附圖說明：文圖無關(guān)，上圖為沈陽軍區(qū)總醫(yī)院臨床藥師在指導患者合理用藥。

1. 患者，女，16歲，婦產(chǎn)科門診，臨床診斷：附帶妊娠狀態(tài)。處方：芐星青霉素粉針[120萬U/支*2支]240萬U,q.d.*1,肌肉注射。滅菌注射用水針[5ml*50支/盒*2支]5ml,q.d.*1,肌肉注射?！局饕嬖趩栴}】處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認?！痉治觥浚?）青霉素類藥皮試結(jié)果應予注明。（2）診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物，建議診斷細化如補充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

2.患者，男，47歲，門診兒科，臨床診斷：急性鼻咽炎。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*10粒]0.25g,t.i.d.*3,口服?！局饕嬖趩栴}】處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認?！痉治觥砍扇司驮\卡兒科就診。

3.患者，男，27歲，門診耳鼻咽喉科，臨床診斷：皮脂腺囊腫；外耳癰。處方：氨酚曲馬多片[37.5mg:325mg/12片*8片]2片,b.i.d.*2,口服。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*42粒]0.5g,t.i.d.*7,空腹服用。奧硝唑分散片[0.25g*24片/盒*28片]0.5g,b.i.d.*7,口服。鹽酸利多卡因針(基)[5ml:0.1g*5支/盒*1支]0.1g,q.d.*1,局麻。鹽酸腎上腺素針(基)[1ml:1mg*2支/盒*1支]0.15mg,q.d.*1,局麻?！局饕嬖趩栴}】處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認。【分析】（1）腎上腺素與局麻藥合用可減少局麻藥的吸收而延長其藥效，并減少其毒副作用，亦可減少手術(shù)部位的出血。但用法上不但有量的要求（每次局麻使用劑量不可超過300μg，否則可引起心悸、頭痛、血壓升高等），也有濃度的要求（在混合藥液中，本品濃度為2～5μg/ml）。即5ml溶媒中腎上腺素宜為0.01～0.025mg（0.01～0.025ml）。經(jīng)了解，實際操作中腎上腺素用量小，符合規(guī)定，但處方書寫不完善。建議規(guī)范處方書寫，避免不必要糾紛隱患。（2）奧硝唑抗厭氧菌治療指征不強。

1.患者，女，26歲，婦產(chǎn)科門診，臨床診斷：月經(jīng)不規(guī)則。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*10粒] 0.25g,t.i.d.,空腹服用。【主要存在問題】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全。【分析】月經(jīng)不規(guī)則若出血過多，時間過長，可能改變陰道正常的弱酸性環(huán)境，從而使陰道的自凈功能遭到破壞，病原菌侵入后不能被殺死，從而導致陰道的感染，此時可適當使用抗菌藥物，但診斷應該完善，建議補充第二診斷。省內(nèi)某權(quán)威三甲醫(yī)院要求'月經(jīng)不調(diào)''必須另注明有抗菌藥物適用指針地診斷，才能開具抗菌藥物處方。'

2.患者，男，29歲，婦產(chǎn)科門診，臨床診斷：健康查體。處方：磷霉素氨丁三醇散[3g/盒*1盒] 3g,q.d.,口服?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥浚?）“健康查體”不是使用抗菌藥物理由，建議診斷完善如補充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。（2）跨科診療。

3.患者，女，36歲，婦產(chǎn)科門診，臨床診斷：附帶妊娠狀態(tài)。處方：卡前列甲酯栓[0.5mg*5枚/盒*2枚]0.5mg,q.d.*2,外用。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*20粒] 0.25g,t.i.d.,空腹服用?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥浚?）診斷書寫不全，處方顯非正常妊娠用藥。就“妊娠”而言，卡前列甲酯栓應禁用。頭孢克洛說明書載，除非確有必要，孕婦不宜使用本品?！缎戮幩幬飳W》17版記載，頭孢克洛可透過胎盤，妊娠期婦女不宜使用。（2）若為人工流產(chǎn)預防用藥，頭孢克洛用藥天數(shù)偏長。

