|
臨床上，心電圖檢查提示 T 波倒置非常常見，但是引起 T 波倒置的原因除了心肌缺血之外，還有很多。近期，來自華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Goldberger 博士等報道了一例非心肌缺血導(dǎo)致 T 波倒置的病例，并簡單介紹了可引起 T 波倒置的病因，全文發(fā)表在 JAMA Internal Medicine 上。 患者，男，30 歲，因「進行性勞力性呼吸困難 3 個月」入院，患者自訴伴有胸骨下和右側(cè)胸部偶發(fā)鈍痛和體重下降。既往患有遠端肺栓塞（PE）和抗磷脂抗體綜合征。入院查體：體溫 36.4°C，心率 60 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血壓 117/82 mmHg，靜息狀態(tài)下血氧飽和度 98%（無額外吸氧），運動狀態(tài)下氧飽和度 82%，S2 心音分裂，余體格檢查未見明顯異常。實驗室檢查結(jié)果未見異常，入院心電圖檢查結(jié)果如下圖：
心電圖解析： 初步分析，心電圖診斷為竇性心律（心率 55 次 / 分），V1-V4 導(dǎo)聯(lián) T 波對稱深倒置。根據(jù)心電圖診斷，考慮可能為 Wellens』 綜合征（一種與左前降支冠脈嚴重狹窄相關(guān)的綜合征）。Wellens』 綜合征包括 2 種類型，1 型 Wellens』 綜合征心電圖表現(xiàn)為心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)（通常為 V2 和 V3 導(dǎo)聯(lián)）T 波對稱性深倒置；2 型 Wellens』 綜合征心電圖表現(xiàn)為 V2 和 V3 導(dǎo)聯(lián) T 波雙向。鑒于患者的心電圖表現(xiàn)，應(yīng)診斷為 1 型 Wellens』 綜合征。 但是，這只是初步分析，且看進一步心電圖解析：（1）右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)高 R 波與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)深 S 波相對應(yīng)；（2）V1 導(dǎo)聯(lián) R 波與 S 波振幅比值大于 I 導(dǎo)聯(lián)；（3）II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波振幅大于 2.5 mm（提示右房擴大）；（4）電軸右偏。在既往沒有前壁或下壁心梗病史，左后分支阻滯以及右束支阻滯的情況下，這些心電圖檢查發(fā)現(xiàn)符合右心室負荷和右心室肥厚。 再結(jié)合患者無先天性心臟病病史（例如肺動脈狹窄、三尖瓣下移畸形和法洛四聯(lián)癥等），患者出現(xiàn) T 波倒置的最可能原因為繼發(fā)于慢性血栓栓塞型疾病和肺動脈高壓的右心室功能不全。 臨床分析： 根據(jù)患者既往患有抗磷脂抗體綜合征，以及心電圖提示右心室壓力或容量負荷，考慮臨床診斷為肺動脈血栓栓塞性疾病。進一步行胸部 CT 檢查未見大面積肺栓塞，但可見雙側(cè)節(jié)段和亞段肺動脈多處彌漫性慢性肺栓塞。另外，CT 檢查還發(fā)現(xiàn)肺動脈干輕度擴張，雙肺實質(zhì)呈馬賽克樣變化，代表繼發(fā)于慢性肺栓塞的血流灌注增強和減弱區(qū)域。 經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示左室收縮功能輕度降低，射血分數(shù) 40%-45%，輕至中度右心室肥厚及中重度右心室收縮功能障礙?？紤]到患者血栓栓塞部位位于肺動脈較遠端分支，未行肺動脈血栓切除術(shù)，而是采用肝素輸注并過渡到長期華法林治療的治療策略。 病例討論： 僅僅根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) T 波倒置診斷為 Wellens』 綜合征并不具有特異性，必須結(jié)合臨床分析。正如下表所示，從良性變異至急性心梗等威脅生命的病因，均可現(xiàn) T 波深倒置，而且大多數(shù)情況下可能是非心肌缺血病因。例如，有數(shù)項報道稱心電圖檢查提示 T 波 Wellens』 綜合征樣改變的患者冠脈造影檢查未見明顯冠脈病變。另外，繼發(fā)于可卡因和嗎啡濫用的冠脈痙攣也可導(dǎo)致 Wellens『樣 T 波倒置。 表：引起 該病例中的心電圖主要在于提醒臨床醫(yī)生 T 波深倒置往往可能并非心肌缺血所致，解讀 T 波深倒置必須根據(jù)臨床背景，并識別其它可能并不明顯的心電圖異常表現(xiàn)。若將該心電圖誤判為 Wellens』 綜合征，患者將進行包括侵入性冠脈造影等在內(nèi)的不必要的心肌缺血性評估。 總結(jié)： 1. 心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) T 波倒置為非特異性改變，可由大量非心肌缺血病因所致； 2. 出現(xiàn)右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) T 波深倒置應(yīng)考慮右心室負荷和右心室肥厚； 3. 對于成年患者，在出現(xiàn)右心前區(qū) R 波高大，電軸右偏以及右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) T 波倒置的情況下應(yīng)考慮右心室肥厚； 4. 認識心電圖偽梗死表現(xiàn)避免冠脈造影等不必要的侵入性檢查非常重要。 |
|
|
