1  辨證論治

    譚邦華等^[1]認為，在肺結(jié)核的治療過程中，應(yīng)針對肺結(jié)核病不同時期的臨床證候特點，以及抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，遵循中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的施治原則，合理使用中醫(yī)藥實施干預(yù)性治療，擇時擇期擇證，以中醫(yī)藥補其虛對其證，細辨病因，審證論治。積極采用近年來中醫(yī)藥臨床研究新成果，辨證使用具有顯著改善結(jié)核中毒癥狀，抑制結(jié)核桿菌，減輕機體變態(tài)反應(yīng)引起的肺部病理性損害，促進病灶吸收。宋海林^[2]通過最新文獻綜述分析探討中藥對肺結(jié)核病的防治作用時認為：中藥能快速減輕和消除肺結(jié)核的相關(guān)癥狀。中藥還可以有效地減輕和消除抗癆藥物的不良反應(yīng)。中藥對肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴張的治療。中藥可起到通過“扶正”達到“驅(qū)邪”的目的。最后認為中藥可以提高結(jié)核病患者的免疫功能。

    葛可久在《十藥神書》中指出“夫人之生也，稟三地氤氳之氣，在乎保養(yǎng)真元，固守根本。則萬病不生。四體康健。若不養(yǎng)真元，不固根本，疾病由是生”。葛可久強調(diào)后天致癆之因素，虛勞是以臟腑精血虧損、氣陽衰微為主要病理過程的慢性虛衰性病證，亦稱虛損。常因先天稟賦不足或后天失于攝養(yǎng)所致?？梢姼鹂删脤Α胺伟A”已有較深的認識，認為病因是正氣虛弱，并指出疾病的嚴重傳染性。認為肺癆疾病的性質(zhì)是陰虛.病位在肺，病情嚴重時，病位可由肺而遍及五臟。同時指出肺癆雖然是陰虛證最多，但由其他原因引起者也不在少數(shù)^[3]。

    韋袞政^[4]認為肺癆中的癆蟲感染屬于火熱之邪，提出了陰虛內(nèi)熱的階段性，總結(jié)了結(jié)核分枝桿菌引起的繼發(fā)性細胞和體液免疫功能失調(diào)是肺結(jié)核陰虛證的物質(zhì)基礎(chǔ)。治療以滋陰為主，而并非抗癆補虛治療。

2  理論研究

    張峰等^[5]在研究黃芪多糖或黃芪甲苷對巨嗜細胞吞噬結(jié)核桿菌作用的影響時，將不同濃度黃芪多糖或黃芪甲苷小鼠腹腔巨嗜細胞及結(jié)核桿菌共同孵育，檢測巨嗜細胞對結(jié)核桿菌的吞噬能力，并檢測培養(yǎng)液中IFN~y和L~1B的含量，結(jié)果顯示黃芪多糖或黃芪甲苷的給藥量分別為0.2、0.6、1.5、4g/L時，巨嗜細胞吞噬結(jié)核桿菌的TB–DNA拷貝數(shù)以及上清液中IFN~y和L~1B含量均明顯高于對照組。因此認為黃芪多糖或黃芪甲苷均具有提高巨嗜細胞對結(jié)核桿菌的吞噬作用，并以黃芪甲苷效果更佳，但它們均具有雙向性。

    高鵬等^[6]在探討黃芪注射液對巨嗜細胞吞噬結(jié)核桿菌的作用時，以濃度為0（對照組），0.05、0.2、0.6、1.5、4g/L的黃芪注射液100ul與RPM–Ⅱ640灌洗小鼠腹腔獲得的巨嗜細胞及結(jié)核桿菌共同孵育，采用熒光定量法檢測嗜細胞對結(jié)核桿菌的吞噬能力，結(jié)果顯示在黃芪注射液濃度為0.2、0.6、1.5、4g/L時，黃芪對巨嗜細胞吞噬結(jié)核桿菌有明顯的促進作用，并且以1.5g/L，濃度為最佳，所以認為黃芪可以提高巨嗜細胞對結(jié)核桿菌的吞噬作用，并具有雙相性，當(dāng)其濃度過高時具有抑制巨嗜細胞吞噬結(jié)核桿菌的作用。

