǎn)型其胎盤基底蛻膜層消失，子宮血管擴(kuò)張，胎盤似漂浮于擴(kuò)張的子宮血管中。因此，非前置胎盤但合并胎盤植入孕婦同樣會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后出血等嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查是判斷兇險(xiǎn)型前置胎盤是否存在的重要診斷技術(shù)。通過超聲分級(jí)、能量多普勒超聲成像等方法，及早對(duì)存在剖宮產(chǎn)史而胎盤位于前壁的孕婦是否為兇險(xiǎn)型前置胎盤進(jìn)行評(píng)估，利于臨床醫(yī)生及時(shí)處理，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，為母嬰健康保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn) 略

參考文獻(xiàn) 略