4.患者，女，30歲，婦產(chǎn)科門診，臨床診斷：腹痛。處方：頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*6粒] 100mg,b.i.d.,空腹服用?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥吭\斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物，建議完善診斷如補充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。省內(nèi)某權(quán)威三甲醫(yī)院要求'腹痛''必須另注明有抗菌藥物適用指針地診斷，才能開具抗菌藥物處方。'

5.患者，女，33歲，婦產(chǎn)科門診，臨床診斷：確認妊娠。處方：頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*12粒] 100mg,b.i.d.,空腹服用?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥吭\斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物，建議完善診斷如補充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

患者，女，71歲，急診科門診，臨床診斷：葉酸缺乏癥。處方：甲硝唑片(基)[0.2g*100片/瓶*100片] 0.4g,t.i.d.,飯后服用。碳酸氫鈉片(基)[0.5g*100片/瓶*100片] 0.5g,t.i.d.,口服?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥吭\斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。建議診斷完善如補充第二診斷體現(xiàn)藥物使用指征。

6.患者，男，18歲，急診科門診，臨床診斷：膝挫傷。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*20粒] 0.5g,t.i.d.,空腹服用。復方水楊酸甲酯苯海拉明噴霧劑[60ml/瓶*1瓶] 1ml,b.i.d.,外涂患處?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥看靷麨殚]合性損傷常規(guī)無需使用抗菌藥物。如存在裂傷或挫裂傷建議診斷完善如補充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

7.患者，女，51歲，急診科門診，臨床診斷：典型偏頭痛。處方：奧硝唑分散片[0.25g*24片/盒*24片] 0.5g,b.i.d.,口服。頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*6粒] 100mg,b.i.d.,空腹服用?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥吭\斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。建議診斷完善如補充第二診斷體現(xiàn)藥物使用指征。

8.患者，男，9歲，門診兒科，臨床診斷：咳嗽。處方：(唯田)匹多莫德分散片[0.4g*8片/盒*10片]0.2g,b.i.d.*5,空腹服用。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*15粒]0.25g,t.i.d.*5,空腹服用。(白三平)孟魯司特鈉咀嚼片[5mg*5片/盒*5片]5mg,q.n.*5,口服。氯雷他定片(基)[10mg*12片/盒*5片]10mg,q.d.*5,口服?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥吭\斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物，建議診斷完善如補充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。省內(nèi)某權(quán)威三甲醫(yī)院要求'咳嗽''必須另注明有抗菌藥物適用指針地診斷，才能開具抗菌藥物處方。

9.患者，男，51歲，門診內(nèi)科，臨床診斷：乳腺腺?。谎劳?。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*18粒]0.5g,t.i.d.*3,空腹服用?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥吭\斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物，建議診斷完善如補充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

10.患者，女，25歲，門診內(nèi)科，臨床診斷：胸痛。處方：維生素B1片[10mg*100片/瓶*9片]10mg,t.i.d.*3,口服。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*18粒]0.5g,t.i.d.*3,空腹服用?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全。【分析】診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物，建議診斷完善如補充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

11.患者，女，70歲，門診內(nèi)科，臨床診斷：高血壓病。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*9粒]0.25g,t.i.d.*3,空腹服用。特布他林片[2.5mg*20片/盒*5片]1.25mg,t.i.d.*3,口服。西替利嗪片(基)[10mg*12片/盒*24片] 10mg,q.d.,口服。氨茶堿片(基)[0.1g*100片/瓶*9片]0.1g,t.i.d.*3,口服。復方氫溴酸右美沙芬糖漿(基)[100ml/瓶*1瓶]10ml,t.i.d.*3,口服?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥吭\斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物，建議診斷完善如補充第二診斷體現(xiàn)抗菌藥物使用指征。

