31歲男性，因'間斷性、勞力性胸痛4天'來急診科就診。既往患有糖尿病史，有吸煙史。急診入院時(shí)肌鈣蛋白I濃度為0.07 ng/ml，6小時(shí)后濃度上升到0.58 ng/ml（正常值：0～0.03 ng/ml），在干預(yù)治療前肌鈣蛋白I高達(dá)0.79 ng/ml。心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，胸外側(cè)導(dǎo)聯(lián)呈雙向T波（上圖）。

心電圖提示W(wǎng)ellens綜合征的可能性，該綜合征與冠狀動(dòng)脈左前降支嚴(yán)重狹窄相關(guān)。入院后12小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影示左前降支中段重度狹窄95%，置入藥物洗脫支架。術(shù)后患者癥狀明顯改善，左室射血分?jǐn)?shù)未發(fā)生明顯改變。

Wellens綜合征是一種與冠狀動(dòng)脈前降支近段嚴(yán)重狹窄有關(guān)的心電圖T波改變，是不穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)亞型，也是一種嚴(yán)重的急性冠脈綜合征。診斷要點(diǎn)：①對(duì)稱性的心前區(qū)深T波倒置或雙向，通常為V2、V3導(dǎo)聯(lián)，也常擴(kuò)展至V1、V4、V5或V6，T波改變出現(xiàn)在無胸痛癥狀時(shí)，心絞痛發(fā)作時(shí)可呈現(xiàn)假性正?；?，患者可有室性心律失常發(fā)生，甚至出現(xiàn)室速或心室顫動(dòng)；②癥狀發(fā)作時(shí)ST可假正常化或ST段抬高；③無心前區(qū)相應(yīng)R波降低及病理性Q波；④無或僅有輕度的ST段抬高（＜1mm)；⑤無或僅有輕度心肌酶升高；⑥LAD近段或近中段高度狹窄。

識(shí)別心電圖特征性T波改變是診斷前降支T波綜合征的重要線索，能有效地避免漏診。應(yīng)對(duì)懷疑Wellens綜合征的患者反復(fù)檢查心電圖，尋找T波的特征性改變及演變，此外還需結(jié)合其他臨床特點(diǎn)。如果不及時(shí)處理，從發(fā)病到大面積前壁心梗出現(xiàn)的平均時(shí)間為8.5天。盡管藥物保守治療控制這類患者的癥狀發(fā)作效果比較好，但最終結(jié)局很差，是盡早行PCI的指征。

73歲女性，因不穩(wěn)定性心絞痛入院，有高血壓病史?？紤]對(duì)角支嚴(yán)重狹

45歲女性，因'車禍后胸痛'于我院急診就診。TNI：入院第4天：0.015 ng/ml，第6天：0.05 ng/ml（參考值0～0.04 ng/ml）。心電圖：第2天：I、II、III、AVF、AVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置（上圖）。第4天：I、II、III、AVF、AVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置部分恢復(fù)。入院第5天進(jìn)一步行冠脈造影示冠狀動(dòng)脈未見明顯異常。入院第10天進(jìn)一步行心臟磁共振提示左室心尖部運(yùn)動(dòng)消失，收縮期左室心尖'氣球樣變'，未見心肌壞死纖維化。最終診斷：應(yīng)激性心肌病。

應(yīng)激性心肌病心電圖改變具有特異性，表現(xiàn)為：急性期V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)有明顯的J波；隨后出現(xiàn)廣泛的T波倒置，QTc間期延長；7～10天后T波恢復(fù)正常；數(shù)周后，心電圖恢復(fù)正常。主要和前壁心尖心肌梗死相鑒別：應(yīng)激性心肌病ST段抬高一般＜2 mm、ST段改變更為廣泛、PR壓低、J波均為鑒別點(diǎn)。

52歲男性，因'心電圖異常4年，間斷后背疼痛5個(gè)月'就診于我院。5個(gè)月前患者感后背痛，位于肩胛下角，面積約手掌大小，向左肩放射，無胸痛、胸悶，休息5分鐘后可自行緩解，后時(shí)有發(fā)作，多于爬樓時(shí)出現(xiàn)，每次爬2層樓即可發(fā)作，約每日發(fā)作1次，性質(zhì)同前。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示：Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波深倒，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.3mv，RV5+SV1=3.6mv，V3～V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良（上圖）。既往體健，否認(rèn)有高血壓、結(jié)核、肝炎等病史，無手術(shù)及輸血史，無藥食過敏史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)家族遺傳病史，家族中未見青年猝死病史。出生于北京，無疫區(qū)居住史，無吸煙、酗酒史。超聲心動(dòng)圖提示左房增大，各室壁運(yùn)動(dòng)正常，心功能正常。異常表現(xiàn)主要在心尖部左室短軸切面，提示：心尖肥厚型心肌病。

患者為30歲男性，因'進(jìn)行性勞力性呼吸困難3月'入院。既往患有遠(yuǎn)端肺栓塞（PE）和抗磷脂抗體綜合征。入院查體：體溫 36.4℃，心率60次/分，呼吸18次/分，血壓117/82 mmHg，靜息狀態(tài)下血氧飽和度98%（無額外吸氧），運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下氧飽和度82%，S2心音分裂。心肌酶檢查未見異常。

