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　　“家庭用藥雜志”

　　關(guān)注我們

　　作者： 郭冀珍

　　職位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科教授

　　中國健康促進與教育協(xié)會高血壓健康教育（上海）中心主任

　　作者：王仁忠

　　職位：上海天平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科主治醫(yī)生

　　前言：

　　早晨（早上6～10點）是多數(shù)高血壓病患者一天血壓最高的時段。對一群未服藥的高血壓患者觀察發(fā)現(xiàn)，清晨時平均血壓升高14毫米汞柱，有的高血壓患者甚至血壓比夜間入睡后的最低血壓上升35～70毫米汞柱，被稱為 “晨峰”現(xiàn)象。 研究發(fā)現(xiàn)，早上6～10點也是心肌梗死和中風(fēng)的高發(fā)危險時段，和血壓升高的趨勢是一致的。

　　為何清晨是心腦血管突發(fā)事件的高發(fā)時段

　　人在睡醒后交感神經(jīng)興奮性明顯升高，造成血壓驟升，心跳加快。升高的血壓導(dǎo)致體內(nèi)凝血機制紊亂，血小板聚集加快，加上夜間呼吸道呼出不少水分，又沒有飲水，使血液變得黏稠，在原來腦動脈硬化的基礎(chǔ)上更易造成腦部血管堵塞—— 腦梗死。

　　有的患者在清晨時血壓驟升，甚至高到200/120毫米汞柱以上，造成腦血管破裂—— 腦出血。

　　高血壓患者普遍存在植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮而副交感迷走神經(jīng)相對抑制，交感神經(jīng)興奮性亢進易誘發(fā)心臟負(fù)擔(dān)加重，心跳加快，冠狀動脈收縮，對已有冠狀動脈病變的人更易引起心肌缺血，甚至發(fā)生 急性心肌梗死。

　　由于交感亢進、副交感（迷走神經(jīng)）抑制造成心臟電生理的穩(wěn)定性降低，梗死的心肌放電，從而引起頻發(fā)室性早搏到室性心動過速，室性顫動甚至心臟停搏，使心臟“泵”不出血導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血，而脆弱的腦組織只要心臟停博5～10秒即出現(xiàn)意識障礙，超過5分鐘則因缺氧，導(dǎo)致 腦水腫及神經(jīng)細胞壞死相繼發(fā)生，出現(xiàn)不可逆狀態(tài)，危及生命。

　　高血壓患者應(yīng)養(yǎng)成清晨自測血壓的習(xí)慣

　　發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高則提示有發(fā)生心腦血管事件的危險，應(yīng)及時調(diào)整降壓藥物的用法，盡量減少清晨血壓的波動。必要時應(yīng)做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測夜間入睡狀態(tài)的血壓。

　　有的患者夜間入睡后血壓很低，但清晨血壓驟升，這種“晨峰”現(xiàn)象是危險的。有的患者夜間血壓較高，與白天相近甚至還高于白天血壓，這也是危險的，這種患者與日間血壓高、夜間血壓低有晝夜節(jié)律的患者相比，發(fā)生左室肥厚的危險高約10倍，心腦血管損害約高3倍。因此，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用降壓藥，盡量恢復(fù)夜間低白天高的血壓節(jié)律。

　　怎樣才能防止高血壓晨峰

　　1.選擇藥物

　　如果清晨服用單一藥物，次日醒后出現(xiàn)高血壓晨峰，而其他時段血壓正常，則可能是由于藥物谷峰比值小于50%，即藥物降壓療效持續(xù)時間不夠長，可換用其他谷峰比值大于50%的長效降壓藥。

　　如果24小時各個時段血壓水平都較高，可以加用另一種長效降壓藥，如在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（賴諾普利等）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（氯沙坦等）基礎(chǔ)上加服鈣離子拮抗劑（氨氯地平等）。

　　如仍不滿意，可再加服利尿劑（氫氯噻嗪）或β-受體阻滯劑（美托洛爾等）。

　　一般來說藥物聯(lián)合使用后，在血壓達標(biāo)基礎(chǔ)上都可控制高血壓晨峰。對于有前列腺肥大的高血壓患者可在睡前加服長效α-受體阻滯劑（特拉唑嗪等），這樣既可治療前列腺肥大癥又可控制高血壓晨峰。

　　但必須注意的是，無論是單藥或聯(lián)合用藥均宜從小劑量開始，循序漸進，以防血壓降得太低。

　　2.服藥時間的調(diào)整

　　長效降壓藥一般在起床或者醒后服用。如果單藥服用后出現(xiàn)高血壓晨峰，其他時段血壓均在正常范圍，可將服藥時間后移6～10小時，如仍出現(xiàn)高血壓晨峰，則可在傍晚加服一次長效降壓藥。

　　但須注意的是，在調(diào)整服藥時間前必須先進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，在證實患者夜間血壓下降不到白天的10%時才可使用上述方法，否則會使夜間血壓下降過低，引起臟器血液灌輸不足和腦梗死的發(fā)生。

　　以上這兩種方法都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。

　　警惕“危險星期一”

　　有趣的是，有人觀察到，中年上班族一周中與其他工作日（周二至周五）清晨血壓水平相比，周一血壓最高而且波動最大，因此發(fā)生心血管事件的概率也最高，稱為“危險星期一”，這說明心理壓力、交感神經(jīng)興奮是清晨高血壓的一個原因，選擇抑制交感神經(jīng)的α受體阻滯劑或α、β受體阻滯劑，抑制腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑都是有效的。