    杜德兵等^[7]探討細胞外基質(zhì)（ECM）在肺結(jié)核病中的變化及丹參、黃芪治療對其的影響。他們將106例初治菌陽肺結(jié)核患者隨機分為A組55例和B組51例，在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上A組加用丹參、黃芪，同時選擇50例健康人群作為正常對照組；治療前、后均進行血清透明質(zhì)酸（HA）、層粘蛋白（LN）、Ⅲ型膠原肽（PⅢP）及Ⅳ型膠原（C–Ⅳ）測定，比較2組病例血清纖維化指標(biāo)下降率、痰菌陰轉(zhuǎn)率及肺部病灶的吸收情況等.結(jié)果106例肺結(jié)核患者治療前HA、LN及C–Ⅳ水平明顯高于健康人群組（P<0.05），治療后A組HA、LN及C–Ⅳ水平明顯低于B組（P<0.05），早期痰菌陰轉(zhuǎn)率、肺部病灶顯著吸收率、肺功能好轉(zhuǎn)及主要癥狀改善情況均高于B組（P<0.05或P<0.01）。

3  中醫(yī)藥治療

3.1  穴位注射療法  穴位注射療法在治療肺結(jié)核臨床上應(yīng)用較少，但是治療肺結(jié)核化療后的并發(fā)癥，效果較好。吳廣偉等^[8]在探討穴位注射療法治療肺結(jié)核患者化療后胃腸反應(yīng)的療效。他們通過穴位注射藥物，使藥物及穴位刺激雙重作用來治療疾病。結(jié)果收治100例患者中，經(jīng)過1~2個療程藥物注射治療，癥狀改善者79例，總效率79%。其中穴位注射組56例，有效49例，無效7例，總有效率87.5%。因此認為通過穴位注射治療后，能明顯防止胃腸反應(yīng)，并配合抗癆藥物聯(lián)合應(yīng)用可保證抗癆的效果。

3.2  中藥治療  李風(fēng)波等^[9]根據(jù)肺結(jié)核中醫(yī)藥的治療原則：①補虛培元：肺癆病灶在肺，應(yīng)以補肺氣、益肺陰為主，久病累及脾、腎兩臟，適宜培真元；②抗殺癆蟲：癆蟲為病因的根本，治病先治本，故需抗殺癆蟲.在家傳秘方的基礎(chǔ)上加以改進并提高，即為抗癆殺蟲散，為基礎(chǔ)方劑，根據(jù)患者的病情輕重、緩急，具體癥狀進行藥物的加減配伍。治愈率按需3~5年隨訪統(tǒng)計。3年隨訪10例，復(fù)發(fā)1例，5年隨訪15例，有2例復(fù)發(fā)，其中咯血1例，復(fù)發(fā)患者為治愈后過度勞累，沒有加強鞏固治療所導(dǎo)致。最后認為根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)了肺結(jié)核愈后鞏固治療的重要性。張玉明^[10]選取86例初治肺結(jié)核患者試采用貓爪草膠囊基本化療方案治療，痰菌陰轉(zhuǎn)情況在90d時有所改變，0.5a時兩組差異有顯著性（P<0.05），X線全胸病灶的吸收率明顯高于對照組，空洞閉合率比對照組也有較大改觀。

    蔡妙國等^[11]探討丹參輔助治療初治痰陽肺結(jié)核患者療效觀察。在門診選取102例患者（均為初發(fā)），隨機分兩組，即治療組50例，對照組52例。兩組均采用2H₃R₃E₃Z₃/4H₃R₃的方案化療；在治療組上加用丹參治療，前15天用丹參注射液30ml加5%葡萄糖250ml靜脈滴注，每天1次，接下去一個半月用丹參片治療，3片/次，3次/天；強化期不加用丹參。治療2個月后治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率均較對照組高。肝功能損害少，從所列舉的圖表中可看出兩組患者經(jīng)治療6個月后，痰菌陰轉(zhuǎn)率基本一致，但病灶吸收率治療組明顯高于對照組。

    張紅衛(wèi)等^[12]對肺結(jié)核患者實施DOTS方案治療，即“直接面視下的短程督導(dǎo)化學(xué)療法”，治愈率達到90%以上。在治療過程中，抗癆藥物也引起了患者各種副作用的出現(xiàn)。為此，他們自2003年始對所治療患者出現(xiàn)的各類副作用進行了觀察分析治療，觀察結(jié)果為胃腸道副作用的患者比例最高，自2003年8月至2006年10月，我們對163例抗癆藥物引起胃腸道副作用的患者進行了中藥治療，基本方為：人參、黃芪、淫羊藿、白術(shù)、當(dāng)歸、半夏、薤白、砂仁、香附，隨癥加減，1劑/d水煎服，療程3周，結(jié)果療效較為滿意為145例，療效一般18例，全部病例均有效。

