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近期來自弗吉尼亞州立邦聯(lián)大學的心血管病專家 Ricardo Cardona-Guarache 報告了一則年輕女性冠脈痙攣病例，全文發(fā)表在美國心臟病學雜志上。 冠脈痙攣是臨床上相對少見但致命性的疾病。難治性冠脈痙攣與交感神經(jīng)緊張度相關性較大。本例是一個年輕女性的多支血管難治性冠脈痙攣，反復多次復發(fā)心絞痛、體位性心動過速、室顫，最終通過胸腔鏡交感神經(jīng)切除術治愈。 臨床資料 患者為 39 歲青年女性，既往無心絞痛病史。偶有一天突發(fā)夜間胸骨后疼痛并放射至左側手臂。院前心電圖提示 V 3 - V 5 導聯(lián) ST 段抬高（圖 1）。到急診室時，胸痛癥狀緩解了，復查心電圖 ST 無明顯改變（圖 1）。 肌鈣蛋白 I 水平 < 0.03 pg/ml，3 小時后復查肌鈣蛋白 I 水平為 2.06 pg/ml。初步考慮急性冠脈綜合征，行冠脈造影可見第一鈍圓支 99% 閉塞，并可見冠脈內(nèi)血栓（圖 1）。
除此之外左前降支和左回旋支均可見狹窄，而右冠狀動脈未見明顯狹窄（圖 2）。在第一鈍圓支植入 2 枚支架（2.75 x 26 mm 和 2.75 x 8 mm）且進行溶栓治療，術后造影血管未見明顯狹窄。
第 2 天，患者再發(fā)胸痛，但心電圖未見異常?？紤]可能血管收縮所致，停用美托洛爾，加用地爾硫卓。但患者又再次胸痛，心電圖提示 ST 段壓低和肌鈣蛋白 I 進一步升高。隨后開始靜脈硝酸甘油治療，再次冠脈造影提示冠脈支架未見異常，但可見 3 支冠脈狹窄同時伴隨著心外膜冠脈收縮。即使是在靜脈硝酸甘油和經(jīng)冠脈內(nèi)硝酸甘油使用的情況下，冠脈收縮仍舊存在。 第 3 天，在經(jīng)皮超聲指導下用 10 ml 1% 利多卡因進行神經(jīng)節(jié)阻滯，隨后心絞痛暫時緩解。 第 4 天，患者在直立體位時心率明顯上升，從 85 次 / min 上升至 165 次 / min，但血壓無明顯改變。同時伴隨胸痛，心電圖提示 V 4 - V 6 導聯(lián) ST 段壓低。減少血管舒張劑的使用、靜脈使用氫化可的松抗炎、加用少量心得安可明顯改善直立性心動過速同時減少心動過速導致的心絞痛和 ST 段壓低。 第 6 天，心得安加量，暫停地爾硫卓的使用。大約 12 小時后，患者在平躺臥床時再發(fā)心絞痛，但無合并心動過速。心電圖提示下壁 ST 段抬高（圖 2 ），大劑量靜脈硝酸甘油并未能緩解癥狀。同時并發(fā)室顫導致心臟驟停，反復進行電擊除顫。再次行冠脈造影提示更為嚴重的右冠狹窄（圖 2）。第一鈍圓支冠脈支架正常，故加用血管擴張劑。 第 8 天，該患者進行胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術。此后無再發(fā)心絞痛或者心律失常以及體位性低血壓。術后服用阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、地爾硫卓、氫化可的松（ 2 周后逐漸減量）以及可穿戴的除顫器 4 周。出院后 3 月、6 月隨訪，患者并無再發(fā)臨床癥狀。 討論 這是一個罕見的多支血管病變的冠脈痙攣伴有交感神經(jīng)異常、體位性心動過速、室顫所致心臟驟停病例，并通過胸腔鏡交感神經(jīng)切除術治愈。冠脈痙攣通常可導致靜息性心肌缺血，長期痙攣可導致冠脈血栓。突發(fā)缺血可導致室性心律失常、房室傳導阻滯或者心源性休克。 血管痙攣可導致難治性室顫和心臟驟停。多支血管冠脈痙攣患者可突發(fā)心臟驟停。冠脈痙攣患者可并發(fā)胸痛和 ST 段抬高。有時候靜息心梗的患者 ST 段未發(fā)生明顯的改變，或血管痙攣并未導致冠脈完全阻塞引起心內(nèi)膜下心梗而不會引起透壁性心梗，心電圖可表現(xiàn)為 ST 段壓低而不是 ST 段抬高。 因為下頸交感神經(jīng)和上胸交感神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)心臟和冠脈的交感神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)阻滯和交感神經(jīng)切除術可用于治療交感神經(jīng)亢進的患者，在不適用血管成形術或者冠脈旁路移植手術的嚴重心絞痛患者中適用。 在該病例中，根據(jù)術后 3 月、6 月的隨訪結果，提示胸腔鏡交感神經(jīng)切除術可改善體位性低血壓，預防心絞痛和心律失常。  |
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