12.患者，女，43歲，門診皮膚科，臨床診斷：濕疹。處方：復方甘草酸苷片[25mg:25mg:25mg*24片*24片]2片,t.i.d.*4,飯后服用。甲潑尼龍片[4mg*30片/盒*4片]4mg,q.m*4,口服。西替利嗪片(基)[10mg*12片/盒*4片]10mg,q.n.*4,口服。頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*12粒]0.25g,t.i.d.*4,飯后服用。鹵米松/三氯生乳膏[10g/支*1支] 0.1g,q.d.,外涂患處?！局饕嬖趩栴}】開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全?！痉治觥科ぱ诐裾畹闹委?，首先應尋找原因，并盡量避免。瘙癢嚴重者可內(nèi)服抗組胺藥物如氯苯那敏等或抗焦慮藥物如多塞平（兒童慎用）等。皮炎濕疹合并細菌感染的，可使用含抗生素的糖皮質(zhì)激素外用制劑。濕疹繼發(fā)感染面積較大者可酌情系統(tǒng)使用抗生素。但診斷應該明確。

患者，女，32歲，婦產(chǎn)科門診，臨床診斷：確認妊娠。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*20粒] 0.25g,t.i.d.,空腹服用。【主要存在問題】適應證不適宜?！痉治觥看_認妊娠不是使用抗菌藥物的理由。頭孢克洛說明書載，除非確有必要，孕婦不宜使用本品?！缎戮幩幬飳W》17版記載，頭孢克洛可透過胎盤，妊娠期婦女不宜使用。

1.患者，男，39歲，急診科門診，臨床診斷：泌尿系結(jié)石。處方：葡萄糖注射液(基)(5%GS)[5%*250ml/瓶*1瓶]250ml,q.d.*1,靜脈輸液。注射用頭孢硫脒針[2g/支*2支]2g,b.i.d.*1,靜脈輸液。氯化鈉注射液(基)[0.9%*100ml/瓶*2瓶]100ml,b.i.d.*1,靜脈輸液。鹽酸消旋山莨菪堿針(基)[1ml:10mg*10支/盒*2支]15mg,q.d.*1,靜脈輸液?！局饕嬖趩栴}】遴選的藥品不適宜。【分析】（1）'泌尿系'診斷范圍偏廣，診斷細化且體現(xiàn)抗菌藥物使用指征更為理想。（2）泌尿系統(tǒng)感染根據(jù)感染發(fā)生的部位,主要分為上尿路感染(腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎),也可同時累及上、下尿路系統(tǒng)革蘭陰性需氧細菌引發(fā)絕大多數(shù)的細菌性尿路感染，最常見的致病菌為大腸埃希菌。急性單純性膀胱尿道炎主要為大腸埃希菌(70%~95% )和腐生葡萄球菌(5% ~20% )引起,偶見奇異變形桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。急性單純性腎盂腎炎的病原菌也以大腸埃希菌為主,約占80%以上,其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。復雜性尿路感染與反復發(fā)作的尿路感染的病原菌,多為較耐藥的大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、假單胞菌屬和沙雷菌屬等,腸球菌屬和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。急性非復雜性上尿路感染（急性腎盂腎炎）初始治療可選氟喹諾酮類或第二、三代頭孢菌素，聯(lián)合或不聯(lián)合氨基糖苷類；發(fā)熱緩解后，改為口服氟喹諾酮類或復方磺胺甲噁唑。復雜性尿路感染可用含β-內(nèi)酰胺酶抑制的β-內(nèi)酰胺類抗生素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類。（3）頭孢硫脒為第一代頭孢菌素，對革蘭陽性菌及部分革蘭陰性菌有抗菌活性，對革蘭陽性菌的抗菌活性尤強。對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌(MSSA菌株)、表皮葡萄球菌(MSSE菌株)和卡他布蘭漢菌有較強的抗菌活性；對草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、非溶血性鏈球菌、白喉桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風桿菌和炭疽桿菌亦有較好的抗菌活性。從抗菌譜覆蓋角度，經(jīng)驗治療優(yōu)選為其他適宜抗菌藥物更為理想。

2.患者，男，3月23天，門診兒科，臨床診斷：呼吸道感染。處方：(世福素)頭孢克肟顆粒[50mg*6袋/盒*1袋]12.5mg,b.i.d.*2,空腹服用。脾氨肽口服凍干粉[2mg/支*2支]2mg,q.d.*2,口服?！局饕嬖趩栴}】遴選的藥品不適宜?！痉治觥?010年版藥典《臨床用藥須知》672頁記載，頭孢克肟不推薦用于6個月以下兒童患者。建議優(yōu)選其他適宜抗菌藥物。