3.3  名醫(yī)名方治療  康琳平^[13]觀察百貝益肺顆粒對肺結(jié)核患者的免疫學(xué)的影響的觀察。選取50例確診為初治Ⅲ型肺結(jié)核患者，隨機分為2組。治療組30例，對照組25例.細胞免疫功能正常人20例。方法為2組患者入院后均給予化療（HSRE或HSRZ方案）。其中治療組加服百貝益肺顆粒，每次1袋，每天3次.處方：白術(shù)、云苓、山藥、沙參、寸冬、百合、地骨皮、川貝、百部、白芨、紅花、丹參、牡蠣、三七、龜板、枸杞子、五味子等，制成顆粒，每袋12g ，相當(dāng)于生藥24.2g。實驗結(jié)果表明，治療組各項免疫指標(biāo)恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，提示百貝益肺顆粒具有改善結(jié)核患者免疫水平的作用。宿成君^[14]觀察抗癆保肺丸治療肺結(jié)核臨床療效。選取239例肺結(jié)核病人。其中痰直接涂片陰性但仍有明顯的咳嗽、咳痰、咯血、低熱等結(jié)核病癥狀，胸片或CT片有明顯的活動病灶者151例；痰直接涂片陽性者88例?？拱A保肺丸組成：地鱉蟲、紫河車各120g，百部180g，制何首烏、白及各450g，共碾粉末，另以生地榆、律草、黃精各180g煎取濃汁，泛丸，烘干或曬干，每服9g，日2～3次。在臨床中遇長期發(fā)熱者配合青蒿鱉甲湯。如屬頑固性肺結(jié)核或空洞，配合外敷金蟾膏（由干蟾酥皮、守宮、乳香、沒藥、蜈蚣共粉碎，攪入市售之外科黑膏藥內(nèi)，用軟豬皮廢角料做成膏藥備用，用時微火烘軟，敷在肺俞、膻中等穴，3d。所有患者8個月療程結(jié)束時，治愈204例，治愈率85.36%。其中痰涂片檢查陰性151例，治愈135例，治愈率為89.4%；痰涂片檢查陽性88例，治愈69例，治愈率為7814%。治療前痰涂片陰性患者療效優(yōu)于痰涂片檢查陽性（慢排）病人。王素平^[15]觀察平肺湯伍以抗結(jié)核藥治療肺結(jié)核的療效。臨床設(shè)對照組觀察及實驗室檢測證實，可減少血小板聚集，抑制血栓形成，改善外周循環(huán)及肺循環(huán)，利于氣體交換和組織供氧，改善通氣功能，激活纖溶，減少肺纖維化，可明顯提高細胞增生能力，促進巨噬細胞活化。結(jié)果治療組患者臨床癥狀消失快、肺內(nèi)病灶吸收快、空洞閉合快、痰菌陰轉(zhuǎn)均優(yōu)于對照組。袁巨平^[16]觀察痰熱清注射液聯(lián)合抗結(jié)核藥治療初治菌陽肺結(jié)核120例效果分析。將120例患者隨機分為治療組和對照組。治療組均給予：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，痰熱請20ml加入5%葡萄糖液500毫升，每日1次靜點，連用14d。對照組：抗結(jié)核治療同治療組。兩組患者治療3周后痰菌陰轉(zhuǎn)率，癥狀改善情況，X線片病變吸收，治療組明顯高于對照組；均有高度顯著差異（P <0.05）。肝損的發(fā)生率：對照組高于治療組。于清源^[17]觀察益肺止咳膠囊聯(lián)合化療治療194例肺結(jié)核的療效觀察。所有患者隨機分為治療組96例，不加中藥組98例，治療組：服用利福平0.45g，1次/d，空腹頓服；異煙肼0.3g，1次/d，頓服；吡嗪酰胺0.5g，3次/d，口服；乙胺丁醇0.75g，1次/d，頓服。同時加服益肺止咳膠囊，3次/d，每次4粒，口服。（2）不加中藥組：僅服用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，劑量及用法同治療組。2組初治病例療程均為6個月，復(fù)治病例療程為8個月。治療組和對照組的病灶好轉(zhuǎn)率：治療組明顯高于對照組（P<0.01）。陳仲桂^[18]自擬加味參桃湯（桃仁、苦參、黃芪、薏苡仁、海浮石、百部、九香蟲、大腹皮、澤蘭葉、葶藶子）并HRZ治療包裹性結(jié)核性胸膜炎36例，設(shè)HRZ合強的松治療為對照組31例，均以2周為1個療程。結(jié)果中藥組能加速病灶和胸水的吸收。陳福連^[19]自擬扶正抗癆膏（黨參、黃芪、百部、丹參、貓爪草、黃精、五味子、何首烏、白及、紫河車、蛤蚧、貝母，按國家藥典規(guī)定煎熬后用蜂蜜收膏）配合西藥治療浸潤型肺結(jié)核病88例。每月復(fù)查1次血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能和胸片及痰涂片檢查，6個月為1療程，88例中，痊愈38例（43.2%），好轉(zhuǎn)44例（50.0%），無效6例（6.8%），總有效率93.2%。