入院心電圖示：竇性心律，心率55次/分，V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱深倒置（上圖）。初步分析考慮為1型Wellens綜合征，進(jìn)一步分析心電圖發(fā)現(xiàn)：① 右胸導(dǎo)聯(lián)高 R 波與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)深 S 波相對(duì)應(yīng)；② V1導(dǎo)聯(lián)R波與S波振幅比值大于I導(dǎo)聯(lián)；③ II/III/aVF導(dǎo)聯(lián)P 波振幅明顯增高> 2.5 mm（提示右房擴(kuò)大）；④ 電軸右偏約120o。另外，缺乏前壁或下壁心梗的證據(jù)（心肌酶在正常范圍），存在左后分支阻滯以及右束支阻滯，上述條件符合右心室負(fù)荷和右心室肥厚的心電圖特點(diǎn)。患者并無先天性心臟病病史，出現(xiàn)T波倒置的最可能原因?yàn)槔^發(fā)于慢性血栓栓塞型疾病和肺動(dòng)脈高壓的右心室功能不全。

行胸部CT檢查未見大面積肺栓塞征象，可見雙側(cè)節(jié)段和亞段肺動(dòng)脈多處彌漫性慢性肺栓塞征象。CT檢查還發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈干輕度擴(kuò)張，雙肺實(shí)質(zhì)呈馬賽克樣改變，提示慢性肺栓塞繼發(fā)的肺部血流灌注增強(qiáng)和減弱區(qū)域?？紤]到患者血栓栓塞部位位于肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，未再行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)，而是采用肝素并過渡到長期華法林抗凝治療的策略。

當(dāng)患者出現(xiàn)右胸心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波深倒置應(yīng)考慮到右心室負(fù)荷增加或右心室肥厚的可能性。對(duì)于成年患者，在出現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，電軸右偏以及右胸心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置的情況下應(yīng)考慮右心室肥厚。

70歲女性，因'突發(fā)眩暈、惡心'就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；颊咭庾R(shí)不清，無法自主呼吸，予氣管插管。當(dāng)時(shí)頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)任何顱內(nèi)病變征象。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院。既往有房顫和心源性腦卒中病史，長期服用華法林抗凝治療（INR 2.3）。肌鈣蛋白峰值為0.13 ng/ml。入院心電圖提示：房顫心律，未提示心肌缺血改變。6小時(shí)后心電圖提示：房顫心律，心室率為86次/分，電軸不偏，QRS波群時(shí)限正常，QTc延長至 632 ms，所有肢導(dǎo)聯(lián)和心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)均顯示T波深倒置（上圖）。復(fù)查頭部CT：未提示顱內(nèi)出血、水腫或其他急性病變征象。

鑒于患者病情惡化以及新出現(xiàn)的心電圖改變，進(jìn)一步行頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)小腦半球大面積梗死伴中等程度點(diǎn)狀出血，隨后分別用魚精蛋白和維生素K拮抗肝素與華法林。頭部CT復(fù)查結(jié)果顯示小腦下、后動(dòng)脈支配區(qū)域大面積梗死，輕度出血以及第四腦室早期受累征象。為明確腦梗塞原因，進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心耳處附有沉淀物，提示左心耳血栓?；颊咦≡浩陂g病情穩(wěn)定后重新啟動(dòng)華法林治療。

本例為心電圖表現(xiàn)為全部導(dǎo)聯(lián)T波深倒置且肌鈣蛋白水平升高的急性腦梗塞合并腦實(shí)質(zhì)出血的病例。非對(duì)稱性T波倒置往往提示傳導(dǎo)異常，而對(duì)稱性T波倒置提示原發(fā)性系統(tǒng)性病變的可能性大；對(duì)于存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀并伴隨心電圖提示為對(duì)稱性T波倒置的患者，應(yīng)考慮顱內(nèi)疾病的可能性。

76歲男性，高血壓病史10年，血壓最高200/120 mmHg，不規(guī)律服藥，血壓控制不詳。因'突發(fā)呼吸困難5小時(shí)'入我院急診。5小時(shí)前臥床休息時(shí)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，端坐呼吸，伴大汗淋漓，持續(xù)不緩解。

入院時(shí)查體：神清，血壓236/148 mmHg，頸靜脈怒張，心界輕度向左擴(kuò)大，心率110次/分，心律齊，未聞及雜音，雙肺可聞及干濕性啰音，雙下肢輕度浮腫。血?dú)夥治觯篜O2 61.6 mmHg，PCO2 mmHg，PH7.238；NT-proBNP＞3000 pg/ml；電解質(zhì)正常；肌鈣蛋白I 0.06 ng/ml，最高0.23 ng/ml。頭部、腹部CT正常；胸部CT提示雙側(cè)少量胸腔積液。急診超聲心動(dòng)圖：室間隔14㎜，左室舒張末內(nèi)徑59㎜，左室后壁11㎜，提示左心增大，室間隔增厚，左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，EF40%。

予以嗎啡、呋塞米、硝酸甘油注射液治療后呼吸困難逐漸緩解。轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療，予以雙抗、呋塞米、螺內(nèi)酯、培哚普利、單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀鈣治療。入院第7天行冠脈造影提示三支病變，前降支中段嚴(yán)重狹窄，血流良好；鈍緣支嚴(yán)重狹窄；后降支嚴(yán)重狹窄，血流明顯受限，于后降支置入支架。入院呼吸困難發(fā)作10分鐘后復(fù)查心電圖（上圖）。出院診斷：急性左心衰；冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛；高血壓病 高血壓性心臟病。

高血壓左室肥厚、心肌缺血、急性左心衰交感過度興奮共同導(dǎo)致本例'超級(jí)'巨大倒置T波。巨大倒置T波可發(fā)生于非缺血性急性肺水腫（絕大多數(shù)合并有高血壓左室肥厚），不負(fù)性影響住院期間的預(yù)后。巨大倒置T波發(fā)生于急性心肌缺血或心梗，是心肌可存活的標(biāo)志。