3.患者，男，20天，門診兒科，臨床診斷：新生兒膿皰病。處方：紅霉素軟膏(基)[100mg:10g/支*1支]10g,q.d.*1,外涂患處。復方頭孢克洛干混懸劑[0.25g:8mg*6袋/盒*2袋]0.16袋,t.i.d.*3,口服。(培菲康)雙岐桿菌三聯(lián)活菌膠囊(基)[210mg*36粒/盒*6粒]105mg,b.i.d.*3,口服?！局饕嬖趩栴}】遴選的藥品不適宜?！痉治觥浚?）復方頭孢克洛為頭孢克洛、溴己新復方制劑，后者使用指征未見。（2）建議抗菌藥物、活菌制劑間隔2-3小時以上服用。

4.患者，男，23歲，門診耳鼻咽喉科，臨床診斷：鼻中隔偏曲；過敏性鼻炎伴哮喘；慢性鼻竇炎。處方：頭孢克洛膠囊(基)[0.25g*10粒/盒*24粒]0.5g,t.i.d.*4,空腹服用。鹽酸曲美他嗪片(基)[20mg*24片/盒*12片]20mg,t.i.d.*4,口服。(輔舒良)丙酸氟替卡松鼻噴霧劑[50μg*120噴/瓶*120噴] 2噴,q.m,滴鼻。(白三平)孟魯司特鈉咀嚼片[5mg*5片/盒*8片]10mg,q.d.*4,口服。氯雷他定片(基)[10mg*12片/盒*4片]10mg,q.d.*4,口服?！局饕嬖趩栴}】遴選的藥品不適宜?！痉治觥壳浪赫f明書已經(jīng)修訂（食藥監(jiān)辦藥化管〔2014〕152號），由于其不良反應，藥品不良反應信息通報（第62期）《限制曲美他嗪適應癥并警惕其引起的運動障礙等安全性風險》載，僅用于對一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者的對癥治療，不再用于耳鳴、眩暈的治療；帕金森病等運動障礙禁用和嚴重腎功能損害患者禁用。

5.患者，男，6歲，門診耳鼻咽喉科，臨床診斷：瞼緣炎。處方：頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*8粒]100mg,b.i.d.*4,空腹服用。妥布霉素滴眼液(基)[15mg:5ml/支*1支] 0.05ml,q.i.d.,滴患眼?！局饕嬖趩栴}】遴選的藥品不適宜?！痉治觥坎€緣炎主要病原體金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；其他原因包括皮脂溢、紅斑狼瘡、干眼癥等。頭孢克肟對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌通常無效。建議優(yōu)選其他適宜抗菌藥物。

6.患者，女，32歲，門診中醫(yī)婦科，臨床診斷：妊娠合并上呼吸道感染。處方：硫酸沙丁胺醇片(基)[2.4mg*100片/瓶*9片]2.4mg,t.i.d.*3,口服。維生素B6片(基)[10mg*1000片/瓶*12片]20mg,q12h*3,空腹服用。頭孢克肟膠囊[100mg*6粒/盒*6粒]100mg,q12h*3,空腹服用?！局饕嬖趩栴}】遴選的藥品不適宜?！痉治觥浚?）沙丁胺醇片說明書要求“孕婦禁用”。建議醫(yī)師在說明書“孕婦禁用”的禁止性規(guī)定修改以前，對孕婦使用沙丁胺醇需要十分慎重，并征得患者知情同意和藥委會許可。（2）急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，多由病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物。僅少數(shù)為細菌引起，表現(xiàn)為咳膿痰或流膿涕、白細胞增高等細菌感染癥狀。細菌引起的急性上呼吸道感染主要病原體為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金葡菌等。一般無需選用第三代頭孢菌素。建議診斷細化明確抗菌藥物使用指征并選用適宜藥物?；颊呷焉餇顟B(tài)，用藥更應注意。