    鄧紅霞^[20]觀察當(dāng)歸六黃加桑葉湯治療肺結(jié)核盜汗的臨床療效。選擇肺結(jié)核盜汗患者115例，隨機分為兩組，對照組56例進行常規(guī)西藥抗癆治療；治療組59例在常規(guī)西藥抗癆的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸六黃湯加桑葉30g治療。觀察兩組患者盜汗的臨床療效。結(jié)果兩組患者經(jīng)治療后盜汗癥狀均有改善，但以治療組更為明顯，治療組治愈率為66.1%，總有效率為91.5%，均明顯高于對照組，且完全退汗時間明顯短于對照組。劉紅艷等^[21]觀察滋陰潤肺、祛痰止血類中藥結(jié)合西藥治療肺結(jié)核咯血的療效。采用百合固金湯加味（生地、熟地、仙鶴草、百合、白芨、炒黃芩、炒杏仁、川貝母、三七等）配合西藥（常規(guī)抗癆）治療本病82例，并設(shè)對照組對照。結(jié)果：治療組有效率為91.5%，對照組有效率為75.6%，有顯著性差異（P<0.05），孫長明等^[22]觀察茵陳蒿湯加味治療抗結(jié)核藥致肝損害觀察.選取39例患者隨機分為治療組和對照組。治療組：在繼續(xù)原抗結(jié)核方案治療的同時，應(yīng)用茵陳蒿湯加味治療。對照組：停用原抗結(jié)核治療方案，并用如下方法治療：①維生素C3.0，ATP40mg，維生素B6 0.2g加入10%葡萄糖500ml靜脈滴注，每日1次。②口服肌苷0.4g，聯(lián)苯雙酯50mg，肝泰樂0.2g，每日3次，7d為1療程，復(fù)查肝功能.結(jié)果顯示治療組的療效優(yōu)于對照組。

    劉才^[23]探討抗癆顆粒輔助治療難治性肺結(jié)核的療效。選取難治性肺結(jié)核住院患者100例，隨機分為治療組和對照組。其中對照組的48例患者采用純西藥治療，治療組的52例患者在此基礎(chǔ)上加用中藥抗癆顆粒，2次/d，每次1包，30d為1個療程，連服3個療程。結(jié)果：治療組有效48例（92.3%），無效4例（7.7%）。對照組有效34例（70.8%），無效14例（29.2%）。兩組有效率比較有顯著性差異（P<0.05）。

4  以西藥治療為主加用中藥治療

    劉曄紅^[24]探討治療肺結(jié)核的理想方法。對近年收治的III型或Ⅳ型肺結(jié)核患者隨機分組治療。其中對照組病人單純用2S（E）HRZ/3HR或3S（E）HRZ/4HR方案化療；治療組病人在上述方案化療基礎(chǔ)上加服自制中藥經(jīng)驗方愈癆散散劑。獲規(guī)律治療滿180天選例106例，其中治療組占55例，對照組51例。兩組病人情況在治療前無明顯差異（P>0.05）。結(jié)果：治療滿90天時在痰菌陰轉(zhuǎn)、病灶變化方面及治療滿180天時在易外感者所占比例、病灶變化方面療效比較：治療組均明顯優(yōu)于對照組。漆正旭^[25]對兩組結(jié)核患者給予西藥抗癆治療的基礎(chǔ)上，治療組根據(jù)患者情況加用自擬中藥方治療，15天為1個療程，3個療程后統(tǒng)計療效。兩組病灶吸收情況比較，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。韓龍蜂等^[26]探討中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核的療效。將肺結(jié)核患者84例隨機分為兩組，均采用西藥抗結(jié)核常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上，配合自擬理癆湯辨證加減治療。1個月為1個療程，2個療程后進行療效評定。結(jié)果：治療組總有效率為93.5%，對照組總有效率為81.6%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。農(nóng)文艷^[27]用中西醫(yī)結(jié)合方法治療涂陽肺結(jié)核病人112例，其中中西藥組52例，西藥組60例。西藥組強化期主要用2HRZE方案，中西藥組強化期用抗結(jié)核藥物同西藥組，加中成藥百合固金丸連服2個月。2組療效（癥狀改善、痰菌陰轉(zhuǎn)、胸片病灶吸收情況）對比，中西藥組明顯優(yōu)于西藥組。孫麗霞等^[28]自擬草蟲丸（冬蟲夏草、紫河車、沙參、麥冬、生地、天葵子、炙百部、川貝、杏仁、茯苓、參三七、白及）配合短程化療2SHR/4HR為治療組，對照組采用短程化療方案2SHR/4HR。結(jié)果，經(jīng)治2月，臨床癥狀改善率治療組明顯優(yōu)于對照組，而痰轉(zhuǎn)陰率及空洞閉合有效率無明顯差異；經(jīng)治6月，中西醫(yī)結(jié)合治療方案明顯優(yōu)于單純西藥化療方案。

    陳社軍^[29]采用自擬方龍牡白及湯加減及西藥止血藥治療肺結(jié)核并咯血，并采用短程督導(dǎo)化療治療肺結(jié)核，收到滿意效果.治療組21例顯效19例，總有效率90.47%，1例因大咯血窒息而死亡，1例因嚴重繼發(fā)感染而死亡。對照組15例顯效11例，總有效率74%，無效2例，其中2例因大咯血窒息死亡。兩組對照有非常顯著差異（P<0.01）。

    田明濤^[30]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療復(fù)發(fā)性肺結(jié)核34例，根據(jù)病情選用HRZES方案或LEZD加左氧氟沙星方案。中醫(yī)治療：百部30g，丹參24g，當(dāng)歸15g，半枝蓮15g，貓爪草10g，連翹10g，赤芍10g根據(jù)臨床分型適當(dāng)加減：肺陰虧損型加沙參15g，麥冬10g；陰虛火旺型加胡黃連10g，銀柴胡10g，知母15g；氣陰耗傷型加太子參10g，黃芪20g，陰陽兩虛型加黃芪30g，紫河車15g.每日1劑，分早晚2次服。服藥20d，停服中藥1周，然后再繼續(xù)服用。3月為1療程，共治療2療程。34例中，痰菌陰轉(zhuǎn)31例，占90%。胸片病灶吸收情況：病灶明顯吸收20例，占58%，吸收好轉(zhuǎn)13例，占38%。經(jīng)2療程觀察，臨床顯效17例，有效16例，無效1例，總有效率97.1%。肝功能無異常29例，肝功能輕度異常3例，肝功能中度異常1例，肝功能重度損傷1例，經(jīng)積極對癥處理，肝功能均恢復(fù)正常。

5  展  望

    “肺結(jié)核”屬于祖國醫(yī)學(xué)中的“肺癆”范疇?！把a虛培元，抗癆殺蟲”是歷代中醫(yī)藥學(xué)家防治肺結(jié)核的基本法則。根據(jù)目前的臨床研究，中醫(yī)藥治療肺結(jié)核病是對人體多器官、多細胞、多因子靶位發(fā)生作用，能較好地調(diào)節(jié)機體免疫功能。中藥能快速減輕和消除肺結(jié)核的相關(guān)癥狀。中藥還可以有效地減輕和消除抗癆藥物所引起的不良反應(yīng)。然而單純的中藥還不具有殺滅結(jié)核菌的作用，僅僅具有抑菌作用，因此單純的中醫(yī)藥在防治結(jié)核病方面收效甚微?？菇Y(jié)核治療目前主要依靠西藥如：異煙肼，利福平，鏈霉素，乙胺丁醇等藥物，但是單純的西藥的治又面臨著許多困惑：諸如耐藥率的發(fā)生持續(xù)升高，毒副作用加重，患者的經(jīng)濟負擔(dān)加重等等，多重耐藥菌和藥物的毒副作用已成為化療失敗的主要原因。因此，目前較多國內(nèi)專家建議以西藥抗結(jié)核治療為主，加以中醫(yī)藥辨證論治，輔助治療，取得較好的療效。中西醫(yī)結(jié)合取長補短，提高療效.因此兩者的有機結(jié)合，勢必將是防治肺結(jié)核病未來研究的熱點，難點，疑點。

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